西安市预防接种规范化门诊评审标准

1、接种单位： 评审日期：西安市预防接种规范门诊评审标准项目序号及指标内容与考核方法评分标准评分依据实得分满分一基本条件30分1.专门用房总使用面积不小于60平方米，与普通病房、传染病区、放射室等保持一定距离 设置合理，室内地面硬化、清洁明亮、空气流通、环境清洁、室内贴有宣传资料、接种工作制度1使用面积每减少5平方米扣1分。2.室内无宣传资料每室扣1分。3.环境有垃圾堆放扣1分。接种用房使用面积_平方米宣传资料_张环境整洁_(是、否×)82.设置接种室，妇产科设置新生儿乙肝疫苗和卡介苗接种室接种室设专用工作台5张以上，标志醒目。1.卡介苗接种无专用工作台扣1分。2.专用工作台少一张扣1分

2、。工作用房分_室，BCG专（室）台_(是、否×)，专用工作台_张43.配有专用普通冰箱1台以上和5只以上冷藏包冰箱容积足够存放一次接种疫苗数量，正常运转，放置距墙面10厘米、地面20厘米，并有一箱一插座电源，冷藏包完好1.冰箱与其他科室合用扣1分。2.放置位置不符合要求扣2分。3.未做到一箱一插座扣1分。4.冷藏包数少一只扣0.3分。专用冰箱_台，型号容积_放置位置符合要求_(是、否×)一箱一插一保险丝_(是、否×)冷藏包_只44.接种器材配备充足注射器数量是一次接种人数1.2倍，有消毒棉球、茶杯、镊子。汤匙数量能满足一人一匙，备有急救药品一种以上1.注射器数量每

3、下降5%扣1分。2无汤匙扣3分，汤匙不足扣1分。3.无急救药品或已过期扣3分。4.每桌必备接种器材少一种扣0.5分。注射器数量_%汤匙数量_%急救药品_种、是否已过期_每桌必备接种器材_种35.有高压蒸汽消毒设备对各种接种器材定期按消毒程序进行高压消毒，抽查5次消毒记录（按预防接种工作规范要求记录）消毒压力或消毒时间不足，每发现一次扣1分无紫外线消毒灯扣1分高压蒸汽消毒设备_(是、否×)接种器材消毒记录_次消毒压力_消毒时间_分钟26.接种室内有降温和取暖设备室内有电扇和取暖用油汀或装有冷暖型空调等无降温、取暖设备各扣2分空调_台、品牌型号_电扇_台、油汀_台、其它_47.装备电脑、

4、平推式打印机各一台，电脑有宽带网络接入。现场查看电脑及打印机的应用未使用儿童预防接种信息管理系统扣5分；无计免专用电脑扣3分；无平推式打印机扣1分。电脑台_、品牌型号_平推式打印机_台、品牌型号_宽带接入_ (有、无×)5二接种实施20分8.接种门诊有专职或兼职工作人员不少于3人；接种人员须经县级以上卫生行政部门培训发证、并有应急处理能力机构合法，人员要相对稳定，调换或临时抽调人员须经县级疾病预防控制机构认可；须由专业人员从事接种工作，接种前经过培训，合格后持证并佩戴标志上岗。1. 无医疗机构执业许可证不得分2.人员少1人扣1分。3.调换人员未经疾控机构认可，发现一起扣1分。4.一人

5、未经培训扣1分。5.一人未持佩戴标志扣1分6.无应急处理能力扣1分。医疗机构执业许可证(有、无×)接种人员_人人员相对稳定_(是、否×)未经疾控机构认可调换人员_起上岗前经培训_人、未培训_人未佩戴标志上岗_人应急处理能力_(是、否×)69.每月提供接种服务不少于8次，接种日期相对固定并向社会公布每月提供预防接种服务不得少于8次，查接种记录接种次数少一次扣1分接种日期没有固定扣1分接种日期没有公布扣1分每月接种_次接种日期是否固定 (是、否×)接种日期是否公布(是、否×) 410.实行安全接种、未发生化脓感染及误种事故使用一次性自毁性注射器，注

6、射器由县级疾控中心统一供应，用后及时按规范进行处理，严禁重复使用，查销毁处理记录或现场1.发生误种事故每起扣1分，造成较严重后果者全扣。2.一次性注射器重复使用全扣.3一次性注射器用后处理不妥扣1分。发生误种事故_起，造成较重后果_起重复使用情况_(是、否×)销毁处理记录_(是、否×)销毁处理现场_(是、否×)411.接种操作程序规范，注射部位、剂量正确。接种前预检、告知、家长签字记录、留观等程序完整现场观察5名接种儿童，接种部位、途径、剂量是否正确，是否按照操作程序规范进行接种，非接种日询问接种人员有关疫苗接种情况和查看相关记录1每名儿童不按照操作程序规范进行接

