胸腔镜在胸部疾病诊疗中的发展及临床应用

1、胸腔镜在胸部疾病诊疗中的发展及临床应用自1910 年胸腔镜应用了103 年的历史，为两个时期: 传统胸腔镜外科和现代胸腔镜外科时期。1990 年前，传统胸腔镜外科仅限于脓胸引流、气胸治疗、胸内异物取出及活检等1， 1990 年后，传统胸腔镜步入现代胸腔镜外科阶段。随着胸腔镜的发展，胸部疾病的治疗理念发生了改变，在界定一些疾病的手术入路、适应证和禁忌证方面产生了很大的进步2; 肺部、食管及纵隔疾病的诊治也发生了重大的改变。近年，单孔胸腔镜在胸科有所应用，但目前尚处于研究阶段。固然，胸腔镜相对于传统开胸手术表现了其独有的优势，但是亦有它的不足。如胸腔镜在、期肺癌肺叶切除术、胸腔镜贲门失弛缓症“He

2、ller 术”中应用尚存在一些争议等。以下就胸腔镜的发展，在一些肺、食管、纵隔疾病的应用现状及存在的问题做简要的综述。一、胸腔镜的发展历史1、传统胸腔镜外科的形成及发展肺结核是19 世纪末20 世纪初的常见病，人工气胸是当时治疗肺结核的经典方法。而大多数患者都有胸膜腔粘连，致使一部分人无法接受气胸治疗。如何避免开胸，简单而有效的解除粘连，使患者得治疗，成为当时共同关注的问题。1910 年， Jacobaeus3首次利用膀胱镜完成肺结核的胸膜粘连分离手术，造成人工气胸治疗肺结核，从而开始了胸腔镜外科的应用。此后该技术在全球广传，成为经典的手术方法。但是， 1945 年链霉素的出现，使该技术治疗肺

3、结核骤减，此时胸腔镜只用来进行较小的诊断性操作。20 世纪80 年代新腔镜设备出现，使腔镜外科进入一个新的阶段。从1910 年到1990年电视胸腔镜再次兴起之前，这段时期称为传统胸腔镜时期，这一时期胸腔镜技术仅能进行一些简单的操作。2、现代胸腔镜外科的形成和发展( 1) VATS 的形成及发展1990 年，Lewis 等采用视频图像系统，在电视胸腔镜辅助小切口的方式下完成了胸内疾病的诊治，使胸腔镜技术进入了一个新的开始电视辅助胸腔镜外科( VATS) ，胸腔镜的治疗理念开始转变。正因为VATS 的各种优势，其作为一项微创外科技术，已广泛应用于胸外科各种手术4。随着腔镜技术的进步，这一时期能进行

4、肺叶、全肺、食管及纵隔肿瘤切除等复杂的手术操作。有文献5报道，对于中后纵隔的许多病变，胸腔镜是最好的诊疗方法。另外，作为治疗I 期非小细胞肺癌的一种方法，与开胸手术相比，VATS 能达到相同的远期效果6。目前，VATS 技术已广泛应用于各种胸科手术。( 2) 单孔胸腔镜的形成及发展近年，腔镜外科逐渐由微创向无创发展。Kalloo 等首先报道了经自然腔道内镜手术( NOTES) 是最具代表性的无创技术7。常规腔镜手术基础上减少手术切口成为一个向无创过渡的技术。单孔胸腔镜的出现，不仅减少了术后疼痛和穿刺孔并发症的发生率，而且术后切口更美观; 但由于单孔胸腔镜手术操作难度大，目前仅限于运用于一些简单

5、的胸科手术。有学者8认为，单孔胸腔镜的适应症为自发性气胸、胸腔积液、胸膜肺活检、肺锲形切除、手汗症等，而较为复杂的胸部手术是其相对的禁忌症。近年有使用单孔胸腔镜进行肺癌手术，但尚不成熟，在此不做赘述。二、胸腔镜的应用现状及存在的问题继Lewis 之后， 1992 年国内的一些大医院先后陆续开展了VATS 技术9。VATS 经过了21 年的发展，在我国的胸部疾病诊治上现已成为一门成熟的技术方法。随着该技术的不断改进，其在肺癌、食管良性疾病、纵隔疾病的诊疗方面有着不可替代的作用。1 VATS 在肺癌的治疗现状及存在的问题目前，国内外许多大医院，VATS 巳占到胸外科总手术例数的1 /3 甚至1 /

