帕金森氏病定向毁损治疗--李瑞惠(1)

1、 李瑞惠李瑞惠 主治医师主治医师帕金森氏病定向毁损治疗帕金森氏病定向毁损治疗 一、概述一、概述二、临床表现二、临床表现三、治疗机制三、治疗机制四、手术适应症四、手术适应症五、手术禁忌症五、手术禁忌症六、疗效及风险情况六、疗效及风险情况l 帕金森病是中老年人常见的中枢神经系统变性疾病，是黑质-纹状体通路多巴胺能神经元变性坏死、乙酰胆碱能神经元相对兴奋所致的疾病，俗称“震颤麻痹”l 帕金森病病因不明，与老龄化、遗传易感性和环境毒素接触等因素有关l 发病率为老年人口的1%左右，预计每年新增加病患10万人一、概述 1. 震颤2. 肌强直3.运动减少4.姿势障碍5.自主神经功能障碍6.脑皮质高级功能障碍

2、 二、临床表现 表现为手部拇指和其它手指之间的节律性搓丸样动作，或点钞样动作。情绪激动和紧张时加重，睡眠时消失 （一） 震颤1、表现为肌肉僵硬，关节被动运动时感觉有阻力2、感到均匀一致的阻力，称为铅管样强直3、在均匀一致阻力中出现间歇性松动现象，称为齿轮状强直 （二）肌强直 运动减少且随意运动困难：表现为起步、转身和卧床时翻身困难（三）运动减少 为了维持机体的平衡。病人表现为头、躯体前倾、前臂内收、下肢髋、膝关节轻度屈曲的特殊姿势 （四）姿势障碍 病人常常出现大量出汗、皮脂溢出增多、唾液增多、体温增高、下肢水肿和纳差等 （五）自主神经功能障碍 1、认知损害： 学习、记忆力下降等 2、精神症状方

3、面： （1）情绪不稳定 （2）性格改变 （六）脑皮质高级功能障碍 诊断 1、中老年人发病 2、进行性加重的震颤、肌僵直、运动徐 缓三大主征，具有其中两项即可 鉴别诊断 需要与多种疾病相鉴别 三、诊断和鉴别诊断 四、射频毁损治疗机制l 帕金森病患者脑内黑质多巴胺能神经元变性，导致多巴胺产生减少或缺失，引起丘脑底核和苍白球内侧胆碱能神经元相对呈过度兴奋是出现帕金森病症状的重要病理学特征l 手术阻断上述核团的胆碱能过度兴奋就可以治疗帕金森病乙酰胆碱分泌相对增多乙酰胆碱分泌相对增多多巴胺分泌减少多巴胺分泌减少l丘脑腹中间核（vim）： 射频毁损丘脑腹中间核阻断小脑-丘脑腹外侧核径路，解除该径路胆碱能神

4、经元过度兴奋，消除震颤症状 五、毁损靶点选择的理论基础 l苍白球内侧部（GPi）： 射频毁损苍白球内侧部降低苍白球运动区胆碱能神经元活性，解除苍白球对运动丘脑的抑制作用，恢复丘脑皮层正常功能，从而改善帕金森运动障碍症状。对肌张力增高、运动迟缓效果好苍白球内侧部 l丘脑底核（STN）： 丘脑底核投射到苍白球的纤维具有兴奋作用。射频毁损丘脑底核可取得类似于苍白球毁损术的效果 六、手术适应症 1. 帕金森氏病的诊断明确2. 药物治疗效果差、副作用明显3. 头颅CT、MRI排除严重脑萎缩或其它脑器质病变4. 患者本人及家属接受该手术1. 身体差、严重心、肺、肾功能损害或糖尿病2. 顽固性高血压3. 严

5、重的脑萎缩或其他脑内器质性病变者4. 有明显智能障碍或精神症状不能配合接受手术者 七、手术禁忌症 第五代脑立体定向技术：采用CT、MRI、DTI图像融合定位技术，可实现对脑部各种核团的精准定位，并且在手术操作中可以避开重要神经纤维，确保了手术安全性 八、技术特色-第五代立体定向技术DTI脑部扫描显示传导束走向术前CT检查 术前核磁检查 （第五代脑立体定向技术手术导航计划系统）（第五代脑立体定向技术手术导航计划系统）（第五代脑立体定向技术手术计划系统）靶点 01：VIM框架坐标解剖坐标温度时间次数X= 112.6 mmX= -13.0 mm7070s3（每次退3mm）Y= 95.8 mmY= -

6、5.5 mmZ= 111.3 mmZ= 0 mm靶点 02：PVP框架坐标解剖坐标温度时间次数X= 117.6 mmX= -18.0 mm7070s2(每次退3mm)Y= 104.1 mmY= +3.2 mmZ= 115.4 mmZ= -3.0 mm靶点 01：VIM框架坐标解剖坐标温度时间次数X= 112.6 mmX= -13.0 mm7070s3（每次退3mm）Y= 95.8 mmY= -5.5 mmZ= 111.3 mmZ= 0 mm靶点 02：PVP框架坐标解剖坐标温度时间次数X= 117.6 mmX= -18.0 mm7070s2(每次退3mm)Y= 104.1 mmY= +3.2

7、mmZ= 115.4 mmZ= -3.0 mm 射频治疗仪电生理刺激系统医科达立体定向仪第五代脑立体定向技术操作规程第五代脑立体定向技术操作规程患者在术前行患者在术前行MRI、DTI扫描，获取相关影像数据扫描，获取相关影像数据帕金森病患帕金森病患者者手手术当天，在局麻下戴脑立体定向头架进行脑术当天，在局麻下戴脑立体定向头架进行脑CT扫描扫描 CT、MRI和和DTI数据输入、多图像融合，手术计划系数据输入、多图像融合，手术计划系统自动计算毁损靶点坐标和模拟手术入口、手术路径统自动计算毁损靶点坐标和模拟手术入口、手术路径 在手术室，患者在局麻状态下接受手术，手术为微创在手术室，患者在局麻状态下接受手术，手术为微创方式，头皮切口长方式，头皮切口长3cm，颅骨孔，颅骨孔1cm，术中以微电极进行，术中以微电极进行细胞功能定位，按设定靶点验证定位后，以射频仪进行细胞功能定位，按设定靶点验证定位后，以射频仪进行靶点射频毁损治疗靶点射频毁损治疗 1、2012.92014.10，行脑立体定向术治疗帕金森病356例 2、术后随访时间为12个月-36个月，进行帕金森病UPDRS运动评分九、疗效评估（本组内评估） 显效285 例 80.1% 改善 64 例 18.0% 无效 7 例 1.9