子宫剖宫产瘢痕妊娠的治疗与病例分析

1、子宫剖宫产瘢痕妊娠的治疗与病例分析北京大学第一医院 于晓兰 一、治疗目标和治疗原则 子宫剖宫产瘢痕妊娠的治疗目标：终止妊娠、去除病灶、保障患者的安全。治疗原则：尽早发现，尽早治疗，减少并发症，避免期待治疗和盲目刮宫。 二、治疗方法 （一）止血 对于紧急出血的 CSP ，首先要止血，止血方法包括以下 4 种：局部压迫止血、子宫动脉栓塞、子宫动脉结扎术、全子宫切除术。要根据具体情况进行选择，如果病人出现出血性休克，来不及进行局部压迫止血和子宫动脉栓塞，须行子宫动脉结扎或者全子宫切除术。 1 局部压迫止血 对于出血较轻的患者，或者做人工流产手术中发生急性出血，在采取进一步治疗的同时，可以首

2、先采取局部压迫的止血方法。可以选择宫腔纱布填塞，或采用宫颈钳钳夹宫颈 9 点以及 3 点两处，然后旋转宫颈钳，达到止血目的。但 Foley 氏尿管 ( 18F ) 水囊压迫法更值得推荐。 PPT4 右下侧图显示的是 Foley 氏尿管在水囊撑大后注射生理盐水的表现，水囊内可以最多可以注射 90ml 生理盐水。在 B 超监视下将尿管插入宫腔，水囊放置在宫腔下段，向水囊内注入 30-90 ml 生理盐水，注射到阴道出血停止为止，水囊可以在宫腔内保留 1224 h 。这种局部压迫的方法的优点是止血迅速，引流宫腔内积血，利于观察止血效果，减少感染。 2 子宫动脉栓塞术（ UAE ） 1970 年开始采

3、用 Seldinger 法进行经皮股动脉插管，选择性盆腔动脉造影，经导管向子宫动脉内注入栓塞剂控制出血。子宫动脉栓塞术是一种安全、有效、微创的辅助治疗方法。栓塞剂一般采用中效可吸收的新鲜明胶海绵颗粒。 中效可吸收的新鲜明胶海绵颗粒 ( 直径 1-3mm) 的优点：将出血动脉从末梢处开始栓塞至主干，闭锁整个动脉管腔；仅能栓塞末梢动脉以上的动脉管腔，不破坏毛细血管网，使子宫可以通过其他交通支获得少量的血供来维持需要而不致坏死；明胶海棉通常在 7-21 天后被吸收，被阻塞的子宫动脉可以再通，使子宫功能不受影响。 在进行子宫动脉栓塞处理后应该尽早清除病灶，一旦超过 7 周，第一是侧肢循环形成，其次是容

4、易发生复通，子宫动脉栓塞会失去效果。 子宫动脉栓塞术的优点有起效迅速，避免功能丧失 ，降低住院时间， 降低医疗费用，可以迅速的止血；缺点是技术复杂，需要相关科室密切配合；副反应有轻中度腹痛 , 发生率 26.3% ，发热发生率 13.2% ，泌尿系感染发生率 2.6% 。 随访：我院随访的 43 例 UAE 术后患者，月经复潮时间为 36 ± 12 天 (2490 天 ) ， 38 例月经规律， 5 例月经不调（ 1 例患者放置曼月乐后闭经， 1 例放置曼月乐月经不规律， 2 例月经周期缩短， 1 例月经周期延长）， 4 例再次妊娠（ 2 例早孕人工流产， 2 例足月妊娠剖宫产）。可

5、见子宫动脉栓塞术对子宫及卵巢的影响甚小，大部分子宫卵巢功能得到迅速恢复。 （二）择期手术 择期手术的治疗对象是在术前已经确诊为 CSP 但没有发生急性大出血的情况，主要有： 1 、清宫术 :B 超监视下、药物治疗 +B 超监视下； 2 、子宫动脉栓塞术：宫腔镜检查 + 清宫术、腹腔镜下病灶切除 + 修补术； 3 、子宫次全切除或全子宫切除术。 选择治疗方法的原则是采取个体化治疗方案，应针对孕囊侵入肌壁的深浅、病灶的大小、生育要求及经济状况多因素考虑；如孕囊侵入表浅，仅部分黏附于瘢痕处，大部分突向宫腔，可选择清宫术；若超声提示病灶周围血流丰富，可选择子宫动脉栓塞术后 24 小时行清宫术；孕囊侵入

