妊娠高血压疾病治疗的临床问题

1、妊娠高血压疾病治疗的临床问题讨论的相关问题讨论的相关问题 控制血压的标准及降压药物的应用控制血压的标准及降压药物的应用 临床观察指标临床观察指标 子痫相关问题子痫相关问题 肺水肿肺水肿 预测预测2424小时动态血压小时动态血压 24h24h的血压变异性异常是高血压靶器官受损的重要的血压变异性异常是高血压靶器官受损的重要相关因素、药物治疗的依据（时间、选择和剂量）相关因素、药物治疗的依据（时间、选择和剂量） 高血压患者存在着清晨血压浪潮、是心脑血管疾病高血压患者存在着清晨血压浪潮、是心脑血管疾病高发时段高发时段 清晨血压成为重要的监测和治疗指标清晨血压成为重要的监测和治疗指标 血压波动大与胎盘早

2、剥和血压波动大与胎盘早剥和HELLPHELLP综合征的发生有综合征的发生有关关 血压监测和控制是处理重度子痫前期的重要环节血压监测和控制是处理重度子痫前期的重要环节 期待治疗中避免和减缓心脑血管等严重并发症的重要组期待治疗中避免和减缓心脑血管等严重并发症的重要组成部分成部分血压血压 降压治疗的目标血压不要低于降压治疗的目标血压不要低于140/85mmHg140/85mmHg 舒张压持续舒张压持续 100mmHg100mmHg 舒张压舒张压90mmHg90mmHg伴有器官损害伴有器官损害 重度妊娠期高血压（收缩压重度妊娠期高血压（收缩压160mmHg160mmHg和和/ /或舒张压或舒张压110

3、mmHg110mmHg）的不良妊娠结局发生率明显高于轻度子痫前）的不良妊娠结局发生率明显高于轻度子痫前期（无论有无蛋白尿）期（无论有无蛋白尿） EOSPEOSP终末器官损害以胎盘和肝损害为主终末器官损害以胎盘和肝损害为主 EOSPEOSP与晚发型重度子痫前期为两种不同的疾病与晚发型重度子痫前期为两种不同的疾病 EOSPEOSP胎盘功能明显异常、为胎盘源性疾病、伴有较高的胎盘功能明显异常、为胎盘源性疾病、伴有较高的FGR FGR 发生发生率率 晚发型者胎盘功能改变最小、为机体系统性疾病晚发型者胎盘功能改变最小、为机体系统性疾病肼苯哒嗪（肼苯哒嗪（B B） -受体阻滞剂受体阻滞剂 外周血管扩张、心

4、排出量增加、增加脑和肾血流量、外周血管扩张、心排出量增加、增加脑和肾血流量、改善子宫胎盘血流灌注、可预防大脑出血改善子宫胎盘血流灌注、可预防大脑出血 用法用法 12.525mg+G12.525mg+GS250/500ml iv gttS250/500ml iv gtt 2030gtt/min 2030gtt/min 血压平稳后血压平稳后15gtt/min15gtt/min 副作用副作用 心率加快、心力衰竭者不宜应用心率加快、心力衰竭者不宜应用拉贝洛儿（C）选择性1、非选择性受体拮抗作用优点降压效果良好、血管阻力降低、肾血流量增加、而对胎盘血流无减少促进胎儿肺成熟增加前列腺素水平、降低血小板消耗

5、、对抗血小板凝集静脉注射时血压逐渐降低、无心悸用法50/100mg+5%GS250500ml 2040gtt/min或100mg、po、tid/qid2550mg+5%GS20ml iv in 510min 15min可重复（5min有效、200mg）200mg+0.9%NS10ml、4mg/ml、从3ml/h起（12mg/h、0.2mg/min）14mg/min推荐起始量20mg 静推、每10 15min 增加20 40mg、最大剂量220mg禁忌支气管哮喘心源性休克、心传导阻滞心力衰竭、窦性心动过缓钙通道阻滞剂（C） 硝苯地平 全身血管扩张、抑制平滑肌收缩、60mg/24h 禁用于心源性休

