血管造影CIN-Hydration

1、血管造影现在的血管造影通常指数字减影血管造影（digital substraction angiography, DSA）是指利用计算机处理数字化的影像信息，以消除骨骼和软组织影像，使血管清晰显示的技术。Nuldelman于1977年获得了第一张DSA图像，目前已经广泛应用于临床，取代了老一代的非减影的血管造影方法。一、血管造影前的准备1、碘过敏试验正规的碘试验应按以下顺序进行：皮肤涂碘剂-口服碘剂-静脉注射30%泛影葡胺1ml作静脉注射，观察20分钟，无反应方可使用。如对泛影葡胺过敏，可采用非离子型造影剂，如三碘三酰苯。静脉注射时，应准备1支肾上腺素以备急用，同时密切观察患者反应。造影剂目前

2、采用6076%泛影葡胺，剂量为：小儿每次11.5ml/kg， 总剂量不得超过4ml/kg；成人每次5060ml，总剂量不超过200ml。 它在少数病人亦可能产生一些轻微反应如恶心、呕吐，皮肤搔痒及皮疹等，故对有碘过敏史的患者亦应事先考虑紧急救治措施，或在造影前使用皮质类固醇及抗组胺剂。非离子造影剂除返应的风险甚微外，造出的影像效果亦较佳，但价格昂贵，尚未广泛使用。2、备皮选择动、静脉造影适当的穿刺点，做好穿刺点部位皮肤清洁工作。如发现局部有感染灶，如毛囊炎、皮炎等，应另选穿刺点。血管造影：导管在血管及心腔中时要用肝素盐水（500ml中含肝素40mg）冲洗滴注于心导管内以防导管凝血，如做左心系统

3、造影，导管置入动脉系统中即应从导管中推入0.5ml/kg的肝素进行抗凝。由于造影剂有一定的粘稠度，导管腔又有一定阻力，故须借助加村注射器来达到快速注射的目的，一般一次药量在1.5秒左右注入二、造影后的护理1、动脉造影后，穿刺点应压迫20min以上，而后加压包扎; 静脉穿刺点加压5-10min即可。2、加压包扎后，应注意穿刺点有无出血，遇有出血应立即压迫穿刺点，直到出血停止。3、注意穿刺侧肢体远端的动脉搏动、血运、皮温及患者有无感觉异常。有异常情况应及时处理。下肢静脉造影术及造影剂不良反应的预防     常用的四种静脉造影术分别为顺行静脉造影术（APG,

4、ascending phlebography）、逆行静脉造影术（DPG, descending phlebography）、腘静脉穿刺造影术（PTP, percutaneous transpopliteal phlebography）、浅静脉造影术（又称曲张静脉造影术）（VG, varicography）。    静脉病概括分为以原发性深静脉瓣功能不全为主的倒流性静脉病和以深静脉血栓形成为主的阻塞性静脉病。后者在血栓再通过程中破坏瓣膜，最终演变为倒流性静脉病（继发性）。     静脉造影术仍是诊断下肢静脉病最准确的方法。一般

5、首先采用顺行静脉造影术检查，了解病变的性质、范围和程度等情况，然后根据需要再作其它造影检查，以及有关的各种检查。其目的在于明确诊断，并且为选择治疗方法提供可靠的依据。    下肢静脉造影的适应证： 了解下肢静脉血栓或栓塞、静脉炎、肿瘤侵蚀或外伤引起的静脉阻塞部位、范围和程度； 明确下肢静脉曲张、深静脉瓣膜功能和穿通支静脉功能和解剖定位； 观察血栓切除、静脉曲张或其他病变的手术效果；  了解下肢慢性溃疡、肿胀、胀痛及色素沉着的原因； 估计先天性静脉病变的部位和范围等。   造影方法1.  造影前先做碘过敏试

6、验（下文中的后2类造影剂目前已不做过敏试验，但患者有过敏史时应告之医生），并教会患者做乏氏试验（Valsalva试验即深吸气后紧闭声门用力呼气动作，坚持12秒） 。2.  患者平卧于X线诊视床上，取头高足低30°斜立位。未检查侧下肢站在20cm高木垫上，检查侧下肢松弛且不负重。于踝关节上方及大腿根部分别扎止血带，以阻断浅静脉血流，迫使造影剂向深静脉流行。3.  用79号头皮针向远心端穿刺足背浅静脉。先静脉注射地塞米松510mg，以防止血管痉挛和造影剂过敏反应。然后在23分钟内用手推或压力注射器注入50%泛影葡胺50ml（用60%76%的泛影葡胺加生理盐水稀释），目