6、较深或几乎穿透瘢痕全层，可在腹腔镜下或开腹行病灶切除术 + 子宫修补术。 1 清宫术 清宫术的优点：迅速去除病灶，缩短病程，减少住院时间及治疗费用；缺点是不能直视，有无法触及胎囊的可能，因此可能出现局部血肿、术中大出血的可能和子宫穿孔。所以选择单纯清宫术最重要的在于病例的选择。 任彤等 2007 年发表于现代妇产科进展杂志上的一篇文章提出，孕囊侵入表浅，或仅部分黏附于剖宫产瘢痕处，而大部分均凸向宫腔内的 CSP 也就是内生型，可在 B 超或腹腔镜监视下行清宫术，多数可直接吸出孕囊而治愈。 Arslan,M 等在 2005 年发表的一篇关于 CPS 治疗的文章中也指出，对于孕龄 7 周 , 且着

7、床部位的子宫肌层厚度 > 3.5 mm 者可以在超声引导下谨慎刮宫。 于晓兰等剖宫产瘢痕妊娠的 100 例分析（发表在于中华医学杂志）的文章指出：对于病情稳定的 CSP 患者，若 B 超提示 CSP 为内生型，孕囊直径 20mm 、孕囊与膀胱壁间的子宫肌层厚度 5 mm 、孕囊种植部位无或仅见少量血流信号、血清 -HCG < 20000 IU /L ，在征得患者同意情况下，做好输血和 UAE 等准备后，在超声监视下行清宫术是安全的。 2 药物治疗 认识 CSP 初期首选药物治疗，但是药物治疗有副作用，而且住院时间长，一般需要住院 1-2 个月，而且住院观察期间也有可能发生阴道大出血

8、。因此现在药物治疗只是一种辅助治疗，目的是抑制滋养细胞增生，促进侵入肌层的绒毛坏死，减少持续性 CSP 发生；使用的药物有： MTX 、米非司酮等；用法为： MTX ：全身给药，剂量是 50mg/m 2 体表面积，肌肉注射；也有局部给药，但有文献显示局部给药有可能会引起孕囊的破裂而导致出血，而且局部给药与全身给药效果基本相同。米非司酮： 25mg/ 次， bid ，口服三天。 3 病灶切除 + 修补术 此种治疗方法适用于外生型 CSP ，多在子宫动脉栓塞术后进行，方式有经腹腔镜、经阴道、经腹；优点有切除病灶，去除瘢痕，重新缝合子宫壁减少复发的危险；风险有再次妊娠，发生中央性前置胎盘可能性增加，

9、经腹手术还有可能发生手术合并症。 病例 1 ：李× ×， 33 岁，孕 6+4 周，月经规律， G2P1 ， 9 年前剖宫产，发现怀孕要求终止妊娠，就诊时有轻微腹痛，无阴道出血。超声提示：孕囊 15×14×7mm ，距离浆膜层 2mm 。 PPT17 的图片显示子宫内膜清晰可见，剖宫产妊娠囊植入剖宫产的瘢痕处。 由于 B 超显示孕囊很小，而且局部血流不丰富，所以选择的是药物 + 超声监视下的清宫术， 24 小时前 MTX 肌肉注射， 24 小时后在超声监视下行清宫术，手术中发现孕囊下缘距离宫颈外口 4.5mm ，完整吸出胎囊，胎囊直径 1cm ，术中出血

10、 10ml 。 PPT19 所示是手术中的录像，行消毒宫颈，超声下可以看到膀胱，孕囊位于瘢痕处，是剖后产瘢痕妊娠，子宫内膜线和孕囊有一定的连续性，胎囊被吸出后，可以看到前壁瘢痕处非常菲薄，并且有无归生的缺损，吸引宫腔内的脱模组织，用刮匙搜刮瘢痕处的前壁瘢痕缺损处，可以看到瘢痕处的基层很薄，内膜线清晰，再次吸引宫腔，将残留的脱模组织吸出。 病例 2 ，毛× ×， 32 岁，孕 6 周，月经规律， G6P1 ， 7 年前剖宫产，入院前阴道出血伴下腹痛 5 天。超声：孕囊 20×11×8mm ，距离浆膜层 2.4-3.6mm 。治疗： 1 、 MTX 肌肉注射