7、种每项扣0.5分. 2.无相关记录缺一项扣0.5分。该指标经接种现场观察、询问考核接种操作程序规范_(是、否×)相关记录_(有、无×)412.加强生物制品冷链管理，掌握运转情况冰箱有温度记录，每天上、下午各一次，间隔6小时。并有停电（或停用）和维修记录（查当年），冻结柜结霜未超过5毫米，冷藏包外观清洁，内胆干燥，冰排用后及时把水倒掉1.冰箱测温少一天扣0.1分。2.无维修记录本扣0.5分。3.冷藏包内胆发霉、冰排水有臭味，每只扣0.5分。4.无人管理扣1分。冰箱测温记录_(是、否×)冰箱测温记录少_天停电或停用记录_(是、否×)维修记录本及维修记录_(是

8、、否×)冷藏包内胆发霉、冰排水有臭味_只2三疫苗管理10分13疫苗储存符合要求OPV和MV存放在冰箱冷冻柜内，DPT、BCG、HBV、YN、LN存放冷藏室、注射用水放在最下层，疫苗要分品种、批号存放，项与项之间有一定间隙1.疫苗存放错位，一苗扣1分。2存放不符合要求，一苗扣0.2分。3.发现存放食品或其它杂物全扣。冰箱冷冻室存放疫苗_ _冷藏室存放疫苗_ _ _ _ _存放错位_种疫苗私自存放食品情况_(是、否×)414.疫苗计划供应，供货渠道正规每月按时上报下月各种疫苗实际需要量，各类疫苗由当地疾控中心供货，不准向任何个人或公司订购，领取疫苗详细记录生产厂家、批号、效期、

9、数量等。1.按月上报接种疫苗需要量，少上报一次扣0.2分。2.非法渠道订苗（包括扩大免疫使用的各种疫苗），一经发现全扣。3.有县级CDC疫苗注射器分发通知单按月接种疫苗需要量上报符合要求_(是、否×)/少上报_次疫苗供货渠道正规_(是、否×)非法渠道订苗情况_(是、否×)领取疫苗详细记录_(是、否×)315.做好疫苗领发记录疫苗记录应有名称、数量、生产单位、批号、失效期、领发人签名等六要素，并做到苗帐相符1.缺一要素扣0.5分。2.苗帐不符扣1分。疫苗领发记录齐全_(是、否×)缺少要素是_苗帐相符_(是、否×)（查账、查库）苗帐不符的

10、品种是_316.接种卡、证、册齐全、相符、记录完整，资料清楚，儿童建卡率达到100%儿童出生后及时建卡、建证，城市在一个月内，农村在2个月内。对临时居住3个月以下的儿童建立临时卡、证，每季度对0-7岁儿童接种卡、证进行核查与整理（查看目标儿童管理登记册、登记情况）1.建卡率每下降1%扣0.2分。2.0-7岁儿童卡、证核实，整理少一次扣0.5分（查当年）接种卡、证、册齐全，记录完整、资料清楚_(是、否×)儿童建卡率为_%验审当年出生_人、及时建卡_人每季度对0-7岁儿童接种卡、证进行核查与整理_(是、否×)(核对卡与管理登记册)0-7岁儿童卡、证核实，整理少_次5四资料管理4

11、0分17计划免疫基础资料完整，上年资料整理装订成册15岁以下各年龄组人口资料，冷链设备和接种器材资料，疫苗领发、使用资料，相关疾病发病资料等1.资料每缺一类扣1分。2.一类资料不完整或数据有误扣0.5分。完整类-7_结合总Ian资料整理装订成册_(是、否×)缺少_类资料，是_资料不完整或数据错误有_类，418做好常规免疫接种率报告工作按上级卫生防疫部门有关规定，按月上报常规接种率报告（常住流动），数据无逻辑性错误，报告及时率达100%，查近两年报表1.缺报一次扣2分，不及时报告每份扣0.5分。2.数据有误或不完整，每份扣1分。接种率按规定报告_(是、否×)缺报_次，不及时报