7、前改用优维显或欧乃派克作为造影剂，以减少过敏和肾功能损害等反应。4.  在电视监视下，快速分段摄取小腿正位片（取内翻位使腓总静脉显影清晰，而不与胫腓骨重叠）、侧位片，膝关节正、侧位片，Valsalva试验前后的大腿正位片，及骨盆正位片。5.  造影完毕后，拔出穿刺针，压迫35分钟止血，留观病人1530分钟。造影剂过敏反应往往难以预料，故血管造影机房内应备有良好的抢救设备和急救药物，以便及时抢救。    X线表现1.  正常下肢静脉    表现为深静脉全程显影、通畅。静脉瓣膜影清晰，瓣窦对称突出呈竹节状。V

8、alsalva试验显示股静脉瓣膜关闭，瓣膜下透亮区，无造影剂逆流，无穿通静脉逆流及其引起的浅静脉显影。股静脉第一对瓣膜下宽径1.4cm，腘静脉宽径1.2cm。2  静脉逆流性疾病2.1 单纯性下肢浅静脉瓣膜功能不全    为股部近端大隐静脉瓣膜功能不全。Valsalva试验见静脉血流自股总静脉向大隐静脉逆流，并使之显影。隐静脉迂曲扩张，深静脉和穿通静脉瓣膜功能正常。2.2 穿通静脉瓣膜功能不全    显影的静脉血流通过小腿交通静脉向浅静脉逆流，穿通静脉迂曲扩张，瓣膜影消失，而深静脉显影正常。2.3 原发性深静脉瓣膜功能不全（

9、primary lower extremity deep vein valve insufficiency, PDVI）    深静脉扩张，宽径1.4cm，瓣膜稀少且模糊，丧失竹节状呈直筒状外观。Valsalva试验显影的静脉血流向远端逆流，瓣膜下无透亮带。浅静脉和穿通静脉迂曲扩张。3  静脉阻塞性疾病3.1 深静脉血栓形成（deep venous thrombosis, DVT）    深静脉持久性的充盈缺损或闭塞不显影，显影的静脉血流受阻、中断。周围侧枝循环形成和侧枝静脉回流。穿通支瓣膜功能不全和浅静脉曲张。4 

10、; 静脉瘤样变    主要包括海绵状血管瘤和静脉瘤。海绵状血管瘤：造影剂进入静脉主干以外的异常血窦组织，呈局限性团块或广泛絮状。静脉瘤：静脉局限性梭形或囊状扩张。    在临床上有时发现一些轻度下肢静脉曲张患者可有顽固的小溃疡，而某些严重静脉曲张患者并不一定发生慢性复发性溃疡，可能与下肢淋巴回流不畅、淋巴液逆流有关，因此，必要时还需行下肢淋巴造影。    对于无深静脉血栓形成病史的病人出现下肢水肿，应考虑Cockett综合征。1965年Cockett提出的髂总静脉压迫综合征（Cockett综合征：科凯特）

11、是一种位于右髂动脉和第5腰椎间的左髂静脉的压迫的非血栓形成性髂静脉梗阻。弯曲的左髂总动脉和左髂内动脉也可以压迫左髂总静脉（left common iliac vein, LCIV），造成梗阻，常表现单侧下肢水肿。Cockett综合征的解剖异常在人群中约占15%20%，只有压迫明显才会出现症状。Cockett综合征的静脉造影表现如下：髂腔静脉交界处压迫，不同程度的狭窄，LCIV增宽，斑点状或条索状充盈缺损或侧枝形成，髂股静脉静脉血栓形成多发生于左侧与LCIV异常有明显关系。但顺行造影因造影剂稀释问题而有其局限性，须加做逆行造影检查。    下肢静脉顺行造影是一种较为

