MTX应用及肿瘤崩解

1、讲座讲座: : 1.1.大剂量大剂量mtxmtx的临床应用的临床应用 2.2.肿瘤溶解综合征的诊治进展肿瘤溶解综合征的诊治进展甄子俊一一. 作用机制作用机制 大剂量大剂量mtxmtx作用作用: :穿透各种生理屏障（血脑屏障穿透各种生理屏障（血脑屏障 血眼屏障血眼屏障 血睾屏障）血睾屏障）扩散到血循环较差的实体瘤扩散到血循环较差的实体瘤直接渗透至细胞膜内，维持有效杀伤浓度，克服耐药直接渗透至细胞膜内，维持有效杀伤浓度，克服耐药7.7.影响影响mtxmtx药效的药物药效的药物 同时应用同时应用: : 5-fu 5-fu、araara-c-c和和6-mp6-mp加强加强mtxmtx的治疗作用和毒的治

2、疗作用和毒 性作用。性作用。 序贯应用序贯应用: : mtx mtx前前2424小时内使用小时内使用5-fu5-fu和和mtxmtx后后2424小时使用小时使用 l-aspl-asp都能降低都能降低mtxmtx的细胞毒性作用。的细胞毒性作用。8.8.全脑照射与全脑照射与hd-mtxhd-mtx的应用顺序的应用顺序 五五. hd-mtx. hd-mtx治疗原则治疗原则2 2 2 2 2 2 八八. .总总 结结1 1、掌握、掌握hd-mtxhd-mtx适应症。适应症。2 2、正确水化、碱化、利尿，保证尿量和、正确水化、碱化、利尿，保证尿量和phph7 73 3、合适、合适cfcf救援时间和剂量救

3、援时间和剂量4 4、准确血药浓度监测、准确血药浓度监测5 5、用药期间认真仔细观察。、用药期间认真仔细观察。肿瘤溶解综合征的诊治进展肿瘤溶解综合征的诊治进展一.概况定义:肿瘤溶解综合征（tumor lysis syndrome，tls）是指恶性肿瘤患者经细胞毒治疗后，随着肿瘤细胞崩解所发生的代谢紊乱。发生的必要条件： 高增殖比率; 高肿瘤负荷; 化疗高度敏感 可自发崩解，常见于治疗后5天之内。发病率为1.1%6%死亡率1425%二二. 发生发生tls的常见肿瘤类型的常见肿瘤类型化疗: ctx、 vp16 、 ara-c、ddp 、 6-mp、 紫杉醇放疗皮质类固醇激素免疫治疗外科手术发热自发性

4、tls肿瘤负荷高化疗前有肾功能不全血尿酸水平高血ldh高存在脱水酸性尿 1. 高尿酸血症： 恶心、呕吐、嗜睡、血尿、肾功能不全。2. 高磷血症及低钙血症： 神经肌肉兴奋性增高，手足搐搦。皮肤瘙痒、眼 和关节炎症、肾功能损害。3. 高钾血症： 疲乏无力、肌肉酸痛、心率失常，甚至心脏骤 停。4. 代谢性酸中毒： 疲乏、呼吸增快，严重者可出现恶心、呕吐、 嗜睡、昏迷。5. 氮质血症和肾功能不全： 尿少，无尿，血肌酐和尿素氮逐渐升高。七七. 诊断标准诊断标准 在治疗的最初4天内,同时出现以下2项异常血钾、血磷、血尿酸、血尿素氮升高25以上血钙下降25以上1. 判断是否为高危患者: 肿瘤类型、肿瘤负荷、

5、血清尿酸水平、ldh水平、肾功能等指 标。2. 马上建立静脉通道（静脉插管）3. 别嘌呤醇口服关键:争分夺秒 保持高尿量1.保持高尿量 tls主因是尿酸堵塞肾小管 ph7时尿酸溶解度是ph5时的10-12倍。 尽快纠正酸中毒，补液利尿。2.处理电解质紊乱 高磷:补液,利尿,口服氢氧化铝凝胶 低钙:补钙 利:控制低钙症状 弊:增加钙磷的沉积 高钾:补碱;补钙;gs+胰岛素;降钾树脂;血透3. 合并大量胸腹水处理 静脉或淋巴管阻塞 液体向第三间隙聚集 胸腹腔积液、肢体水肿 处理：谨慎使用利尿剂，仔细检测中心静脉压，如 不能维持预计的尿量，马上血液透析。4. 血液透析 适应征：难以控制的高磷血症、高

6、钾血症、高尿酸血症、低钙血症、水容量过多、高血压、严重酸中毒、伴有中枢系统毒性的严重尿毒症。n治疗: 输血纠正贫血 别嘌呤醇口服 胸水引流 补液: 3000ml/m2, 尿量3000ml 碱化:尿ph 7 利尿：速尿n进展: 右上眼睑下垂。乳腺肿块进行性增大n小剂量化疗： 第1天: prednision 20mg bid 第2天: vcr 2mg iv， dexamethason 7.5mg 第3天: dexamethason 3.5mgn第3天开始出现肿瘤崩解症状： 双手抽搐、水肿、尿量减少、胸水增多n电解质紊乱： 低钠、低氯、低钙、低镁、高磷、高钾、bun升高、cr升高、乳酸血症。 随后出现低氧血症、失代偿性代谢性碱中毒。肺炎、心衰、呼吸功能衰竭、肾衰。n呼吸困难、双肺大量湿罗音、血氧饱和度进