11、 2 、 24 小时后在超声监视下清宫术 3 、孕囊下缘距离宫颈外口 4mm ，完整吸出孕囊，直径 1.5cm ，出血 5ml 。可见，妊娠早期 6-7 周左右，妊娠囊很小，做单纯的清宫术是安全的。 PPT21 、 22 是毛× ×的超声图像，可以看到孕囊是内生型的 CSP ，仅有部分嵌入子宫肌壁，大部分在宫腔与子宫内膜连续处。 病例 3 ， 王×， 31 岁，孕 8+6 周， B 超提示瘢痕妊娠，患者平时月经规则，停经后有轻度早孕反应，近一个月有间断少许阴道流血，无腹痛等不适。 7 年前剖宫产， P3G1 。 超声报告： 2013-1-11 ：子宫后位，增大，形

12、态规则，均匀，内膜厚 18mm 。宫腔内剖宫产切口处可探及胎囊样回声，大小 38 × 30 × 23mm ，囊内可探及胎芽，长 12mm ，可探及胎心搏动。可探及卵黄囊，直径 4mm 。距浆膜层 10mm ，血流信号较丰富。双附件区未探及异常回声。 2013-1-16 ：子宫前位，增大，宫腔上段内膜厚 16.8mm 。宫腔下段可探及孕囊样回声，大小 33.4 × 33.9 × 31.5mm ，囊内可探及胎芽，长 20.4mm ，可探及胎心搏动。可探及卵黄囊，直径 4.9mm 。孕囊明显突向前壁，局部前壁肌层消失，局部浆膜层回声欠完整，可见丰富血流信号达膀

13、胱壁， RI ： 0.43 。双附件区未探及异常回声。提示：瘢痕妊娠 局部侵及膀胱壁可能大。 PPT25 是最近的超声图像，可以看到妊娠囊局部，基本上看不到子宫前壁，孕囊与子宫内膜有一定的连续性，但大部分位于子宫肌壁。 PPT26 中的超声图像可见前壁和膀胱，二者基本无界线，可见胎儿。 PPT27 中的图是三维超声显像，妊娠囊周围血流非常丰富，妊娠囊与膀胱紧贴。 PPT28 、 29 中彩色超声显像可以看到子宫肌壁和膀胱壁间有血流非常丰富的信号。 对此病例，我们选择了 MTX+ 子宫动脉栓塞术 + 宫腔镜检查 + 超声监视下清宫术，手术效果很好；如果选择子宫动脉栓塞下超声引导直接的清宫术，有可

14、能发生不能完整的清除孕囊而导致有残留，甚至有发生持续性 CSP 的可能； B 超的检查提示已经有部分的妊娠组织穿透到了膀胱肌壁，如果做腹腔镜下的病灶切除，可能发生膀胱壁的损伤，造成大出血。 PPT31 中的图像是在宫腔镜下清宫后前壁缺损局部形成憩室，可见很多陈旧组织依然附着于子宫腔隙内。 术后第三天复查 B 超（ PPT32 ）：子宫后位，宫体大小约 62.5 × 34.8 × 54.2mm ，形态欠规则，前壁下段手术处局部肌壁回声不均匀，外突，范围约 39.2 × 36.1 × 21.6mm ，内膜厚 5.7mm ，宫腔中段内可见宽约 2.0mm ，未

15、见明显血流信号。膀胱后壁，与子宫下段关系密切位置固定，局部膀胱壁可探及血流信号， RI ： 0.59 。提示手术成功。术后对患者一个月的随访，包块有所缩小，血 IC 剂下降满意。 三、总结 综上所述，早期诊断是 CSP 治疗成功的关键；孕周、症状、超声特点是选择治疗方法的根据。  宫剖宫产瘢痕妊娠的诊断与鉴别诊断北京大学第一医院 于晓兰 一、概念 剖宫产瘢痕妊娠 (CSP) 是指孕卵种植于前次剖宫产瘢痕处的妊娠，它是异位妊娠的一种少见形式。 二、发病率 剖宫产瘢痕妊娠是极少见的异位妊娠，但是随着近年剖宫产率的急剧增加，剖宫产瘢痕妊娠有明显的上升趋势。台湾 2004 年统计早

