浅析2013版ADA糖尿病防治指南更新

1、浅析2013版ADA糖尿病防治指南更新摘要：ADA是全球权威的糖尿病学术团体之一，其每年都会根据最新的糖尿病临床研究制定糖尿病医学诊疗指南。其严格的指南制定过程，使2013标准反应了大部分糖尿病诊治方面新的证据。本文仅摘取本标准与2012版标准的部分不同和更新进行探讨。关键词：2013年糖尿病防治指南；2012年糖尿病防治指南；更新1. 前言糖尿病（Diabetes）是一组以高血糖为特征的代谢性疾病，主要是由胰岛素分泌缺陷或其生物作用受损，或两者兼有所引起。其逐年攀升的发病率和日趋严重的社会危害已引起了全世界各个国家的高度重视。由于糖尿病是一种慢性病，所以患者需要长期正规治疗和患者自我管理和教

2、育。美国糖尿病协会（American Diabetes Association,ADA）成立于1940年，是美国世界一流的支持糖尿病研究、从事糖尿病信息服务的一个自发性保健组织。它以预防和护理糖尿病并改善所有被糖尿病困扰的病人生活为宗旨，并在美国跨地区的社区中提供各种服务。60余年来该协会已为广大糖尿病患者及护理糖尿病的专业保健人员提供了大量有关糖尿病方面的综合信息，出版了既有权威性又有实践意义的一套庞大的丛书，内容广泛覆盖了糖尿病的医疗指导、保健指导、生活与饮食指导、药物、食谱、烹调与营养、自我护理、糖尿病并发症、妇女与糖尿病等各个方面问题。从1998年起，ADA开始发布糖尿病医学诊疗指南（

3、以下简称标准），并从每年初依据最新证据进行更新，最新的2013版标准已全文发表于2013年1月的糖尿病护理（Diabetes Care;January 2013）杂志增刊。图（1）2. 2013版标准较2012版的更新要点及理论依据2013年标准与2012版相同，共分为10部分：1）糖尿病的诊断标准；2）无症状患者糖尿病的筛查；3）妊娠糖尿病的筛查和诊断；4）型糖尿病的预防和延缓；5）糖尿病的诊治；6）糖尿病并发症的预防和管理；7）糖尿病常见合并症的评估；8）特殊人群的糖尿病诊治；9）特殊情况下的糖尿病处理；10）改善糖尿病诊疗水平的策略。因为采集了最新的临床证据和数据，所以2013版标准较2

4、012版有部分的修改，本文摘取重要的增减要点予以说明：对型糖尿病的筛查被修改在2013版标准章节.c.修改了型糖尿病的筛查，包括了更具体的建议,即“考虑将型糖尿病的相关亲属转诊到临床研究机构检测抗体进行风险评估(E)”。图（2）强调在儿童中筛查型糖尿病2013版特别强调了符合超重等2项及以上危险因素的儿童需要进行型糖尿病的筛查。依据：尽管在儿童中，型糖尿病仍少见，但在过去十年中，青少年型糖尿病发病率急剧升高。随着我国儿童和青少年肥胖发生率的逐渐升高，儿童和青少年型糖尿病需要我们更多关注。修改了“预防延缓型糖尿病”，以反映筛查及治疗其他心血管危险因素的重要性 ： 筛查并治疗可改变的心血管疾病(C

5、VD)危险因素。(B) 依据：新增该建议反映了筛查和治疗心血管其它心血管危险因素的重要性。糖尿病前期的患者常合并其他的心血管危险因素，比如肥胖、高血压或高脂血症。评估和治疗这些危险因素是减少心血管事件风险的重要方面。糖尿病预防项目（DPP）和糖尿病预防项目十年转归研究（DPPOS）发现，通过药物或严格生活方式干预，糖尿病前期患者中CVD危险因素明显降低，研究对象的心血管事件发生率非常低。图（3）修改了血糖监测，以强调接受胰岛素强化方案的患者需要经常自我监测血糖： 接受每日多次胰岛素注射(MDI)或胰岛素泵治疗的患者，应行 SMBG，至少在每餐前均检测，偶尔在餐后、睡前、锻炼前、怀疑低血糖、低血

