2019年院感检查方法

1、附属医院院感检查方法1临床科室：(1) 现场抽考：每个科室抽考2人六步洗手法，计算洗手正确率； 查看2名医务人员在接触不同病人时，是否洗手或手消毒，计算手卫 生依从性。(2) 检查资料：医院感染、耐药菌病例登记本，院感相关知识学习 培训记录，医院感染管理小组活动记录，院感质量自查及持续改进记 录，本科室重点环节、重点人群与高危因素的清单、相关风险评估、 各种消毒、灭菌效果监测结果登记，紫外线灯或动态空气消毒机维护 保养及累计时间等记录，医疗废物交接登记本。(3) 检查制度：包括科室医院感染预防与控制、消毒隔离等。(4) 现场检查：手卫生设施、速干手消毒剂配备及正确使用情况，科室布局流程，对高危

2、患者有无保护性隔离措施；医院感染预防与控 制、消毒隔离制度执行情况，病区监控医师、监控护士配备及岗位职 责履行情况，医院感染病例监测及报告情况，重点部位医院感染防控 措施落实情况，医疗废物分类收集处置情况，I类手术切口抗菌药物 使用情况，外科手术切口感染等预防控制措施落实情况等。(5) 现场询问：随机询问监控医师、护士等医院感染工作小组人员 岗位职责；随机询问医护人员：医院感染核心制度、医院感染诊断标 准、本科室重点环节与高危因素，临床分离前五位病源微生物名称及 其耐药率、医院感染及暴发流行上报时限及程序、耐药菌防控、重点 部位医院感染防控、医疗废物分类及处置、手卫生、消毒隔离、职业 暴露防护

3、等院感相关知识掌握情况。(6) 检查现病历：查阅运行病历 5份，了解医院感染调查表填写、 I类手术切口抗菌药物使用、医院感染诊断、有无漏报、病原菌送检 等情况。(7) 追踪检查：追踪检查之一：医院感染监测指标体系：选取医院感染病例（没有感染病例可模拟） T追查科室相关登记与上报程序记录T询问管床医师相关知识T了 解是否掌握医院感染诊断标准、 报告程序、时限T医院感染管理科核 实指导记录T核实医院感染汇总数据准确性T医院有无相应的制度 和报告流程T主管部门监管记录T与医疗质量挂钩资料。追踪检查之二：医院感染暴发流行处置：选取医院感染病例（没有感染病例可模拟） T追查科室相关登记与上报记录T询问管

4、床医师相关知识T了解医 师是否掌握医院感染暴发相关概念T医院感染暴发演练相关资料T 暴发预警及处置预案T医院领导小组会议记录T医院感染管理科调 查、分析、处置记录T终结报告T医院有无报告卫生主管部门T医院 相应的制度和培训。追踪检查之三：多重耐药菌（MDRO）医院感染管理：选取MDRO病例，询问管床医 师相关知识-了解医师是否掌握 MDRO概念、报告程序-追查科室 相关措施的落实-暴发预警及处置预案-医院有无相应的制度和培 训-主管部门监管记录。追踪检查之四：重点部位医院感染防控：在运行病例上抽取SSI CRBSI UTI、VAP 等相关病例-查病区医院感染登记报告本-询问床位医师对相关知 识

5、的知晓率-检查病历记录中有无相应处理措施-追查科室相关措 施的落实-查医院是否有相应的规定-查职能部门有无监管记录。追踪检查之五：I类手术切口抗菌药物预防使用：选取I类手术切口现病历（抽查3 0-50份归档病历，统计I类手术切口抗菌药物预防使用率），现 场询问管床医师相关知识-了解医师有无培训，是否考核合格和授权 -有无培训制度及落实情况-查看手术预防性抗菌药物选用是否规 范有无监管记录科室对存在问题的改进措施。追踪检查之六：人员培训：查看近3年医院感染培训计划-随机抽查其中一项内容- 考核培训人员t对培训相关知识是否掌握t追查医院有无相应的制 度和培训考核相关培训资料。2、手术室：(1) 现

