高血压脑出血60例开颅手术治疗体会

1、高血压脑出血60例开颅手术治疗体会【摘要】目的：总结高血压脑出血的手术治疗经验，以期进一步提高疗效。手术在于清除血肿，解除脑受压，减轻脑 水肿，防止颅内高压造成的继发性脑损害。方法：该组60例 病人均采取开颅清除血肿法治疗。结果：恢复良好（生活能自 理）26例占43%;术后死亡10例，死亡率约17%o结论：开 颅手术治疗高血压脑出血是提高存活率及生活质量的有效 方法。【关键词】 高血压脑出血手术治疗高血压脑出血 （hypertensive intracerebal hemorrhage , hich）是中老年人的常见病、多发病之一，是脑 血管病中病死率和致残率都很高的一种疾患1o近年来的 外科

2、治疗明显降低了病死率和致残率，以致高血压脑出血的 外科治疗已得到公认，其效果明显优于内科治疗。目前手术 方法有直接开颅血肿清除术和脑室外引流血肿溶解术、血肿 穿刺抽（碎）吸引流术、立体定向血肿穿刺抽（碎）吸引流 术2。我院从2003年1月至2008年1月共收治高血压脑 出血60例，现将手术治疗体会介绍如下。1资料和方法1. 1 一般资料本组60例，男40例，女20例，平均年龄51岁（29 岁82岁）；发病至手术时间最短者1.5 h，最长者4 d ;大 脑半球出血55例，小脑出血5例，血肿破入脑室者10例。本 组所有病人均有神经定位症3,按意识状况分级法i级2例, ii级14例，iii级30例，

3、iv级10例，v级4例。除2例壳 核部出血量30 ml外，其余病人出血量均较大（半球脑内 出血在30 ml110 ml），小脑出血均在15 ml以上，其中1 例小脑出血约30 mlo1.2治疗方法本组60例病人均采用开颅手术清除血肿，对血肿位于 壳核或经壳核向苍白球及丘脑扩展的采用颛部骨瓣,经颍中 回入路清除血肿4,10例破入脑室者，脑室内均为液性血肿， 均采取置管冲洗、引流。小脑血肿行颅后窝开颅血肿清除术。 术中血肿完全清除，有2例发生严重大出血，使用耳脑胶才得 以止血,3例因颅压高，行去骨瓣减压。术后血肿腔均放置硅 胶管引流，破入脑室者同时行脑室置管引流。本组手术病例60例,术后并发消化道

4、出血28例，呼吸道、泌尿道感染者20例,行气管切开者19例,发生肾功能不 全者15例，出现“高血压脑病”者5例。术后随访恢复良好 （生活自理）26例,生活部分自理18例，卧床、生活完全不能 自理者6例。其中术中无1例死亡，术后死亡10例，死亡率 17%o3讨论3.1手术适应证有关高血压脑出血的手术指征,各家掌握差别比较大 作 者根据处理本组病例的体会总结如下:根据意识状况，i级患 者一般不需手术，但出血量大（半球出血量30 ml，小脑出 血10 ml）时可考虑清除血肿,以加速或有利于恢复，本组2 例i级患者血肿量均在30 ml以上;病情在1级 iii级者应 手术争取良好恢复；iv级患者笔者亦主

5、张手术，但少数患者疗效不佳，需跟患者家属交待清楚；v级患者手术效果差,但笔者认为除患者生命体征趋于衰包，血压、呼吸需药物或人工维持者不考虑手术外,其他尚有生存希望的，亦不应放弃 手术抢救的机会，还有无论部位如何，病情迅速恶化者（特别 是出现脑干受压体征）5,本组4例v级病人，术后存活2 例;根据ct表现，出血量较多，半球出血30 ml，小脑出血10 ml,宜手术治疗。少数患者虽血肿量小（半球出血30 ml），但压迫重要功能区，或意识障碍进行性加重，或脑室壁 附近血肿有破入脑室者亦应考虑手术清除血肿;血肿破入脑 室，过去被列为手术禁忌证，但近年来的实践证明，通过手术 尽可能将脑室内的血肿清除，约