6、克 尼卡地平（佩尔） 30mg+5%GS250ml（120g/ml=6g/d）、4d/min起 不良反应 心动过速、麻痹性肠梗阻、低氧血症、肺水肿、心绞痛 禁忌 颅内压增高者 颅内出血尚未完全止血者 急性心功能不全、心梗、主动脉或二尖瓣狭窄者 停药标准停药标准 用量超过用量超过gg/ kg/min / kg/min 血压未下降血压未下降 出现严重不良反应（皮疹、心衰、严重低血压致胎心监护胎心下降超过出现严重不良反应（皮疹、心衰、严重低血压致胎心监护胎心下降超过bpmbpm）甲基多巴 中枢2受体激动剂 可用于肾功能不良者 0.25g、bid/tid 肝功能损害者慎用或禁用酚妥拉明（C） -受体阻

7、滞剂 扩张小动脉、降低后负荷、增加心肌收缩力、增加心排出量、改善心肌供血 降压作用快、增加心功能、妊娠期高血压疾病心脏病的首选药 用法 1040mg+5%GS iv gtt 0.040.1mg/min 必须血容量充足、外周阻力高 心动过速、面色潮红哌唑嗪 选择性1受体阻滞剂 扩张小动脉和小静脉、降低舒张压、减轻左心室负荷、提高心功能 1mg/次、39mg/d 副作用 体位性眩晕、畏光硝普钠（C） 速效血管扩张剂 用法 50mg+5%GS 500ml 0.58g/Kgmin 开始6ggt/min、每5min加2漓（12g） 100mg/24h 12.5mg+5%GS 50ml、3ml/h起（12

8、.5g/min） 副作用 代谢产物氰化物 肝功能损害者慎用血管紧张素转换酶抑制剂 作用 舒张动脉、静脉 抗心血管病理性重构 保护血管内皮与抗动脉粥样硬化作用 增强对胰岛素的敏感性 抗心肌缺血与心肌保护作用 12.5mg25mg、bid 孕期禁用抗胆碱药物 作用机制 解痉 阻断受体、不阻断受体、 降低血粘度 改善微循环 抑制大脑皮层 兴奋呼吸中枢、减少呼吸道分泌物、对频繁抽搐及呼吸衰竭者效果良好 提高血浆渗透压 起到内输血作用 用法 510mg、im、每日12次 20mg+5%GS500ml、iv gtt 副作用 口干、面色潮红、心率增快 青光眼禁用临床观察高血压（小动脉痉挛、舒张压更可靠）核心

9、应控制在150或160/100或105mmHg蛋白尿加重的标志特征性肾小球损害300mg/24h或6h随机尿100mg/dl体重增加（异常的体液潴留）可作为首发症状头痛第一次子痫惊厥前可有严重的头痛上腹痛严重指标、惊厥即将发生、肝缺血、水肿或出血（肝被膜被牵拉）视觉异常预后不良征象惊厥即将发生征象头痛、视觉异常、上腹痛临床监测临床监测 在病情监测中注意母体在病情监测中注意母体- -胎盘胎盘- -胎儿三方面的结合胎儿三方面的结合 对胎盘或脐血流异常者注重母体D-二聚体和抗心磷脂抗体及必要的免疫系统自身抗体谱检查和动态血压监测 脐血管胎盘病变与眼底检查、脐动脉血流速度收缩期与舒张期( S /D)

10、比值之间成平行关系 对于EOSP 尤其存在凝血-纤溶和血脂异常者注意胎盘、脐血流以及胎儿生长和羊水监测 对于已经排除了胎儿畸形可能的FGR和中晚期发生的早发型单纯羊水过少病例、也要注意母体D-二聚体和抗心磷脂抗体等的检测临床监测 除了常规监测指标外更要注重血小板、除了常规监测指标外更要注重血小板、红细胞压积及凝血红细胞压积及凝血- -纤溶功能检查、抗心纤溶功能检查、抗心磷脂抗体检查、磷脂抗体检查、D-D-二聚体和抗凝血酶检二聚体和抗凝血酶检查以及同时血脂水平和乳酸脱氢酶查以及同时血脂水平和乳酸脱氢酶( LDH ) ( LDH ) 应作为应作为EOSPEOSP患者的监测内容患者的监测内容 必要时

11、还可以进行免疫系统自身抗体项必要时还可以进行免疫系统自身抗体项目的检查目的检查胎儿监测胎儿监测 每日的胎动计数 至少每日1次的外电子监护( 包括胎心和宫缩) 生物物理评分 胎儿生长发育情况和羊水的估计 脐动脉血流的检查等 在某些严重病例或胎盘功能已经受影响的病例 有可能实施2次/d和3次/d的无负荷试验( NST ) 甚至更多次监测可以及时发现胎儿危险、及时救治 超声检查胎儿发育、脐带胎盘血流、胎盘内部回声变化、胎盘大小及厚度等情况住院观察 每日清晨测体重 出入量的观察 仔细查体 每天注意临床征象的发展 头痛、视觉异常、上腹痛 体重的变化、腹围的测定、心肺的听诊 测血压、宫高、子宫张力 测定血