12、告_份报告及时率达_%数据无逻辑错误_(是、否×)619加强目标儿童管理，做好出生人口登记报表和儿童流动情况月报表。常住和流动儿童要建立管理登记册，每月由村或社区上报儿童出生与流入流出情况报表并在管理册上进行登记。每月要统计上报县级CDC1.每月少报一个村或一个社区的儿童出生与流动情况报表的扣1分。2.未上管理登记册的一次扣1分。3.未进行统计上报县CDC的扣1分。每月上报出生儿童流出流入报表应报_份、实报_份、缺报_份未上目标儿童管理登记册登记的_人每月统计上报_(是、否×)620.辖区内幼托机构和小学接种证查验和补种，查验率达到95%，补种率达到90%抽查托幼机构或学校

13、学生，查看春季、秋季儿童入托、入学接种证查验登记，计算查验率和补种率未开展查验接种证工作不得分接种证查验率每下降2%扣0.5分补种率每下降2%扣0.5分接种证查验率_%补种率_%621.免疫规划疫苗接种率西安市95%的要求。抽查某一年龄段儿童，根据统计局掌握出生人数，估算应种儿童数，采用查接种卡、证记录与现场调查相结合，估算接种率单苗接种率每下降1%扣0.5分单苗接种率分别为：BCG_%/OPV_%DPT_% MV_%HBV_%LN_%YN_%622.异常反应及事故做好记录并及时进行报告和做好处理发生接种事故或出现异常反应，应详细登记，及时报告县级CDC，不得擅自下结论，查预防接种副反应登记册

14、和月报表。1.发生异常反应未登记全扣2.不及时报告扣1分3记录不完整扣0.5分副反应登记册和网报_(是、否×)异常反应及事故记录_(是、否×)不及时报告_(是、否×)记录不完整_(是、否×)423.按时完成上级下发各种报表，上报率达100%根据县级CDC布置的各种报表，及时完整，无逻辑错误，查看AFP、麻疹、15岁以下新发乙肝报表。1.报表缺一种扣1分2.每一类数据有误扣0.5分3.上报率每下降5%扣1分按时完成各种报表_(是、否×)上报率达_%，报表缺_种数据有误_类，是_3附件2西安市预防接种规范（示范）门诊评审审批表 申报单位（章） 申报

15、时间 填 表 说 明 1、请用钢笔填写，字迹清晰、工整，语言简明，内容准确，不得涂改。2、需逐项填写，不得漏项，如无法填写需加以说明。3、申请表所列项目如资料过多，可以另加页，盖公章后生效。4、申请表一式三份，市、县卫生行政部门和申报单位各留一份存档。5、申报单位对填报内容及提供的门诊场地、设备等资料均真实、可靠。如有虚假承担相应责任。单位名称单位地址单位法人代表单位性质负责人/联系人联系电话传真邮政编码医疗机构执业许可证发证单位医疗机构执业许可证号服务人口接种门诊面积 M2预防接种人员基本情况姓名性别年龄（岁）卫生专业职称学历参加工作时间培训合格时间提供审批的资料（请在所提供资料前打）1、县

16、卫生行政部门指定其为预防接种单位并明确其责任区域文件复印件；2、医疗机构执业许可证复印件；3、所有预防接种人员执业资格证书复印件；4、所有预防接种人员专业培训考核合格证明复印件；5、门诊主要设备清单（包括登记室、冷链室、接种室、候诊室、观察室等所需仪器设备和有关器械）。申报单位自评得分1、基本条件： 分；得分率 %；2、接种实施： 分；得分率 %；3、疫苗管理： 分；得分率 %；4、资料管理： 分；得分率 %； 合计： 分。 申请单位意见： 年 月 日县级卫生行政部门审核结果项目得分备 注基本条件接种实施疫苗管理资料管理总分县卫生局审批意见 （公章） 年 月 日 市卫生局审批意见（申报示范门诊

17、时填写） （公章）年 月 日 省卫生厅审批意见（审批省级示范门诊时填写） （公章）年 月 日 附件3 预防接种市级示范门诊必备条件1、门诊面积不小于60平方米，“四室”（预检室、接种室、留观室、资料室）分开，冬季采取适当保暖措施。2、每月实施接种日不少于8天。3、实施儿童预防接种信息化档案管理，配备计算机和打印机，并有宽带接入。4、门诊负责防保工作的专职人员不得少于2人，接种人员有处理接种反应或事故的能力。5、提供人性化服务，门诊留观室有电视机、DVD机等宣传设备，门诊内摆放预防接种知识和疫苗针对传染病的宣传资料。6、2年内无接种事故发生。附件4 预防接种省级示范门诊必备条件预防接种省级示范门诊在具备市级示范门诊条件的基础上还应具备以下条件。1、门诊位置应方便群众前往接种疫苗（房屋如果为多层，接种门诊应设置在一楼），门诊面