16、孕门诊中 CSP 发病率为 0.038% （ 1/2656 ），占有剖宫产史的 0.13% （ 10/7980 ）。 Jurkovic 等 2003 年报告 CSP 发病率为 0.05% （ 1/1800 ），其中 72% 有两次以上剖宫产史；协和医院 2007 年报告 CSP 发病率为 0.07% （ 1/1368 ）。 三、分型 目前临床上常把 CSP 分为两种类型：一种是内生型：孕囊种植在前次剖宫产的瘢痕处，但整体朝向官腔生长，有继续妊娠的可能，但常至中、晚期发生胎盘植入及严重出血等并发症。另一种是外生型：孕囊完全种植在剖宫产瘢痕缺损处，并朝向膀胱及腹腔生长，孕早期即有发生出血甚至子宫破

17、裂的可能，危险性极大。 PPT5 所示是外生型 CSP 的超声显像，孕囊完全种植在剖宫产瘢痕内，朝向膀胱方向发展，而子宫内膜与子宫内膜没有连续性，宫颈内口是闭合的。 PPT6 所示是内生型的 CSP ，可以看到孕囊位于子宫下段，部分嵌入瘢痕内，大部分位于宫腔，和子宫内膜具有一定的连续性，宫颈内口闭合。 四、发病机理 （一）剖宫产后剖宫产瘢痕憩室形成 剖宫产后可能有剖宫产瘢痕憩室形成，形成病因有： 1 、宫颈和宫体肌肉组织的结构不同，切口上缘短且厚，下缘薄且长，容易出现切口对合不良，若同时有切口撕裂、缺血、出血，则易在切口处形成薄弱点，子宫内膜及肌层呈疝状逐渐向外突出。 2 、感染、子宫切口内膜

18、异位、宫腔内容物排除受阻、宫内压增加均增加憩室的发生。 剖宫产瘢痕憩室的临床表现有：经期明显延长，部分患者经期时间近 20 天。 （二）子宫剖宫产切口缺损学说 子宫下段剖宫产术后，子宫切口部位没有完全愈合，存在缺损，证据在于：剖宫产术后 3 个月经阴道超声检查发现有半数以上患者剖宫产瘢痕处肌层变薄且失去连续性，有微小裂隙存在。剖宫产术、刮宫术、子宫肌瘤剔除术、子宫成形术、宫腔镜手术、人工胎盘剥除术等均可导致此缺损的形成。 以上可以解释 CSP 发生的原因，妊娠时孕卵种植于存在内膜缺损的子宫切口瘢痕处或切口憩室内则形成瘢痕妊娠。由于种植部位内膜缺损，易发生底蜕膜缺失或蜕膜化不足，从而滋养细胞直接

19、侵入子宫肌层，甚至穿透子宫壁。 五、病理组织学改变 CSP 与正常妊娠一样，子宫会增大变软。有些晚期的 CSP 局部有可能会触及到前壁有凸起不平， 继续妊娠，胎囊可能向瘢痕内侵入则子宫下段可能隆起膨大，有时甚至突入膀胱。 腹腔镜下的表现：剖宫产瘢痕处浆膜层凸起，浆膜层表面光滑，如果伴有内出血，则颜色正常或呈紫蓝色。宫腔镜表现：可见子宫下段糟脆蜕膜组织及绒毛组织。刮出胎囊后，宫腔镜下见子宫前壁圆形缺损。 PPT12 所示图片是宫腔镜下 CSP 的临床表现，腹腔镜下可以看到膀胱下以及子宫前壁内有白色凸起，子宫前壁下段前次剖宫产瘢痕处有蓝色包块。 PPT13 所示是 CSP 清宫术后，宫腔镜下见子宫

20、前壁下段憩室，通向正常子宫腔，右侧的放大显影可以见到妊娠囊已经基本上清除，但还会陈旧零血块存在。 刮出的组织物病理检查可见滋养细胞 , 少数可见子宫平滑肌肌束，而大部分仅见胎囊。子宫切除标本病理：前次剖宫瘢痕处的纤维肌组织间可见滋养细胞，着床于瘢痕部位的胎盘组织周围没有底蜕膜及子宫肌肉组织，仅可见一些结缔组织；或者底蜕膜发育不良。 PPT15 中的病理切片见子宫肌束间见滋养细胞栓。 PPT16 所示是妊娠 7 周 CSP 全子宫切除的标本，从后壁将子宫揭开可见前壁下段子宫内膜隆起，将子宫内膜剥除以后，可以看到子宫囊位于子宫下段 CSP 处。子宫剥除的过程中发现，妊娠 7 周的胎囊相对较小，疏松

