降脂药物联合现状与评价

1、赵水平赵水平中南大学湘雅二医院中南大学湘雅二医院胆酸螯合剂胆酸螯合剂鱼油制剂鱼油制剂普罗布考普罗布考中药及其他中药及其他调脂药物联合应用探索调脂药物联合应用探索他汀加贝特类他汀加贝特类他汀类他汀类+胆固醇吸收抑制剂胆固醇吸收抑制剂他汀类他汀类+烟酸烟酸5,518 例例2型型糖尿病患者糖尿病患者平均随平均随访访4.7年年辛伐他汀辛伐他汀 20-40 mg + 安慰安慰剂剂(n=2,753)辛伐他汀辛伐他汀 20-40 mg + 非非诺贝诺贝特特 160 mg* (n=2,765)ginsberg hn et al. am j cardiol 2007;99(12a):56i-67i.accord

2、 study group. n engl j med. 2010. epub.*根据患者根据患者ldl-c水平与心血管疾病病史水平与心血管疾病病史*生物效价与微粒化生物效价与微粒化200 mg 或纳米晶体或纳米晶体145 mg相同相同.肾小球滤过率为肾小球滤过率为 30-50 ml/min/1.73 m2 的患者，的患者，非诺贝特用量降低至正常量的非诺贝特用量降低至正常量的1/3第第1个月个月辛伐他汀辛伐他汀 20-40 mg*accord lipid基线特征：患者统计资料与危险因素基线特征：患者统计资料与危险因素accord study group. n engl j med march 1

3、4, 2010. epub.数据表现形式为mg/dl(mmol/l)accord study group. n engl j med march 14, 2010. epub.基线特征：脂质水平基线特征：脂质水平n engl j med 2010;march 14, onlinet. choltghdl-cldl-c-8.7% -22%lipid armaccord study group. n engl j med march 14, 2010. epub.accord lipid020406080100proportion with event (%)0123456782765275326

4、44263425652528248524421981197911601161412395249245137131高危人群数量高危人群数量非诺贝特非诺贝特安慰剂安慰剂years0.92 (95% ci 0.79-1.08),p=0.3201020012345678placebo fenofibrate major cv events defined as cv death, nonfatal mi and nonfatal strokeaccord lipidl 治疗治疗20例患者例患者5年可预防一个事件年可预防一个事件 (nnt = 20)31% rrrrrr: 相对危险降低相对危险降低hr

5、0.69, arr 4.95%accord study group. n engl j med march 14, 2010. epub.*主要心血管事件：主要心血管事件： 心血管死、非致死性心梗与非致死性脑卒中心血管死、非致死性心梗与非致死性脑卒中arr: 绝对危险降低绝对危险降低17.32%12.37%*高危：患有冠心病或冠心病等危症高危：患有冠心病或冠心病等危症(冠心病等危症包括：有临床表现的动脉的动脉粥样硬化；糖尿病；高血压）冠心病等危症包括：有临床表现的动脉的动脉粥样硬化；糖尿病；高血压）非非hdl-c升高升高 ：非：非hdl-c=总胆固醇总胆固醇-hdl-c ldl-c目标值目标值

6、30mg/dl(0.78mmol/l)mims cardiovascular guide china2007 3rd edition数字数字（mg/mg/天天）反映了典型的西式饮食反映了典型的西式饮食* *和肝外组织和肝外组织引自引自champe pc, harvey ra. in: champe pc, harvey ra. in: biochemistrybiochemistry. 2nd ed. philadelphia: lippincott raven. 2nd ed. philadelphia: lippincott raven；1994:163170,2052281994:163

7、170,205228；glew rh. in: devlin glew rh. in: devlin tm, ed. tm, ed. textbook of biochemistry with clinical correlationstextbook of biochemistry with clinical correlations. 5th ed. new york: wiley-liss, 2002:728777. 5th ed. new york: wiley-liss, 2002:728777；rader dj, hobbs hh. rader dj, hobbs hh. in:

8、kasper dl, et al, eds. in: kasper dl, et al, eds. harrisons principles of internal medicine.harrisons principles of internal medicine. 16th ed. new york: mcgraw-hill, 2005:22862298 16th ed. new york: mcgraw-hill, 2005:22862298；shepherd j. shepherd j. eur heart j suppl. eur heart j suppl. 2001;32001;

9、3（suppl esuppl e）:e2e5:e2e5；bays h. bays h. expert opin investig drugs. expert opin investig drugs. 2002;11:158716042002;11:15871604；hopfer u. in: hopfer u. in: devlin tm, ed. devlin tm, ed. textbook of biochemistry with clinical correlations.textbook of biochemistry with clinical correlations. 5th

10、ed. new york: wiley-liss, 2002:10821115. 5th ed. new york: wiley-liss, 2002:10821115.肝外组织肝外组织饮食胆固醇饮食胆固醇肝脏合成肝脏合成* *1000mg/1000mg/天天排泄排泄300 300 mg/mg/天天700700 mg/mg/天天小肠小肠吸收吸收胆内胆固醇胆内胆固醇1000 1000 mg/mg/天天占占2/32/3占占1/31/3肠道吸收的胆固醇有：肠道吸收的胆固醇有： 饮食摄入的饮食摄入的 (1/3)， 由肝脏分泌经胆汁排入肠道的由肝脏分泌经胆汁排入肠道的 (2/3) 联合治疗一步到位联合治

11、疗一步到位三步剂量翻倍三步剂量翻倍102030405060ldlldlc c 降低降低 % % 0他汀他汀 10 mg10 mg20 mg40 mg80 mg他汀他汀 10 mg10 mg+ + 益适纯益适纯 10 mg额外的额外的ldl-cldl-c降低降低: : 一步还是三步一步还是三步? ?+6%+6%+6%+25%+25%双重抑制双重抑制 显著降低显著降低ldl-c* p 8 hours“based on previous observational studies and randomized trials, it was anticipated such lipid differences might translate into a 10-15% reduction in vascular events” eur heart journal 2013effect of ern/lr