晕厥的诊断和治疗专家共识

1、导读：晕厥是临床上常见的症状，导致晕厥的病因很多，机制复杂，涉及多个学科。因此，规范晕厥的诊断与治疗十分重要。此次最新的中国专家共识旨在制定一个适合我国国情的晕厥诊断与治疗的指导性文件，帮助临床医生确立晕厥诊断，制定恰当的治疗方案。小编从中摘取出与神经病学相关的指导意见，希望对神经科医生临床工作有一定裨益。背景晕厥是临床上常见的症状，占急诊科患者的0.91.7，住院患者的13。导致晕厥的病因很多（神经系统疾病占10%左右），机制复杂，涉及多个学科。因此，规范晕厥的诊断与治疗十分重要。本共识主要参照ESC和加拿大心血管学会有关晕厥的最新指导性文件并结合近年来的进展，由国内本领域的专家集体编写而成

2、，旨在制定一个适合我国国情的晕厥诊断与治疗的指导性文件，帮助临床医生确立晕厥诊断，制定恰当的治疗方案。一、分类及病理生理(一)定义晕厥是指一过性全脑血液低灌注导致的短暂意识丧失(T-LOC)，特点为发生迅速、一过性、自限性并能够完全恢复。(二)分类神经介导的反射性晕厥反射性晕厥根据涉及的传出路径而分为交感性或迷走性。当直立位血管收缩反应降低导致的低血压为主要机制时，即为血管抑制型，当心动过缓或心脏收缩能力减弱是主要机制时为心脏抑制型，这两种机制均存在时则为混合型。年轻人的血管迷走性晕厥为典型、单纯性的血管迷走性晕厥。老年人出现的反射性晕厥常伴有心血管或神经系统异常，表现为直立位或餐后低血压，这

3、种反射性晕厥是病理的，主要与药物相关的自主神经系统代偿反射受损和原发性或继发性自主神经功能衰竭(ANF)相关。(三)病理生理（全）外周血管阻力减低可能是因为血管调节反射异常，引起血管扩张和心动过缓，表现为血管抑制、心脏抑制或混合型反射性晕厥。其他外周血管阻力减低的原因有自主神经系统结构或功能受损，可能是药物引起，也可能是原发或继发性自主神经功能衰竭。此时交感神经血管舒缩反射不能在直立体位时增加外周血管阻力，重力的作用加上血管舒缩功能障碍导致膈以下静脉血液淤滞，引起静脉回流减少，最终导致心输出量减低。一过性心输出量减低的原因有三：首先是反射性心动过缓，即所谓的心脏抑制型反射性晕厥；其次是心律失常

4、和器质性心血管疾病；第三是因为血容量减少或静脉淤积导致的静脉回流减少。血管迷走神经性晕厥是晕厥的最常见原因，其次为心源性晕厥，但住院的老年患者中心源性晕厥发病率较高。体位性低血压所致的晕厥多见于老年人，40岁的患者少见。反射性晕厥是年轻人群中最为常见的导致T-LOC的原因；而老年患者通常病情较为复杂，且相关病史也不及年轻人群可靠。二、诊断及危险分层(一)初步评估初步评估的目的是(1)明确是否是晕厥？(2)是否能确定晕厥的病因？(3)是否是高危患者？内容包括详细询问病史、体格检查(包括测量不同体位血压)、心电图和酌情选择如下检查：(1)颈动脉窦按摩(CSM)；(2)超声心动检查；(3)24h动态

5、心电图或实时心电监测；(4)卧立位试验和/或直立倾斜试验；(5)神经科检查或血液检查。T-LOC包括了各种机制导致的、以自限性意识丧失为特征的所有临床病症，而晕厥是T-LOC的一种形式，需要与其他意识改变鉴别(图1)。图1 意识丧失鉴别流程图(二)诊断（全）1.反射性晕厥(1)血管迷走性晕厥：晕厥由情绪紧张和长时间站立诱发，并有典型表现如伴有出汗、面色苍白、恶心及呕吐等。一般无心脏病史。(2)情境性晕厥：晕厥发生于特定触发因素之后。(3)颈动脉窦过敏综合征：晕厥伴随转头动作、颈动脉窦受压(如局部肿瘤、剃须、衣领过紧)。2.体位性低血压性晕厥(1)发生在起立动作后；(2)晕厥时记录到血压降低；(