12、简便方法，造影剂顺静脉血流充盈下肢静脉，能观察下肢静脉全貌。可以观察静脉的轮廓是否正常，管腔是否通畅，有无异常分枝分布，以及穿通静脉瓣膜、隐股静脉瓣膜及深静脉瓣膜是否正常。可作为下肢静脉疾病的常规和首选的检查方法，并为临床诊治提供准确的客观依据。    可能发生造影剂不良反应的患者：1、高龄2、射血分数降低、充血性心衰3、 血管疾病4、肝硬化5、肾病综合征、已有肾功能不全6、糖尿病7、脱水、有效血容量不足    解决办法：1、水化+碳酸氢盐-(防治contrast-induced nephropathy，CIN=造影剂肾病)

13、治疗方法：术前给予0.9% NaCl以1-1.5ml/(kg·小时)持续静滴12小时(总量5001000ml)，术后即刻给予5% NaCO3 250ml缓慢静滴。同时静脉补液，使患者得到充分的水化治疗以预防造影剂对肾功能的损害。造影剂肾病的诊断标准：采用欧洲泌尿生殖放射学会(ESUR)的标准：患者血管内注射造影剂48小时后血清肌酐(SCr)比使用造影剂前增加25%（即1/4），或SCr增加0.5mg/dl(44.2mol/L)。SCr常于使用造影剂后2448小时升高，其峰值出现在35天，710天恢复至基线水平1。2、预防性透析3、药物预防4、选用低风险造影剂：以下造影剂风险逐渐减小&

14、#160;  风险高-高渗造影剂 HOCM： 泛影葡胺等 -离子型造影剂     风险小-低渗造影剂 LOCM ：碘海醇（欧乃派克）、-非离子型造影剂碘帕醇、碘普罗胺(优维显)  风险最小-等渗造影剂 IOCM：碘克沙醇（威视派克）（第三代造影剂，渗透压为290mOsm/kg）目前常用的离子型造影剂(ICM)（contrast media,CM）：有国产的泛影葡胺，进口的安其格纳芬(Angiogratin)、康瑞(Conray)。离子型造影剂在溶剂中离解，并带有电荷，其碘原子数与溶液中

15、渗透离子之比为3：2，渗透压高达14002000mmolL水，因此称为高渗性造影剂；而且有一部分电荷与钙离子或蛋白质结合，可加重不良反应。常用的非离子型造影剂(NICM)：有优维显(Ultravist)、欧乃派克(Onmipaque) （碘海醇 Iohex01)、碘必乐(Iopamiro)、安射力(Optiray) 。非离子型造影剂在溶液中不离解、不带电荷，碘原子数和渗透离子之比为3：1，其渗透压显著降低到600800mmolL，因此称之为低渗性造影剂。造影剂肾病防治策略1 严格掌握适应证首先要明确有无造影的指征。造影前应认真检测肾功能, 充分了解患者有无危险因素, 对有危险因素的患者, 应严

16、格掌握使用造影剂的适应证, 对无明确指征的患者应选不需碘造影剂的检查, 另外, 对高危人群尽量避免使用造影, 而选用核磁共振、超声、核素技术或二氧化碳动脉造影等替代性影像学检查方法。CIN共识工作委员会建议，所有患者在使用碘造影剂检查之前均应计算eGFR值。共识委员会同意采纳K/DOQI推荐的简化MDRD公式（肾脏病饮食修正公式）计算成人eGFR。2 选择合适的造影剂及剂量建议选用等渗或低渗性造影剂。尽可能的减少造影剂用量，推荐最大造影剂用量=5ml*体重（Kg）/基础血清肌酐（mg/dl）。对于GFR<60ml/min/1.73m的人造影剂的用量应小于100ml。避免反复造影，若必须反

17、复造影，如果条件允许两次造影间隔时间最好为2周，且在再次造影前检测肾功能。5.3水化在所有的措施中,水化已被证实是最安全有效经济易行的措施。水化可以增加肾血流量，降低肾血管收缩，减少造影剂在肾脏停留时间，改善肾小管中尿酸流量，减少管型形成，发挥神经激素有益效应，从而降低造影剂肾病的发生率。等张补液优于半张补液。持续的静脉扩容比静脉冲击输液更有效降低造影剂肾病。口服液体可能有某些益处，取决于手术时间和预期出院的时间。降低造影剂肾病的合理方案在造影前6-12小时和术后6-24小时给予等渗晶体液（1-1.5ml/kg/h）。5.4 血液透析与血液滤过虽然血液透析是将碘造影剂从人体内排出的有效方法，但