21、附着在局部蜕膜和子宫肌层上，易于剥离，瘢痕处可见前次剖宫产的缝线。 六、结局 （一） CSP 流产 如果不加干预， CSP 大部分会发生流产，一旦发生流产会有以下 4 种情况出现：（ 1 ）阴道出血：胎囊不易完整剥离，因此阴道出血淋漓或持续，时多时少，或突然大量出血，甚至迅猛如泉涌，导致血压下降、休克。（ 2 ）局部积血：出血淤滞在剖宫产切口处，与停止发育的胎囊混合形成包块，包块可随出血增加而增大，最终有可能导致子宫破裂及腹腔内出血。外生型 CSP 更易发生上述情况。（ 3 ）宫腔积血：出血流入宫腔可导致宫腔积血，容易误诊为胚胎停育、难免流产、不全流产及葡萄胎等异常。（ 4 ）出血淤积颈管：出

22、血未及时流出而淤积在宫颈管内，宫颈膨大，可误诊为宫颈妊娠、难免流产等。 （二）继续妊娠 如果 CSP 继续妊娠，会发生以下两种情况：（ 1 ）早期妊娠子宫破裂：外生型 CSP ，孕卵在瘢痕裂隙深处着床发育，胎盘绒毛向子宫肌壁内不断侵蚀生长，可能突破菲薄的肌层，导致子宫破裂及腹腔内出血。 Gerhard 认为，所有早期妊娠子宫破裂均是由于滋养细胞种植于子宫瘢痕处而引起。（ 2 ）中、晚期出血：内生型 CSP ，胎囊继续发育并向峡部及宫腔生长，妊娠可发展到中期妊娠，甚至足月妊娠。中晚期 CSP ，将会发生前置胎盘、胎盘植入等并发症。在中期妊娠引产和足月分娩中发生子宫破裂、分娩后胎盘不剥离或剥离面大

23、出血等并发症。 七、诊断要点 （一）临床表现 1 病史 所有患者一定有剖宫产史。 2 症状 (1) 早孕反应。 (2) 阴道出血。表现为停经后：阴道出血淋漓不断，出血量不多或似月经样，或突然增多，也可能一开始即为突然大量出血，伴大血块，血压下降，甚至休克。人工流产术中或术后：表现为手术中大量出血不止或术后出血持续不断或突然增加。药物流产后：发生阴道出血，有些尤其是内生型 CSP 在做药物流产时，胎囊可以排出，但由于局部肌壁减少，子宫收缩差，导致局部止血能力较差，容易发生大出血，又由于绒毛有可能向子宫肌壁内生长，因此常会发生药物流产不全，而导致在清宫时出现无法控制的出血。 (3) 伴随症状：大多

24、数患者无伴随症状，仅有少数患者有轻微腹痛。 （二）辅助检查 CSP 的临床表现无特异性，诊断主要依靠辅助检查， B 超检查是确诊 CSP 简便、可靠的手段，约 80% 以上患者通过超声检查可以明确诊断。三维超声、 MRI 与腹腔镜检查仅在特殊疑难病例，诊断困难时应用。 超声显像诊断要点有：子宫腔与颈管内均未见胚囊，可见清晰内膜线。子宫峡部前壁瘢痕处见胚囊附着或不均质团块。瘢痕处肌层连续性中断，肌层变薄，与膀胱间隔变窄。彩色多普勒血流显像 (CDFI) 显示胚囊或不均质团块周围可见高速低阻血流信号，阻力指数 (RI) 一般小于 0.4 或 0.5 。 PPT21 所示的超声图像是内生型的剖宫产妊

25、娠，既向剖宫产内倾入又向子宫腔内发展，局部基层连续性中断，基层厚度仅有 0.44 厘米。 PPT22 中的超声图像可以看到妊娠囊的大小，妊娠囊内可以看到小胎芽以及卵黄囊。 PPT23 所示图像可以清楚的看出其为外生型剖宫产瘢痕妊娠，妊娠囊完全嵌入子宫肌壁内，子宫下端前壁的基层中段厚度仅有 0.4 厘米。 PPT24 中图像可以看到孕囊侵入较深，而且孕囊很大，部分凸向宫腔内。 PPT25 中的图像可以看到孕囊侵入局部基层，厚度仅 0.25 厘米。 PPT26 的图像可以近距离观察子宫颈变化，可以看到宫颈形态基本正常，宫颈管的黏膜线非常清晰，宫颈内口闭合。 PPT27 是彩色超声的图像，可以看到孕囊的种植部位，可见丰富的血流信号。 PPT28 中图像所示是子宫前壁下段不均质的回声团，回声团较大，为 6 &#