胸外科每月医疗质量检查记录单

1、2013年骨一科医疗质量分析报告及评价意见表 制表日期项目2013/10/12主要报告内容十三种核心制度落实不到位医疗质量存在问题及分析1、 危重患者比较多，而没有很好地执行危重病人讨论制度。2、 个别医生未能很好执行交接班制度，存在医疗隐患。3、 病情复杂病情，未请相关科室会诊，未能执行会诊制度。4、 个别医生术前未能认真执行查对制度。改进措施1、 加强我科医护人员对核心制度的学习和培训。2、 对核心制度考核，对于考核不合格的人员，科室提醒和重新考核。3、 让核心制度贯彻执行于临床医疗活动中。效果评价通过整改，我科核心制度执行规范性增加。科主任签字制表人签字2013年骨一科医疗质量分析报告表

2、 制日表期项目2013/11/16主要内容病历存在问题医疗质量存在问题及分析1、 医生病历已书写，未及时打印并签名。2、 部分病历内容记录不够完整，特别是日常病程记录未在规定时间内完成。3、 病历首页填写不规范或空缺。4、 辅助检查结果异常，未分析及处理。改进措施组织学习强化培训病历书写规范向各级医师强调病历书写重要性，反复告知医疗文书的法律效应，增强医疗医患意识，避免重要医疗活动病程无反应加强病历质量的自查活动效果评价通过整改，我科病历书写规范性增加。科主任签字制表人签字2013年骨一科医疗质量分析报告及评价意见表 制表日期项目2014/12/19主要内容病情评估制度医疗质量存在问题1、 医

3、生对相关制度知晓度不高，对制度内容缺乏了解2、 病情评估在病历中无法体现，术前、术后，住院超30天的评估内容不全，评估不详细，病情评估流于形式。3、 对危重疑难病情缺乏预见性，对病情缺少全科讨论。改进措施1、 科室开展对病情评估制度的学习，做到全科人员培训2、 加强对科室运行病历的质控，提高运行病历质量3、加强业务学习，提升专业知识，组织疑难病例讨论效果评价通过整改，我科患者病情评估规范性增强。科主任签字质控员签字2014年骨一科医疗质量分析报告及评价意见表 督查日期项目2014/01/16主要内容服务工作态度问题医疗质量存在问题1、 个别医生因工作忙，推诿病人。2、 家属咨询时，个别办公护士

4、态度冷漠。3、 医生讲解病情不耐心。4、 住院医生接诊门诊病人不积极，甚至推脱。5、 个别医生擅自离岗。改进措施1、 加强医德医风建设，强化服务意识。2、 推广微笑服务。效果评价通过整改，科室服务工作态度有了明显改善。科主任签字科主任签字2014年骨一科医疗质量分析报告及评价意见表 制表日期项目2014/02/19主要内容危急值相关问题医疗质量存在问题1、 医务人员对危急值的概念知晓度不高。2、 医务人员在执行危急值上报流程中，处理较为及时，有效。3、医师在执行过危急值处理后，病程中未能及时反应。改进措施1、 医护人员加强危急值制度学习。2、 加强对医生危急值流程的教育及学习。3、 强化危急值

5、制度在临床工作中开展的重要性。4、早会期间，强调医院及科室危急值管理制度。5、医疗过程中，再次遇到危急值报告，检查其处理程序是否符合规范。效果评价1、知晓度较上次检查，明显改善。2、危急值报告处理后，处理医师已在病程中反应其处理过程科主任签字2014年骨一科医疗质量分析报告及评价意见表 制表日期项目2014/03/12主要内容医疗安全（不良事件）专项检查医疗质量存在问题1、 医务人员对医疗安全（不良）不良事件概念认识模糊。2、 医务人员对不良事件报告制度报表时间限制不清。3、 对医疗安全隐患事件，未有及时上报医疗安全（不良事件）上报卡。4、 对医疗安全(不良事件)无分析及总结。改进措施1、利用

6、早会期间，加强对不良事件制度进行学习。2、补填该上报表，并且加强以后工作中，填写不良事件上报的及时行，真实性。3、不良事件由于类数目前较少，缺乏同比分析。效果评价目前医疗安全（不良事件）上报工作已初步进入轨道。以后要加强该方便工作管理科主任签字2014年骨一科医疗质量分析报告及评价意见表 制表日期项目2014/04/23主要内容手术安全核查与手术风险评估医疗质量存在问题1、医生对查对制度知晓度普遍不高，手术科室医生在实际操作中对术前查对，术中查对等未能很好的规范执行。2、手术安全核对表填写未能严格按照规范执行。3、麻醉实施前，对静脉通道建立情况、皮肤是否完整、体内植入物、影像学资料等核查不规范

7、；4、手术开始前，对确认风险预警等内容核查不规范；5、患者离开手术室前，对检查皮肤完整性、动静脉通路、患者去向核查不规范。改进措施1、加强手术查对制度的学习2、对手术安全核查加强管理，提出：谁停手术谁负责。同时，对因为安全核查停止手术工作人员，给予限制手术级别处理。3、要求科室加强三步安全核查实施情况，若不完善，医院给予停止手术。4、对于多次出现问题医师，给予降低手术级别。效果评价目前科室对手术相关标记及医师在术前、术中、术后对患者安全核查等行为较为规范。质控员签字2014年骨一科医疗质量分析报告及评价意见表 制表日期项目2014/05/10主要内容病历书写医疗质量存在问题改进措施1、 增加科

8、室业务学习，加强疑难病例的学习及治疗。2、加强危急值制度的管理。3、加强科室专业技术学习。4、加强危急值管理制度的执行力度。5、在工作中加强危急值事件处理。6、对危急值实行阶段性分析，总结，找出共性。7、对危急值数据更新，已医院下发文件为主，暂不更新。效果评价目前科室危急值处理较为规范质控员签字2012年胸外科医疗质量自查记录单 督查日期项目2012/09/13检查人员主要检查内容合理用血，保障输血过程治疗安全专项检查医疗质量存在问题 输血指征放大 缺紧急输血预案输血记录不详细改进措施 建立健全输血制度 加强输血记录学习严格控制输血指征效果评价整改落实后，输血管理有了显著提高。质控员签字科主任

9、签字2012年胸外科医疗质量自查记录单 督查日期项目2012/10/22检查人员主要检查内容手术病人管理医疗质量存在问题缺术前讨论（1068886）类手术切口预防使用抗生素时机不合适，术前未用（1068886）对术前讨论缺乏相关制度。围手术期抗生素管理不恰当。改进措施组织学习术前讨论制度，学习抗菌药物临床应用管理有关问题的通知等。加强围手术期病人管理，按照病历书写规范完成手术相关各种记录，杜绝此类现象再次发生。效果评价通过整改，目前我科手术病人管理工作已落实质控员签字科主任签字2012年胸外科医疗质量自查记录单 督查日期项目2012/11/20检查人员主要检查内容病历质量检查医疗质量存在问题首页有空格（1089382）现病史记录啰嗦不简洁（1089153）体检腹部无包块后面模板未删除（1089382）首程中诊断依据内容过多无重点（1089153）辅助检查异常病程无记录（1089382 1089153）调整医嘱病程中无记录（1089382）改进措施组织学习强化培训病历书写规范向各级医师强调病历