12、肌酐、红细胞压积、血小板、肝酶（间隔根据血压严重程度而定） 胎儿宫内状况的监测 B超测定（BPD、FL、A/B、PI、RI、AFI） 胎盘功能 胎心监护治疗 目标 在对母体和胎儿损害最小的前提下，结束妊娠 娩出以后能健康成长的婴儿 彻底恢复母体健康院内子痫发生的常见原因院内子痫发生的常见原因 一夜未眠半夜急诊一夜未眠半夜急诊 产时因产程停滞静滴缩宫素产时因产程停滞静滴缩宫素 临产后发现血压升高未及时处理临产后发现血压升高未及时处理 产程中未按时测血压诸因素而致子痫发作产程中未按时测血压诸因素而致子痫发作 产后血压升高未被重视产后血压升高未被重视 剖宫产术后麻醉后未及时给药剖宫产术后麻醉后未及时

13、给药 产程进展欠顺利、分娩后放松警惕产程进展欠顺利、分娩后放松警惕 疼痛或声、光刺激疼痛或声、光刺激子痫的问题 子痫惊厥后、呼吸频率加快 可达50次/分 可能是乳酸酸中毒导致的高碳酸血症和不同的低氧血症 发热超过39是病情严重征象 可能是中枢神经系统出血的结果 子痫惊厥后可能发生肺水肿（预后不良征象） 惊厥同时呕吐、造成吸入性肺炎 严重高血压和过量静脉补液造成的心衰 子痫后短时间内可自然临产 母体的低氧血症、乳酸酸中毒可出现一过性胎心减速 但通常35min恢复 持续超过10min、应考虑其他原因（急产、胎盘早剥）子痫的问题 恢复 产后尿量增加是病情改善的表现 蛋白尿和水肿产后通常一周内消失 大

14、多数产后2周后血压恢复正常 产后高血压持续的时间越长，慢性血管病变或肾病的可能性越大 脑出血可猝死，多发生在慢性高血压的高龄产妇身上 10%的孕妇惊厥后可有一定程度的失明 不同程度的视网膜脱离 枕叶缺血、梗死或水肿 通常产后一周完全恢复子痫的治疗先给予静脉负荷剂量的硫酸镁控制抽搐，随后再给予持续静脉滴注或肌肉负荷剂量后定期肌肉注射 一般初次应用硫酸镁后，就可控制抽搐，对时间可地点的认知一般12小时内恢复 注意膝反射的存在、无呼吸抑制、前4小时内尿量大于100ml 分娩后24小时停用硫酸镁当舒张压高到危险程度时，应间歇给予静脉或口服降压药来降低血压 一些临床医生将标准定为100mmHg、也有定为

15、105mmHg和 110mmHg的不用利尿剂，限制静脉液体用量，除非有大量体液丢失；不用高渗药物终止妊娠妊娠20 周前出现的子痫前期-子痫易合并胎盘滋养细胞疾病 故对于妊娠20 周前出现高血压、蛋白尿、实验室指标异常的患者 特别需进行超声检测评价子宫动脉血流阻力与切迹 存在子宫动脉切迹则高度提示子痫前期鉴别 肾脏疾病 抗磷脂抗体综合征妊娠20 周前早发型的子痫前期通常是重度子痫前期 其治疗原则是以硫酸镁预防和控制抽搐 药物控制高血压 及时终止妊娠毛细血管渗漏综合征（capillary leak syndrome-CLS）严重病理生理阶段 全身小动脉痉挛、导致血管壁紧张性增加、管内压力增高、管腔

16、狭窄、周围阻力增大、血管内皮细胞损伤、通透性增大、大量蛋白及体液渗漏到组织间隙而致血浆蛋白含量下降血管内皮细胞的损伤可激活炎性细胞因子的大量释放、引起广泛的毛细血管内皮细胞损伤、运输通道孔径扩大、血管通透性进一步增高、血管内白蛋白渗漏加重、引起组织间隙胶体渗透压增高、间质水肿、胸腹腔积液、有效循环血容量下降等同时由于肺水肿、低氧血症和组织缺氧，加重毛细血管内皮细胞损伤，而血管内皮细胞的损伤又进一步加重子痫前期，两者互为因果、互相影响、恶性循环毛细血管内皮细胞损伤涉及多个器官的低灌注和功能障碍、是一种可逆性毛细血管的高渗透性、血浆可从血管渗透到组织间隙CLS 涉及全身多个重要脏器、尤其是在肺间质