18、造影剂一旦通过肾脏，造影剂肾病过程就出现了，因此血液透析并不能预防CIN的发生，而且有研究显示，预防性血液透析可能加重肾衰竭。然而近年的研究显示血液滤过有预防CIN发生的作用，作用机理尚不明确，且这些研究规模均较小，有待大型研究进一步证实。因此CMSC 不推荐预防性血液透析。对于极高危患者（CKD5 期、ICU 患者）需用静脉使用造影剂时需要进行血液滤过。5.5 药物的使用目前尚没有循证医学证明某种药物对CIN 有确切的预防作用, 但有研究证实某些药物已经显示出在降低CIN 发生率中的作用。为了便于应用，依据药物对造影剂肾病效应，造影剂肾病共识小组将降低造影剂肾病风险的药物分为3类：阳性结果：

19、有潜在益处，需进一步评估可能有用。中间结果：在减少造影剂肾病的风险上，药物并没有显示出持续有效。阴性结果：可能有害。1. 阳性结果(1)腺苷拮抗剂（ 茶碱/氨茶碱）    腺苷是是肾内缩血管物质，并且可以调节肾脏球管反馈机制，因此腺苷拮抗剂理论上可以降低造影剂肾病发生率。CIN专家共识工作组认为，虽然还需要进一步的研究证实，但现有结果足以使临床医生考虑对CIN高危患者预防性应用磷酸二酯酶。(2)他汀类药物已有研究显示，他汀类药物具有对内皮细胞的保护作用、维持氧化亚氮产物，并能减少氧化应激，从而降低了CIN发生的风险(3) 维生素C造影剂能引起肾功能降低可能是由于反

20、应性氧化物的产生。抗坏血酸是强效水溶性抗氧化剂,能有效清除大量氧自由基,理论上推测其有预防造影剂肾病的作用。有大量安全的记录证实维生素C是一种处处可得、且耐受性良好的抗氧化剂。(4) 前列腺素E1    肾血管收缩与CIN的发病机理有关，人们开始使用血管扩张剂前列腺素进行研究。一项研究显示，米索前列醇能减轻放射手术后肌肝清除的降低；另一项研究显示与对照组比较，使用前列腺素E1的患者术后血清肌肝增高的幅度减低。2. 中性结果(1) N乙酰半胱氨酸N - 乙酰半胱氨酸(N - acetylcysteine ,NAC) 因有直接扩肾内血管、减少血管内皮损害、减少氧自由基

21、作用,临床研究较多。26 项随机对照临床试验中有14 项表明NAC 对高危人群中有预防,12 项结果相反。新近在2007年Circulation发表的造影剂肾病预防策略的研究（REMEDIAL研究）认为水化治疗联合应用NAC可以有效地预防造影剂肾病发生。(2) 非诺多泮/多巴胺    非诺多泮是一种选择性激动剂，作用于多巴胺A1受体，理论上可以选择性地增加肾髓质血流量。一项多中心随机临床研究表明,非诺多泮有助于改善肾脏血流, 能预防CIN发生。而两个前瞻性随机试验却得出阴性结果。(3) 钙通道阻滞剂   一些动物试验提示钙离子通道阻滞剂能改善造

22、影剂引起的血流量降低,一些临床试验利用硝苯地平作为预防剂与对照组进行研究,但结果各不相同。且这些试验规模较小,入选的患者少,不包括高发病风险的患者,故其临床意义有待于进一步证实。目前仍不能肯定其对C IN有预防作用。所以钙离子通道阻滞剂不作为常规预防用药。 3. 阴性结果(1) 速尿    总的来说，研究还没有发现速尿的有利作用，因为它具有减少血管内容量和减少肾血流量的作用。虽然通过强制性利尿可缩短造影剂的肾循环时间是一个很吸引人的假说，但一项试验显示，包括静脉内晶体、甘露醇、速尿和小剂量多巴胺在内，它们对CIN的整体发病率没有作用。(2) 甘露醇对于将甘露醇应用于有CIN患病风险的患者，随机、前瞻性试验没有为其提供证据支持。5.6 其他防治措施包括维持水、电解质平衡, 造影前后密切监