24小时内入出院记录书写要求与示例

1、24小时内入出院记录书写要求与示例一、书写要求住院不足24小时出院的患者，可以书写24小时内入出院记录。内容：姓名、性别、年龄、婚姻、出生地、民族、职业、工作单位、住址、供史 者（注明与患者关系）、入院时间、记录日期、主诉、入院情况（简要病史及体 检）、入院诊断、诊治经过、出院时间、出院情况、出院诊断、出院医嘱、医师 签全名等。如在病人出院之前已完成入院病史、入院记录、首次病程记录的书 写，则也可按照一般住院病人的病历书写格式记录。二、示例24小时内入出院记录姓名：XXX家庭地址：XXXXXX县XX乡性别：男职业：农民年龄：68岁病情XX：本人XX民族：藏可靠程度：可靠XXXXX入院日期:20

2、07年10月5日11： 30婚姻：已婚记录日期：2007年10月5日16： 00主诉：慢性咳嗽、咳痰16年，加重伴发热2天；反复心前区疼痛1年余。入院情况：体温38. 5°C,脉搏104次/分，呼吸22次/分，血压(140/60mmHg)。神志清楚，精神尚可，发育正常，营养中等，步入病房，急性病容，查体 合作，自动体位。全身皮肤、粘膜未见黄染及出血点、瘀斑，全身各浅表淋巴 结未扪及肿大。头颅对称无畸形，发稀疏，五官端正，巩膜未见黄染，双瞳孔 等大等圆，对光反射灵敏。耳廓无畸形，外耳道未见异常分泌物，鼻通气畅， 副鼻窦区无压痛耳廓无畸形，听力可，外耳道无脓性分泌物。口唇无发纟甘，牙 齿

3、排列整齐无舗齿，口腔黏膜未见出血点及瘀斑。咽部充血，双侧扁桃体不 大，无声嘶。颈软，活动灵活，颈静脉轻度怒张，肝颈静脉回流征阳性。气管 居中，甲状腺无肿大。胸廓呈桶状胸，两侧对称，呼吸运动尚可，双侧语颤音 一致，无胸膜摩擦感，两肺叩诊呈过清音，两肺呼吸音稍低，两侧肩胛下区可 闻及散在干鸣音和湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动点位于左锁骨中线第V肋 间，搏动无弥散，心前区未触及震颤，心脏浊音界无扩大，心率140次/分，节 律规整，P2< A2,心尖区及肺动脉瓣区闻及收缩中期吹风样杂音，杂音向腋下传导。腹部 平坦，未见腹壁静脉曲张，触之软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，未触 及包块。腹部叩之呈

4、鼓音，无移动性浊音，肝区无叩击痛，肝浊音界位于右锁 骨中线第V肋间，肠鸣音6次/分，未闻及腹部血管杂音。双肾区无叩击痛，肋 脊点及肋腰点无压痛。肛门及外生殖器未查。胸骨轻压痛，其他部位骨骼无压 痛。脊柱及四肢无畸形，活动自如，关节无红肿，双下肢无凹陷性水肿，足背 动脉搏动良好。挠动脉脉率104次/分，律齐，无奇脉或短细脉，无股动脉及肱 动脉枪击音，无毛细血管异常波动。生理反射存在，未引出病理反射。实验室检查：血常规：Hb 162g/L,WBC 12.4xlO9/L, N 0.89, LO.llo X 线胸透:两肺透亮度增加，纹理增加，主动脉弓突出，心影不大。心电图：XX心动过速。入院诊断：1慢

5、性支气管炎急性发作期，慢性阻塞性肺气肿2.冠状动脉粥样硬化性心脏病：劳累性心绞痛（稳定型），窦性心动过速，心脏不大，心功能II级诊疗经过：青霉素240万U,静脉滴注，每6小时静注1次；氧氟沙星200mg / 0 ； 急支糖浆、氨茶碱控释片、镇咳、祛痰、止喘，硝苯地平扩冠等综合处理。患 者感症状稍减轻，精神及饮食好转，生命体征平稳。患者再三要求回内地进一 步治疗，劝解无效。出院时体温35.4°C,脉搏90次/分，呼吸20次/分，血压 （138 / 66mmHg）,心肺体征与入院时比较无明显变化。出院诊断：1慢性支气管炎急性发作期，慢性阻塞性肺气肿2.冠状动脉粥样硬化性心脏病：劳累性心绞

6、痛（稳定型），窦性心动过速，心脏不大，心功能II级出院医嘱:继续抗炎、镇咳、祛痰、止喘、防治心绞痛、改善功能等，必要时再次住 院治疗。医师：刘XX24小时内入院死亡记录书写要求与示例一、书写要求入院不足24小时死亡的患者，可以书写24小时内入院死亡记录。内容：姓名、性别、年龄、婚姻、出生地、民族、职业、工作单位、住址、供史 者（注明与患者关系）、入院时问、诊治经过（抢救经过）、死亡时间（具体到时、 分）、死亡原因、死亡诊断、医师签全名等。二、示例24小时内入院死亡记录姓名：XXX家庭地址：XXXXXX县XX乡性别：男职业：退休干部年龄：68岁病情XX：患者本人XX民族：藏可靠程度:可靠XX:X

7、XXXX入院日期：2002年10月6日10： 00婚姻：已婚记录日期：2002 年 10 月 7 0 5： 30 主诉：发作性胸骨后闷痛5年余，加重4小时。入院情况：患者于2002年10月6日11： 00时急诊入院，10月7日5时抢救无效死亡。患者 于5年前时感劳累后心前区及胸骨后闷痛，伴心悸、气短，曾就医诊断为“冠心 病，心绞痛。入院前4小时前在晨练中突感剧烈心前区疼痛，呈持续性压痛， 向左肩放射，伴气急、大汗、恶心、呕吐，遂来我院经急诊科送人病房。入院时查体：T36.5°C, P 108 次/分,R34 次 / 分,BP 10.6 / 6.7kPa (80 / 50mmHg)。

8、急性痛苦面容，端坐体位，神清合作，口唇轻度紫绡，头颈部无其他异常。双 肺呼吸动度一致，呼吸音明显增粗，双肺底可闻及中、小水泡音及散在哮鸣 音。心界略向左扩大，心率108次/ min,律不齐，可闻及早搏1520次/ 分，心尖区第一音明显减弱，P2亢进，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，未闻及心包摩擦音。腹平坦，无 压痛，肝脾未扪及，其它检查无异常。实验室检查：血常规：Hbl62g/L, WBC 12.4xlO9/L； N0.89,L0.11o 心电图:急性广泛前壁心肌梗死，心律失常一一频发室性早搏。入院诊断：1 冠状动脉粥样硬化性心脏病：急性广泛前壁心肌梗死，心律失常一一频发室性早搏2 心脏室壁瘤破裂诊疗经过：人院后即刻予以抢救，措施如下： 持续低流量吸氧； 持续心电监护； 绝对卧床休息； 硝酸甘油10100ug/分持续扩冠治疗； 利多卡因抗心律失常治疗； 多巴胺等升压治疗。经过以上处治，患者病情一度平稳，胸痛缓解，心悸、气短症状减轻，心 率92次/分，心电监护示窦性心律，早搏消失，无新出现的心律失常。血压恢 复至96/ 72mmHgo听诊双肺底啰音明显减少。于10月7日4时30分患者突 然出现意识丧失，呼吸停止，心电监护提示为窦性心动过缓一结性心律