17、的渗出导致气体交换障碍临床表现为严重的低氧血症、甚至肺水肿毛细血管渗漏综合征（capillary leak syndrome-CLS） 在一些血压正常的临床病例中存在CLS 表现 蛋白尿、腹水、肺水肿、过度体质量增加 或者多器官功能障碍 均应查血小板、肝酶指标或肾功能 同时询问是否存在子痫前期的症状（无论血压是否正常） 一旦发现异常均应作为子痫前期进行处理 治疗目标 积极治疗原发病 及时终止妊娠 迅速改善血管痉挛、内皮细胞的损伤状态、改善循环功能、保证组织供氧 皮质类固醇激素可以抑制炎症反应、稳定细胞膜、改善毛细血管通透性、减少渗出、减轻水肿和蛋白尿 可及早应用、效果明显脑后部可逆性白质脑病综

18、合征（ PRES） 对于子痫前期或子痫患者、如果出现头痛、视觉异常、抽搐发作或出现意识障碍、应该考虑的可能 与急性脑血管性水肿有关 影像学表现为双侧对称性大脑半球后部顶枕叶白质弥漫性水肿、偶见累及额叶、颞叶和基底节 如果治疗不及时可发展为不可逆性的脑梗死 PRES 治疗除了控制血压、硫酸镁预防和控制抽搐以外、治疗脑水肿也非常重要肺水肿 子痫前期病程中的一种严重的合并症 导致缺氧性酸中毒、高碳酸血症和死于呼吸衰竭 分娩时的生理变化、产后是发生肺水肿的特别危险时期 70%的病例发生在分娩后16 72h 死亡率低于10%与围术期肺水肿有关的常见危险因素子痫前期患者肺毛细血管通透性改变、低蛋白血症 血

19、浆胶体渗透压明显降低 肺毛细血管静水压增高子痫前期终止妊娠的方式大多采取剖宫产 为避免术中低血压出现 术中的补液包括人工胶体500mL( 可扩容1000mL) 、晶体液1000mL左右、还有子宫收缩自身回输300 500mL麻醉后2 3h左右阻滞作用消失、血压开始回升术中及术后的持续催产素有明显的抗利尿作用、类似于抗利尿激素导致尿量减少术后的其它药物治疗、往往不能严格限制液体的总量和输注速度、而且常常选用葡萄糖配制药物、更加重了水钠潴留在患者进食后、不能严格控制饮水的摄入也是术后液体过量的原因之一预防 子痫前期患者在维持血流动力学平稳的前提下、使体内液体容量呈负平衡状态 这对改善术后的心肺功能

20、 尤其对于子痫前期的相关合并症更具有重要的临床意义产后利尿 研究发现在产后36h 自发性利尿开始后、血压才逐渐下降 这个时间段往往是子痫前期合并症的高发期 如果在这一时期积极地启动利尿程序、将可避免许多不良事件 按5mg /h速度连续注射呋塞米40mg产后问题产后持续高血压或顽固性高血压的可能机制 潜在的慢性高血压 重分布的水肿液进入静脉内 拉贝洛尔和利尿剂有效水肿 产后24小时内自发利尿，34天水肿消失利尿剂和高渗性药物 利尿剂使血容量进一步减少，影响胎盘灌注 高渗性药物可导致器官水肿，尤其是肺和脑液体治疗 乳酸林格液常规以60125ml/h的速度输注肺水肿 多见于产后、大多因心衰造成 大量的扩容与肺水肿的高发生率有关 过多的胶体和晶体治疗是肺水肿的主要原因不能耐受失血 血液浓缩或缺少正常妊娠时的血容量增加 产后血压迅速下降及少尿，应注意是否为过度失血，而非痉挛的血管扩张慢高产后注意事项 2436h内，脑水肿、心力衰竭、肺水肿和肾功能不全的发生率特别高 母体外周阻力在产后6h开始升高、左心室后负荷急剧增加、同时组织间隙的大量水分转移并排泄、进一步加剧了心脏负担、可配合利尿剂治疗