6、有60%85%的患者可获得 生存机会，说明即使血肿穿破脑室，仍可考虑手术治疗。3.2手术时机的选择从病理生理变化看，脑出血后6 h7 h，血肿周围开始 出现脑水肿、脑组织坏死，而且随时间增长而加重口 o抓紧 手术时机,尽可能减轻脑组织的压迫是手术后功能恢复的关 键，故等待病情稳定是不可取的,作者认为根据上文所述一旦 决定手术治疗，即应及时进行，争取超早期或早期手术，但 发病时间长者亦不应放弃。本组26例恢复良好患者有23 例系早期或超早期手术例起病4d的iii级病人，术后恢 复不满意(生活不能自理)。3.3围手术期注意事项术前准备:除一般开颅术前准备外，血压过高者首先应 该降低颅内压，只有在降

7、低颅内压力后血压仍明显高于发病 前水平时，才可考虑使用降血压药物，使血压维持在略高于 发病前基础血压的水平，避免出现因脑灌注压不足而导致的 继发性脑缺氧缺血7。血压应降至(26.6/ 16 )kpa以下;手 术尽可能采取气管插管、全身麻醉，以利手术顺利进行。术 中应争取彻底清除血肿，以求最大限度解除对脑组织的压迫, 但对少数大血管附近与出血部位粘连紧密的凝血块应予保 留，以免造成大出血。对活动性出血以电凝烧灼或明胶海绵 压迫止血,上述办法不凑效的致命性大出血贝u使用耳脑胶，方 法是以明胶海绵浸以耳脑胶，吸引器持续吸引并显露出血部 位，将耳脑胶明胶海绵迅速填塞出血部位，移去吸引管，压迫 片刻即可

8、止血。术毕关颅前，如果脑组织水肿明显，病情重，需要去骨瓣减压时，骨窗要足够大，一般不小于7cmx8cm ,骨窗下缘应达颅底8。术后1 d2d，无新的出血后，拔除血肿腔引流管，脑室引流管可多留置数日，以便观察脑脊液性 状,了解颅内压力，并行控制性引流，以顺利度过术后急性水 肿高颅压期。3.4术后并发症的防治高血压脑出血手术后处理是挽救生命的重要一环，往往 比手术本身更复杂、更困难。顺利完成手术，尤其是骨瓣开颅 术，仅仅是治疗的一个关键步骤,病人是否成活，生存质量如何, 术后进一步治疗及护理至关重要。控制血压病人因高血压、 动脉硬化及个人血管发育异常等不良因素造成血管破裂出 血，术后血压应控制在（

9、140/100） mmhg左右，能有效地预 防再出血，血压也不能太低，太低会造成脑供血不足，出现 脑乏氧、脑梗死发生，影响预后。治疗中应减少血压波动的 因素，如尿潴留、大便干燥、情绪激动等。保持呼吸道通畅意 识障碍病人易出现呼吸道梗阻，加重脑乏氧及肺部感染，术 后应充足给氧，必要时气管切开，利于清除气道内分泌物，改善 脑供氧。降颅压、高血压术后均有不同程度的高颅压，静点 甘露醇时应避免长期大量使用，以免造成肾功能衰竭，同时 联合应用速尿及血浆、白蛋白等可增加脱水效果。预防上消 化道出血；术后病人易出现胃黏膜出血，重者休克死亡，应常 规使用制酸剂、质子泵抑制剂，减少激素使用量及时间，早期 鼻饲也

10、是预防应激性溃疡的有效办法。使用抗生素，预防感染 的发生，对开颅及气管切开的病人尤为重要,促醒、神经营养、 保持水电解质平衡，积极护理及加强营养，均可减少各种并 发症的发生，使病人早日康复。总之，对于高血压脑出血病人，只要掌握好手术适应证 及手术方法，配合完善术后治疗，其疗效还是比较满意的。【参考文献】1王忠诚.神经外科学m.武汉：湖北科学技术出 版社,2010 :864-870,2赵继宗.神经外科手术精要与并发症m.北京：北 京医学出版社，2012:205-209.3周良辅神经外科m.上海：上海医科大学出版社， 2011:256-260.4中华医学会临床技术操作规范m（神经外科分册）. 北京：人民军医出版社，2007 : 77-79.5中华医学会临床诊疗指南m