6、场抽考：抽考2人外科洗手法，计算洗手正确率。(2) 检查资料：除临床科室资料外，还应检查：本科室重点环节、重点人群与高危因素的清单、相关风险评估、风险管理计划与实施进 展、消毒灭菌监测过程中的问题记录和改进措施， 紫外线灯或动态空 气消毒机或层流净化设备等维护保养记录，外来器械登记等资料。(3) 检查制度：除常规制度外，还应检查：空气净化管理与维护、 外来手术器械管理、一次性无菌医疗用品管理、手卫生、无菌技术操 作规范、消毒灭菌效果监测、不合格原因分析、持续质量改进、职业 安全防护制度等。(4) 现场查看：手术室的设置、流程和布局、消毒设备配备等是否 符合要求；手卫生设施、手消毒剂配备及外科洗

7、手正确情况；医院感 染预防与控制、无菌技术操作、消毒隔离制度等执行情况；一次性及 无菌物品管理、外来手术器械管理、手术器械清洗灭菌质量、空气净 化管理与维护、医疗废物分类处置等。(5) 现场询问：手术室人员配备、手术台次；护士长、监控护士等医院感染工作小组人员岗位职责履行情况， 本科室重点环节与高危因 素，I类手术切口预防性抗菌药物使用情况， 外科手术切口感染等预 防控制措施落实情况等，职业暴露防护、消毒火菌效果及环境卫生学 监测方法及结果判定，医院感染核心制度及相关知识掌握情况。(6) 抽查病历：抽查2-5份手术病历，查I类手术切口预防性抗菌药物使用情况、手术器械灭菌质量及追溯管理、SSI预

8、防控制措施落实管理情况。(7) 追踪检查：追踪检查之七：环境物品清洁管理：查看科室环境、物品等T询问清洁人员相关知识 T了解是否掌握清洁程序、消毒剂使用、浓度配置等T追查科室相关 措施的落实T医院有无相应的制度和培训。追踪检查之八：SSI预防与控制：随机选取正在手术的病例，询问主刀医师和手术室 护士 SSI预防与控制相关知识及岗位职责的掌握及落实情况T了解医 院有无培训，是否有培训效果考核T查看科室培训记录 T追查相关制 度的落实情况T查看医院职能部门的督查记录。追踪检查之九：医用耗材、消毒隔离产品管理：随机抽取手术室或导管室等使用中医 用耗材、消毒隔离产品T查物资设备部门对一次性无菌医疗用品

9、登 记、索证、质量检验、贮存、发放等管理情况T医院感染管理科审核 记录、质量验证T物资设备部门对医院感染管理科监督检查问题的整 改资料T使用科室保管、使用、无害化处置情况。3、消毒供应中心(CSSD :(1) 现场抽考：抽考2人六步洗手法，计算洗手正确率。(2) 检查资料：CSS卫生厅验收合格证、专业人员培训证书、各级 给类人员及各个工作区域岗位职责、本科室重点环节与高危因素的清 单、相关风险评估、风险管理计划与实施进展、各种清洗消毒灭菌效 果监测结果登记，消毒灭菌监测过程中的问题记录和改进措施， 紫外 线灯或动态空气消毒机维护保养及累计时间等记录。(3) 检查制度：包括科室医院感染预防与控制

10、、消毒隔离、质量管 理及其监测、质量追溯、器械管理(包括外来器械)、设备管理、持 续质量改进、设备故障紧急处理预案及突发事件应急、工作人员职业 安全防护等制度。(4) 现场检查：CSSD的分区、流程和布局、清洗消毒灭菌设备配备 等是否符合要求；手卫生设施、手消毒剂配备及洗手正确情况；从回 收到发放等各个环节操作情况；对重复使用器械100%集中供应情况； 一次性物品、外来手术器械、灭菌物品、重复使用器械等管理质量； 灭菌包规格、包装、储存、灭菌质量监测、消毒供应中心相关规范、 医院感染预防与控制、消毒隔离制度执行情况等。(5) 现场询问：CSSD人员配备、医院实际床位数；护士长、质控护士等医院感