6、糖治疗后直到血糖正常、在执行关键任务前(如驾驶操作)检测。(B) 依据：2012标准建议对于严格胰岛素控制的患者推荐SMBG应每日3次及以上，可能会导致患者错误理解他们只需要每天3次监测血糖。血糖监测的次数需依据患者的生活行为方式和治疗的策略而定。新的标准建议更个体化决定1型糖尿病或胰岛素缺乏患者的血糖监测次数。图（4）比2012版标准更具体的T1DM胰岛素治疗策略1.大多数型糖尿病患者应使用 MDI(每天注 射 34次基础和餐时胰岛素)或连续皮下胰岛素 输注(CSII)方案治疗。(A) 2.应指导大多数型糖尿病患者如何根据碳水 化合物摄人量、餐前血糖和预期运动量，调整餐前胰岛素剂量。(E)

7、3.大多数型糖尿病患者应使用胰岛素类似物以减少低血糖风险。(A) 4.型糖尿病患者应考虑筛查其他自身免疫性疾病(甲状腺疾病、维生素B12缺乏症、乳糜泻)。(B) 图（5）强调低血糖和认知评估对于低血糖风险的患者，临床医师应在其每次就诊时询问觉察的和未觉察的低血糖事件的发生（C）。对于无症状低血糖或出现过一次或多次严重低血糖的糖尿病患者，应该重新评估其治疗方案。（E）依据：新的研究发现，发生严重低血糖事件的患者死亡率较未发生的患者升高。患者报告其是否有低血糖事件的发生，对于患者的危险度分层和血糖管理有积极的作用。图（6）新增自我管理支持治疗糖尿病诊断确定后应根据需要按国家糖尿病自我管理教育和支持

8、标准接受DSME和糖尿病自我管理支持（DSMS）。（B）糖尿病自我管理教育（DSME）及糖尿病自我管理支持（DSMS）计划可使糖尿病前期患者得到相应的教育及支持，有利养成并保持健康的行为，并预防或延缓糖尿病的发生（C）。依据：2013标准更新其DSME的内容以与新的DSME和DSMS国家标准一致。新的DSME和DSMS国家标准同样适用于糖尿病前期患者。提供给糖尿病患者的DSME和DSMS对糖尿病前期患者同样需要，并且二者在策略上大致相同。图（7）血脂管理更新，强调他汀类药物治疗的重要性 合并高血压的糖尿病患者收缩压的控制目标为140 mmHg（B）。依据：2013的标准较2012标准将糖尿病患

9、者的血压控制目标从130 mmHg提高至140 mm Hg。系统评价的证据显示更严格的血压控制目标（130 mmHg）下，患者卒中的风险虽有持续下降，但不能降低心肌梗死和死亡率，且不良事件的发生明显增加。在更严格控制血压所获得的收益有限时，放松血压控制目标，将使部分患者不需要服用降压药，许多患者减少降压药的服用，所需的医疗费用和药物之间的不良反应也将减少。图（8）血脂管理更新，强调他汀类药物治疗的重要性在他汀的基础上联合用药不能带来更多的心血管获益，所以不作常规推荐（A）。依据：2012标准推荐在单用他汀达到最大可耐受剂量时可考虑加用其它降脂药，为专家意见，新的建议更好反应了随机临床试验提供的证据。肾病筛查更新对于尿白蛋白轻度升高（30299 mg/d）（C）或更高水平的尿白蛋白排泄（300 mg/d）（A）的非妊娠患者，推荐使用ACEI或ARB。2013版标准未使用微量白蛋白尿和大量白蛋白尿这两个术语。视网膜病变筛查更新，纳入抗血管生长因子治疗抗血管内皮生长因子（VEGF）可用于治疗糖尿病黄斑水肿（A）。 依据：VEGF重组单克隆中性抗体已获美国食品和药物管理局（FDA）批准用于糖尿病黄斑水肿的治疗，可提高黄斑水肿患者的视力，较激光凝固术的效果明显提高。图（9）3. 结语2013标准反应了大部分糖尿病诊治方面新的证据，并且进一步倾向