6、3)发生在开始应用或调整引起血压降低的药物剂量之后；(4)存在自主神经疾病或帕金森病；(5)出血(肠道出血、宫外孕)。3.心源性晕厥(1)心律失常性晕厥：心电图有如下表现之一：清醒状态下持续性窦性心动过缓40次/min，或反复性窦房传导阻滞或窦性停搏3s；莫氏度型或度房室传导阻滞；交替性左束支和右束支传导阻滞；室性心动过速或快速型阵发性室上性心动过速；非持续性多形性室性心动过速、长QT或短QT间期综合征、Brugada综合征等。(2)器质性心血管疾病性晕厥：晕厥发生在伴有心房黏液瘤、重度主动脉狭窄、肺动脉高压、肺栓塞或急性主动脉夹层、急性心肌缺血或心肌梗死时。(三)危险分层当初步评估后尚无法明

7、确晕厥原因时，应立即对患者的主要心血管事件及心源性猝死的风险进行评估。风险分层的流程见图2。近期(730d)有危及生命风险者应住院诊治或观察。加拿大心血管病学会2011发表的“晕厥诊断的标准方案”中列出了短期危险因素(表3)。主要危险因素是指多个研究报道比较一致的独立危险因素，次要危险因素是指单个研究报道的危险因素。具备一个主要危险因素者应紧急(2周内)心脏评估，具备一个或多个次要危险因素者也应考虑紧急心脏评估。图2 晕厥诊断与评估流程(四)辅助检查1.精神心理评价晕厥和心理因素通过两种方式相互作用。一方面，各种精神类药物导致体位性低血压和延长QT间期引起晕厥。而扰乱精神疾病治疗药物的服药规律

8、会产生严重精神后果。另一方面是“功能性发作”。“功能性发作”是类似于晕厥，源于躯体疾病却无法用躯体疾病解释的表现，是心理机制造成的。表现为2种类型，一种为大发作，类似于癫痫发作，即“假性癫痫”；另一种类似于晕厥或持续较长时间的“意识丧失”，即“心理性晕厥”或“假性晕厥”。这些发作的频率不一，随情况变化而改变。在癫痫专科门诊有15-20的病例为功能性，晕厥门诊的比例为6。适应证：怀疑为心理性假性晕厥的一过性意识丧失患者应进行心理评估。诊断标准：倾斜试验同时记录脑电图和录像监测可用于诊断假性晕厥或假性癫痫。2.神经评估神经评估适用于T-LOC可疑为癫痫的患者；考虑晕厥为ANF所致时建议进行神经系统

9、评估，以便发现潜在疾病。不建议检查脑电图、颈动脉超声、头部CT或MRI，除非怀疑T-LOC为非晕厥性原因。(1)常见相关疾病：包括ANF、脑血管疾病、癫痫。ANF：ANF时自主神经系统不能应对生理需求，可导致体位性低血压、运动后低血压。ANF有3种类型：原发性ANF：包括神经变性疾病如单纯ANF、多系统萎缩、Parkinson 病和路易体痴呆。继发性ANF：指由其他疾病导致的自主神经损伤，如糖尿病、淀粉样变性和各种多发性神经病。药物诱发体位性低血压：是最常见的原因，引起体位性低血压的常见药物包括抗高血压药、利尿剂、三环类抗抑郁药、酚噻类药物和酒精。原发性和继发性ANF的功能衰竭是由于自主神经系

10、统的结构损伤所致(中枢或外周的)，而药物诱发的体位性低血压是功能性的。原发性ANF应考虑进行神经方面的评估。预警症状是早期阳痿、排尿紊乱和随后的Parkinson病和共济失调。考虑患者为继发性ANF还是药物诱发的体位性低血压利于治疗其潜在疾病。脑血管疾病：“锁骨下窃血”是指由于锁骨下动脉狭窄或闭塞、血流通过椎动脉供应上肢血液，上肢剧烈运动时，椎动脉不能供应双上肢和脑部血流从而导致短暂性脑缺血发作(TIA)。窃血多影响左侧血供。超声检查发现，64的“窃血”无症状。TIA只是由于椎动脉(后循环)窃血(见下文)或一侧上肢的相关运动所致。目前尚无可信的有关锁骨下窃血时发生孤立性意识丧失而不伴有神经系统

11、定位症状和体征的报道。颈动脉(前循环)相关的TIA不引起T-LOC。椎动脉系统引起的TIA可导致T-LOC，但总有定位体征，通常是肢体无力、步态和肢体的共济失调、眼球运动失调和口咽功能失调。临床实践中，一般TIA有神经系统定位体征而无意识丧失，而晕厥恰恰相反。癫痫：癫痫可引起T-LOC，患者依次发生无反应、摔倒、遗忘，这种情况仅在强直、阵挛、强直-阵挛及全身发作时出现。在儿童失神发作和成人部分复杂癫痫表现为意识的变化，而不是丧失；与T-LOC相比，这些患者在站立时出现症状发作。无意识过程中身体完全松弛不支持癫痫，唯一的例外是“松弛发作”，但很少见。儿童伴预先存在神经系统疾病者可无诱因。癫痫和晕