11、染工作小组人员岗位职责履行情况，本科室重点环节与高危因素，各区域工作职责及操作规程，清洗、消毒、灭菌方法及其质 量监测，职业暴露防护，医院感染核心制度及相关知识掌握情况。(6) 追踪检查：追踪检查之十：职业暴露防护：现场查看CSSD 口腔科、感染性疾病科-医护人员 操作时防护用品使用情况-考核相关人员对防护用品正确使用知识 是否掌握追查医院有无相应的制度和培训考核相关培训资料 有无监管记录。追踪检查之一:外来器械管理：随机抽取外来手术器械一包，从物资设备部门、手术 室、CSSD登记-在CSSD青洗-消毒-包装-灭菌等全过程-抽考护 理人员相关制度的知晓率-CSS执行情况。4、重症医学科：(1)

12、同一般病区检查内容和方法。(2) 检查资料：本科室重点环节与高危因素的清单、相关风险评估、 风险管理计划与实施进展、医院感染、耐药菌病例登记本，紫外线灯 或动态空气消毒机或空气净化设备维护保养及累计时间等记录，。(3) 检查制度：包括科室医院感染预防与控制、医院感染病例监测 与报告、医院感染暴发流行报告与处置、重点部位及耐药菌医院感染 防控措施及操作流程、环境清洁和物品管理、探视制度等。(4) 现场查看：ICU的设置、流程和布局等是否符合要求；手卫生设施、手消毒剂配备、洗手正确情况；环境和物品管理；VAP CRBSI等重点部位以及多重耐药菌医院感染预防控制措施落实情况；一次性及无菌物品管理、医

13、院感染预防与控制、消毒隔离制度执行情况等。(5) 现场询问：ICU人员配备、床位设置等；医院感染工作小组人员岗位职责履行情况，本科室重点环节与高危因素，临床分离前五位 病源微生物名称及其耐药率、VAP、CRBSI UTI、SSI等重点部位医院 感染预防控制措施，多重耐药菌及感染性疾病隔离措施，医院感染核 心制度及相关知识掌握情况。(6) 查阅运行病历5份，了解医院感染调查表填写、I类手术切口 抗菌药物使用、医院感染诊断、有无漏报、病原菌送检等情况，手术 器械灭菌质量及追溯管理，SSI MDRO等预防控制措施落实管理情况。(7) 追踪检查：追踪检查之十二：VAP等重点部位管理：随机选取使用呼吸机

14、病人、留置导尿管、中心 静脉留置导管、多重耐药菌感染等的病历：检查是否符合插管指针- 询问呼吸机相关性肺炎、多重耐药菌等防控知识防控措施的落实 职能部门对ICU的监管记录等。5、导管室管理：(1) 同一般病区检查内容和方法。(2) 现场查看：导管室的布局设置、流程、放射防护、手卫生设施配备等，一次性导管及无菌物品管理、手术器械清洗灭菌质量。(3) 现场询问：同手术室。(4) 抽查病历：同手术室。6、血液净化管理：(1) 同一般病区检查内容和方法。(2) 检查资料：卫生厅验收合格证书、各级各类人员的资质证书、工作人员定期体检并接种乙肝疫苗记录和报告单、 本科室重点环节与高危因素的清单、相关风险评

15、估、风险管理计划与实施进展、各种质量监测(环境、物体表面、手卫生、透析液、透析用水等)记录和报告单。（3）检查制度：包括科室医院感染预防与控制、医院感染监测和报 告制度、消毒隔离、透析液和透析用水质量监测、一次性用品的管理 度、医务人员职业安全管理、血透室医院感染管理标准操作规程等。（4）现场检查：血液净化室的建筑布局和流程，手卫生设施、速干 手消毒剂配备及正确使用情况，导管相关感染防控措施落实情况，床 单元及物品一人一用一更换落实情况，阳性患者隔离透析分区及物品 固定使用管理，水处理设施管理，医疗废物分类收集处置情况、医院 感染预防与控制、消毒隔离制度执行情况等。（5）现场询问：本科室重点环

