医疗保险经办机构财务统计工作中存在问题及对策

1、医疗保险经办机构财务统计工作中存在问题及对策摘 要：我市从2001年3月份正式启动城镇职工基本医 疗保险制度改革，十二年来，基金运行基本平稳，收支平衡, 略有结余。不过伴随不断扩大的覆盖面及深入实施的各项改 革措施，医疗保险经办机构财务统计工作中存在的问题逐渐 暴露出来，增加了潜在风险。分析我市医疗保险经办机构财 务统计工作中存在的问题，提出合理的针对性解决对策，为 医疗保险工作顺利开展提供保障。关键词：医疗保险；经办机构；财务统计；存在问题 我市于2001年启动城镇职工基本医疗保险制度改革,改革运行十二年已取得显著成效，从城镇职工基本医疗保险 到城镇居民医疗保险的推行，医保制度逐步实现了多层

2、次, 广覆盖的目标。目前基金的运行基本平稳，收支平衡, 结余。随着改革措施的深入实施，医保财务统计工作中暴露 出了一些存在的问题，就近几年医保经办机构财务统计工作 中出现的问题进行分析并提出建议，以促进我市医疗保险工 作的顺利实施。一、存在的问题1、多机构并存下财务、统计报表多头报送为实现五险种缴费基数的统一，我市2005年成立了社 会保险基金管理中心，专门负责基金征收及增减员登记等， 医疗保险经办机构负责基金的支付与定点机构的管理。同 时，两经办机构分别设置账套对基金收入和支出进行单独核 算，且由社保中心负责报送统计报表，医保经办机构负责报 送财务报表。经运行实践，分开编制财务统计报表存在以

3、下 弊病：(1) 两个经办机构的财务人员均无法全面掌握基金实 际运行情况，只能依据报表数字进行表面分析。(2) 财务报表和统计报表中均包括收入与支出相关信 息，两个机构的会计人员每月都需互相提供数据，然后合并报表。部门间需花费大量时间沟通，不但延误报送时间，还 降低了报表质量。(3) 编制基金年度预算报表时，一方编制收入数过于保守，另一方因担心基金支出增长过快而适当高估支出数。造成每年都出现基金预算“收不抵支”现象，无法准确进行 预算编制。2、财务报表内容实用性不强(1)医疗保险基金一般采用收付实现制核算的会计核算方式，因此当期的收入和一次性补缴收入全部列示在报表 收入项目中。(2)财务报表中

4、基金的累计结余数包含着历年来一次 性补缴收入数，掩盖了基金运行真实情况，易造成基金结余 率偏高的假象，从而影响管理者对基金使用效率的判断，使 调整政策的带有片面性，影响基金的平稳运行。3、财务软件版本、账套设置不一致影响大市统筹工作 的开展随着大市统筹工作的不断推进，对基层财务数据上传提 出了高要求。今年本市已经按大市统筹要求对财务数据进行 数据上传，由于基层财务软件及账套设置均与大市统筹要求 的账套设置不一致，给财务数据上传工作带来诸多不便，甚 至影响了数据的准确性。4、定点机构费用结算时存在盲点我市定点机构记账费用采用预拨与年终定额考核相结 合的结算方法。目前一直延用此结算方式，但依然存在

5、一些 盲点：(1) 经办机构拨付环节与监督环节信息传递存在时间 差。由于经办机构经费、人力物力、监控手段等不足，只能 采用事后监督方式，难以及时发现、查处违规现象，无法合 理、科学评判、监管医疗服务、管理、消费行为的规范、合 理、科学性。即便发现问题，处罚通知下达至拨付环节，费 用已经拨付出去了，无形中影响了基金的应用。(2) 经办机构衔接方式缺乏，难以有效控制医疗费用 无限膨胀势头。医保经办机构仅负责各险种基金的待遇支 付，基金中心负责各险种基金的收入，两个部门机构缺少衔 接，只有形成财务报表才能发现基金入不敷出情况。二、解决对策与措施1、充分利用信息管理系统，加强基金管理充分利用信息管理系

6、统，构建医疗保险基金预警体系和 医疗费用监测体系，提高基金利用率，对医疗费用的支出进 行严格控制，以确保基金的平衡，详细说明每项基金基础， 方便财务处核算。设置中间环节管理部门，两个机构将财务 报表、统计报表梳理后的信息汇集到中间管理部门进行统 计，减轻每月相互传送数据信息时间；或进行区域划分，将 工作任务量先分区进行，然后在汇集到一起，这样各区域工 作量不大，分开编制财务统计报表时信息数据传输量也不会 太多。编制基金年度预算表时需统筹分析信息数据，实事求 是，两个机构应综合实际情况进行编制，不能仅单独依据一 方情况。2、统一财务软件版本和帐套设置基层尽可能采用大市（地级市）相同的财务软件及帐

7、套 设置，并逐步过渡省级统一软件，以便进行财务数据传输， 确保数据准确性。各经办机构之间加强沟通联系，探讨更快 捷、实用的信息管理系统，有效提升工作效率。3、完善内部控制制度，加强财务预警分析为预防基金运行的潜在风险，应重视监测体系的建设， 重点监测费用变化情况，加强参保人群结构、基金动态、异 常数据、特殊人群的检测分析，发现问题及时解决。网上公 布市内大小医疗机构、医药价格等，实现宣传、监督作用。 完善内部控制制度，加强财务预警分析，让财务统计工作控 制贯穿于基金运行的全过程之中。4、强化基金内审部门职能，对业务流程进一步规范依据社会保险基金财务制度等完善财务流程，合理 设置岗位，明确工作职

8、责，构建相互监督、制约机制；严格 监控基金的拨付、支出、存入各环节；依照会计制度编制报 表，实施核算，杜绝弄虚作假现象；建立财务监督小组，审 查财务收支情况，及时纠察问题。5、完善报表结构，增强报表的实用性。目前的基金财务报表只是粗线条地反应了一个地区医 保基金的大致情况，只有细化报表项目，适当增加报表披露 内容，完善现有报表的结构，才能更科学的揭示表中数据关 系，让报表真正成为管理者的参谋，增强报表的实用性。三、总结医保经办机构的财务统计工作在医疗保险基金运行中 担任着举足轻重的作用，只有科学、高效的发挥其职能，完 善监测预警体系等措滋，才能提高基金的使用效率，切实提 高参保人员的待遇，确保医疗保险工作的顺利开展。（作者 单位：江苏省如皋