12、厥的鉴别见表4。(2)神经科相关检查：包括脑电图、CT、MRI及神经血管检查。脑电图：晕厥患者脑电图正常，但癫痫患者发作问期的脑电图也可正常，需要根据临床情况进行分析，注意与癫痫鉴别。当晕厥很可能是意识丧失的原因时不建议行脑电图检查，但当癫痫可能是意识丧失的原因或临床资料怀疑癫痫时建议行脑电图检查。诱发症状发作时记录脑电图对诊断心理性假性晕厥有帮助。CT和MRI：目前没有应用脑部影像评估晕厥的研究。对于简单的晕厥，应避免CT或MRI。影像学检查要在神经系统评估的基础上进行。神经血管检查：没有研究表明颈部多普勒超声检查对典型的晕厥有诊断价值。三、治疗(一)一般原则晕厥的治疗原则是延长患者生命，防

13、止躯体损伤，预防复发。晕厥的病因对选择治疗至关重要。晕厥病因和机制的评估一般应同时进行，决定最终采取合适的治疗方案。晕厥的标准治疗应针对引起全脑低灌注的病因。但对某些疾病病因不明确或对目前治疗无效时(例如对于退行性房室传导阻滞无特异性治疗)，则应针对导致全脑低灌注的发病机制治疗(例如对于退行性房室传导阻滞应行起搏治疗)。应根据危险分层，进行合适的治疗(图3)。图3 晕厥治疗原则四、接诊科室(一)全科医师绝大部分晕厥为典型的反射性晕厥，可由全科医师做出诊断，并做好患者的教育工作。但建议积极寻找高危患者的相关症状及原因，包括：运动时晕厥、卧位晕厥、无诱发因素的晕厥、心脏性猝死的家族史、晕厥恢复时间

14、较长。如不能确定诊断，或有潜在风险，应将患者转给心脏病科、神经科、精神病专科医生或者晕厥门诊。(二)急诊科在急诊室对晕厥的评估已从诊断晕厥的病因转变为危险分层，其目的是：(1)识别有威胁生命的疾病并收入院；(2)识别低危患者，可能让他们离院并以后在晕厥专科就诊；(3)识别不需进一步诊断和治疗的患者；(4)对初步评估不能得出结论的患者进一步检查。(三)晕厥专科目前对于可疑晕厥的T-LOC的评估在不同内科医生和医院间有很大差异，导致不恰当的检查、误诊或者发生意外。建议通过高效处理流程把患者转给晕厥专科或者多科会诊，这样能使诊断效率明显改善，提高效价比。1.晕厥专科模式晕厥专科将单一专业模式转变为多

15、学科专家共同协作处理晕厥。目前晕厥专科分急诊模式、门诊模式和病房模式。根据我国情况建议建立晕厥门诊，由在晕厥诊治方面有经验的心内科医生负责，组织有神经内科、精神科等科室医生参加的团队，初步评估后，明确晕厥诊断，排除非晕厥性意识丧失。按照诊断流程进行下一步诊断治疗。急诊科医生对患者进行初步评估后，进行危险分层，根据危险程度决定患者的去向，低危患者可离院，中危患者转晕厥门诊，高危患者收入院。有条件的医院应建立晕厥病房，组成由经过专门训练的心内科医生为主体，有神经科、精神科、老年科以及内分泌科医生参加的团队，多学科专家共同协作来处理晕厥患者。2.目标晕厥相关科室应达到以下目标：(1)对有症状患者以指

16、南为依据进行良好的评估并进行危险分层，获得准确的病因学诊断并分析预后。(2)晕厥专科的负责医生根据指南指导治疗，若必要，进行随访。及时进行重要的实验 室检查及安排人院诊治。(3)减少住院率，绝大部分患者可在门诊诊治。(4)遵循晕厥相关指南，进行标准化诊治。3.装备晕厥病房应有如下设备：心电图、血压监测、倾斜试验床、心电监护系统、24h移动血压监测、自主神经功能检查，还应便于进行超声心动图检查、电生理检查、冠状动脉造影、负荷试验，如有必要行CT、MRI和脑电图检查。4.标准化诊疗关键点组织严密的诊疗流程：患者转入晕厥专科或者多学科综合中心，推荐对T-LOC(可疑晕厥)患者进行整体评估。由社区医生、急诊科医生等直接转科。目的是对患者进行持续关注，进行标准化诊疗