16、节与高危因素，各种质量监测（环境、 物体表面、手卫生、透析液、透析用水等）方法及结果判定、一次性 用品的管理、职业暴露防护、医院感染核心制度及相关知识掌握情况。（6）检查现病历：抽查5份病历：查经血传播疾病标志物定期检测 报告单等。7、腔镜中心（1）同一般病区检查内容和方法。（2）检查资料：卫生厅验收合格证书、各级各类人员的资质证书、本科室重点环节与高危因素的清单、相关风险评估、风险管理计划与 实施进展、使用的消毒灭菌产品证件、各种质量监测（环境、物体表 面、手卫生、内镜消毒灭菌效果等）记录和报告单。（3）检查制度：内镜清洗消毒灭菌质量管理制度、内镜清洗消毒灭 菌操作流程等。（4）现场检查：科

17、室布局流程和功能分区、内镜及附件数量与接诊 病人数是否相适应、清洗消毒灭菌等必备设备是否满足诊疗需求、清 洗消毒灭菌操作规范执行情况、防护用品配备及使用、医院感染预防 与控制、消毒隔离制度执行情况等。（5）现场询问：本科室重点环节与高危因素，内镜清洗消毒灭菌操 作流程及质量监测方法、职业暴露防护、医院感染核心制度及相关知 识掌握情况。8新生儿科（1）同一般病区检查内容和方法。（2）现场检查：新生儿科设置、流程和布局等是否符合要求，对高 危新生儿有无保护性隔离措施；手卫生设施、手消毒剂配备、洗手正 确情况；环境和物品管理，奶具、暖箱、沐浴等新生儿用品清洁消毒 执行情况是否符合要求、医院感染预防与

18、控制、消毒隔离制度执行情 况等。（3）现场询问：新生儿病房床位数与人员配备、本科室重点环节与 高危因素，临床分离前五位病源微生物名称及其耐药率、环境和物 品管理、奶具、暖箱、沐浴等新生儿用品清洁消毒方法、空气净化管 理和维护、医院感染核心制度及相关知识掌握情况。9、感染病科管理：（1）同一般病区检查内容和方法。（2）现场查看：发热/肝炎/肠道门诊、传染病房等的建筑设计和服 务流程是否符合消毒隔离及医院感染防控要求，本科室重点环节、重 点人群与高危人群、临床分离前五位病源微生物名称及其耐药率、速 干手消毒剂配备和使用情况、医务人员职业暴露防护和医疗废物处置 情况，突发传染病应急预案、医院感染预防

19、与控制、消毒隔离制度执 行情况等。（3）现场询问：本科室重点环节与高危因素，传染病防控法律法规 和医院感染防控相关知识。10、口腔科（1）同一般病区检查内容和方法。（2）现场查看：科室设置、布局流程是否符合消毒隔离及医院感染防控要求，手卫生设施、手消毒剂配备、洗手正确情况，手机等口腔 器械消毒灭菌方法是否正确，医务人员职业暴露防护及防护用品使用 情况、医院感染预防与控制、消毒隔离制度执行情况等。（3）现场询问：本科室重点环节与高危因素，口腔器械消毒灭菌方 法、职业暴露防护及防护用品使用、医院感染核心制度及相关知识掌 握情况。11、产房（1）同一般病区检查内容和方法。（2）现场查看：设置、布局流

20、程是否符合消毒隔离及医院感染防控 要求，手术器械消毒灭菌方法是否正确，医务人员职业暴露防护及防 护用品使用情况、医院感染预防与控制、消毒隔离制度执行情况等。（3）现场询问：本科室重点环节与高危因素，手术器械消毒灭菌方 法、职业暴露防护及防护用品使用、医院感染核心制度及相关知识掌 握，胎盘、死婴等管理和医疗废物处理。12、微生物实验室（1）同一般病区检查内容和方法。（2）检查资料：实验室生物安全制度、多重耐药菌监测等进行培训 资料；本科室重点环节与高危因素的清单、相关风险评估、风险管理 计划与实施进展、微生物室对临床常见分离细菌菌株及其药敏情况、 耐药性监测、趋势、总结、分析资料，以及向医院管理