6、2 以上10。对于小的胸内手术，VATS 不仅术后胸腔引流量少、时间短，而且有些甚至不需行闭式引流11。对肺周围型肿瘤，VATS 已成为首选的治疗方法12。2006 年美国NCCN 肺癌诊治指引中，胸腔镜肺叶切除已被列入早期非小细胞肺癌根治性手术方式之一，该观点已得到学者们广泛的认同。但是对于VATS 能否达到常规开胸的肺癌手术标准仍存在着争议，较开胸手术的优势有多大也存在着不同的看法4。较早期的非小细胞肺癌选择全VATS 手术是合适的，而对于淋巴结融合外侵及冻结的患者，全VATS 优势不明显13，此时更适合行胸腔镜辅助小切口( VATM) 或常规开胸手术。有报道14，胸腔镜手术降低了术后复发

7、率和5 年病死率。亦有学者指出15，VATS 肺叶切除术虽然不会降低生存率，但是增加了局部复发率，认为与清扫淋巴结不彻底有关，故建议术前有N1、N2 淋巴结肿大的患者慎用。尽管如此，国内外部分学者13、16认为该技术适合治疗 a 期的肺癌患者，腔镜下淋巴结清扫可达到开放手术的效果。本人认为，虽然许多实验研究表明VATS 和常规开胸术后的生存率没有差别，其中或多或少包含着一定人为的因素，有些术者在选择患者时，往往倾向于选择那些病程较短、病灶较小、较易切除的患者，从而造成选择上的偏倚，得出生存率无差异的结论。总之，VATS 在早期诊治肺癌具有不可替代的作用，其能显著地减少术后并发症及住院时间，提高

8、生存质量。2 VATS 在食管良性疾病的治疗现状及存在的问题贲门失弛缓症、食管平滑肌瘤、食管憩室为食管常见的良性疾病。自Pellegrini 应用胸腔镜治疗贲门失弛缓症以来，现VATS“Heller 术”已被广泛应用治疗贲门失弛缓症; 但手术入_路( 经胸或经腹) 、切开范围及是否行抗反流处理目前尚存在争议17。理论上，胃食管反流的发生机率将会随着贲门括约肌的切开而增高。文献17报道，同期行抗反流比不行抗反流的效果好，在经腹手术未行抗反流处理的患者术后反流最明显，经胸手术患者可以不行抗反流处理; 切开范围与结果关系不大，短期内两种入路效果都较好，但尚存在争议。另外，食管平滑肌瘤亦适合用胸腔镜手

9、术，但该手术常易出现食管黏膜撕裂，术中同时应用食管镜，对直径较小的肿瘤定位和黏膜完整性检查十分有用18，但现在没有得到普遍地应用。食管憩室的胸腔镜手术治疗难度相对较大，食管镜的同时使用可以防止过多的黏膜被切除。事实证明，VATS 和开放手术治疗食管良性疾病相比，VATS 手术后的患者切口疼痛轻、并发症少、住院时间短，手术时间并没有增加。3 VATS 在纵隔疾病的治疗现状及存在的问题纵隔内组织器官较多，可发生多种原发肿瘤。纵隔肿瘤以良性居多，约占总数的75%; 近些年，国内有资料统计神经源性肿瘤所占百分比最高3。神经源性肿瘤是后纵隔区域常见的疾病，占后纵隔肿瘤的80% 左右。1992 年，Lan

10、drenneau等报道了胸腔镜切除后纵隔神经源性肿瘤。随着该技术的成熟，VATS 已经取代开胸手术，成为后纵隔肿瘤的首选术式19。胸腔镜下包膜内切除肿瘤成为后纵隔神经源性肿瘤手术的常用方法。但是，肿瘤直径6 cm 的手术难度将增加20，同时胸膜顶的肿瘤亦增加了胸腔镜手术难度; 此处解剖结构复杂，操作空间狭小，手术难度加大，并发症的发生率势必增高。因此，有文献21认为，胸膜顶肿瘤是VATS 手术的难点，术中应尽可能采取包膜内切除术。采用该技术，不仅出血少，视野清晰，肿瘤可以被顺利切除，而且并发症的发生率也明显地降低。目前，后纵隔神经源性肿瘤的胸腔镜治疗是一种安全、有效的方法。三、结语VATS 现

11、已成为胸部疾病诊治的一种重要手段。它使一些肺功能差而不能行常规开胸手术的患者获得了诊治的机会，扩大了胸部疾病的手术适应症; 使以往需要开胸手术治疗的胸部疾病，现在通过胸腔镜手术就能顺利完成。VATS 具有切口小、对病人创伤较小、并发症少、恢复较快、住院时间短等优点; 但它也有不足和局限性，目前尚不能完全取代开胸手术。虽然利用胸腔镜治疗多数胸部疾病( 如肺癌、食管良性疾病、纵隔疾病) 还存在着诸多的问题和争议，但该技术代表了胸外科治疗的发展方向，具有广阔发展前景。我相信，随着设备的改进、手术经验的积累以及治疗原则的规范化，作为胸部微创外科代表性手术的VATS 将会得到进一步的普及和发展，临床中胸

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