21、部门和医护人 员公布资料。（3）现场查看：工作区与生活区严格分开，清洁区、污染区标识明 确，实验室设置门禁开关，有生物危险标志，手卫生设施、生物安全 柜安置的位置等符合规范要求；采血是否做到一人一针一管一巾一带；医务人员职业暴露防护及防护用品使用情况；废弃的病原体的培养基、菌种、毒种保存液等高危险废物处置情况；实验室设备是否满 足对多重耐药菌检测及抗菌药物敏感性、 耐药模式以及同源性检测的 需求，报告系统是否能够及时将多重耐药菌阳性结果报告临床科室。 医院感染预防与控制、消毒隔离制度执行情况等。（4）现场询问：实验室生物安全、临床分离前五位病源微生物名称 及其耐药率、职业暴露防护及防护用品使用

22、、废弃的病原体的培养基、 菌种、毒种保存液等咼危险废物处置程序、 本科室重点环节与咼危因 素，医院感染核心制度及相关知识掌握情况。13、医院感染管理科:(1) 现场抽考：抽考2人六步洗手法、岗位职责、本院重点环节与 高危因素，医院感染暴发及处置相关规范等医院感染核心制度及相关 知识掌握情况。(2) 检查资料： 医院感染管理委员会文件及会议记录，三级监控网络人员名 单，各部门工作岗位和各级各类人员职责，专职人员岗位培训证书、 科长技术职称证书，医院五年规划或近期工作计划。 对临床科室医院感染管理工作指导的计划安排表，医院感染 监测目录、计划和清单，前瞻性、目标性监测、现患率调查等总结、 分析反馈

23、，对医院感染病例核实指导记录，追溯汇总数据准确性。 有全院各类人员医院感染管理知识的培训记录等。 对重点部门等督查记录，对消毒灭菌效果及环境卫生学监测 资料，不合格原因分析、存在问题、改进措施和效果评价。 对多重耐药菌感染病例的监测、监督检查记录、反馈、干预 及控制效果评价，定期发布的细菌耐药性监测信息和趋势， 多部门共 同参与多重耐药菌管理合作管理工作记录资料。 本院重点环节、重点人群与高危险因素的清单、管理与监测计划、相关风险评估记录、风险管理计划的实施进展，监测督查记录、 反馈、结果与分析，难点控制、改进措施与效果评价。SS手术风险分类、年手术量、切口感染率监测数据、结果与分析。 手卫生

24、依从性、正确率、临床对手卫生知识知晓率的培训、 督查、监测、分析、总结、反馈、干预及效果评价。 医院感染暴发相关监测、调查、分析及总结报告、演练脚本 等演练相关资料， 定期对监测信息分析、反馈、公布，对医院感染风险、医院 感染率及其变化趋势预警和改进工作建议。 上报质控中心的监测资料 是否及时。 一次性使用无菌医疗用品、消毒药械和设备经过医院感染管理科审核资料。(3) 检查制度：医院感染管理核心制度，细菌耐药监测及预警机制， 围术期抗菌药物预防使用管理、SOP、对临床科室医院感染管理质 量督查制度，医院感染暴发报告流程与处置预案， 多重耐药菌医院感 染预防与控制，全院和重点部门的消毒与隔离工作

25、制度、医务人员职 业暴露报告及处理制度等。(4) 现场查看：按照卫生行政部门要求的上报医院感染监测信息系统；医院信息系统 定期对重点环节、重点人群与高危险因素监测及分析工作平台；监测 设施配备是否符合要求，监测资料是否由计算机进行统计分析等。14、医务处、护理部、质管办、人事处、教培处(1) 现场抽考：分管院领导、医务处、护理部、药剂科、检验科、 总务后勤等相关职能部门负责人控制医院感染工作职责，医院感染暴发报告流程和处置程序等。(2) 检查资料： 查医务部门：抗菌药物合理使用管理组织与制度、各部门责任及 分工、相关知识培训和考核记录、对全院考核情况及公布方式、对全 院督查、存在问题、改进措施；细菌耐药预警机制、反馈及干预措施； 质量督查标准及季度检查资料，对存在的