头痛病例分析

1、头痛头痛headache神经内科 要求要求v掌握：掌握： 1. 头痛的常见病因、临床表现、伴随症状 2. 头痛的问诊要点v了解：了解： 头痛的发病机制。概念概念v指额、顶、颞、枕部的疼痛。指额、顶、颞、枕部的疼痛。可见于多种疾病（器质性或功能性），如全身感染发热可见于多种疾病（器质性或功能性），如全身感染发热疾病、精神紧张、过度劳累。疾病、精神紧张、过度劳累。但反复发作或持续的头痛，可能是某些器质性疾病的信但反复发作或持续的头痛，可能是某些器质性疾病的信号。号。v是临床最常见的症状之一：头面部的痛觉感受器较身体其他是临床最常见的症状之一：头面部的痛觉感受器较身体其他部分更丰富，故头痛主诉多于全

2、身其他各部位疼痛。部分更丰富，故头痛主诉多于全身其他各部位疼痛。发病机制发病机制n颅外结构：颅外结构：头皮，皮下组织，帽状腱膜和颅骨骨膜头皮，皮下组织，帽状腱膜和颅骨骨膜头颈部的血管和肌肉头颈部的血管和肌肉眼、耳、鼻腔和鼻窦眼、耳、鼻腔和鼻窦n颅内结构：颅内结构： 颅底动脉环及其主要分支，脑膜前、中动脉颅底动脉环及其主要分支，脑膜前、中动脉 脑底部分硬脑膜脑底部分硬脑膜 颅内大静脉窦及主要分支颅内大静脉窦及主要分支 V VII IX X神经及其神经节和神经及其神经节和C1-3神经神经u而脑实质、软脑膜、蛛网膜、脑室管膜、脉络丛及颅骨对疼而脑实质、软脑膜、蛛网膜、脑室管膜、脉络丛及颅骨对疼痛均不

3、敏感。痛均不敏感。 痛敏结构痛敏结构v各种因素（机械、化学、生物等）作用于颅内外痛敏结构均各种因素（机械、化学、生物等）作用于颅内外痛敏结构均可引起头痛。可引起头痛。颅内外血管扩张、收缩或牵拉：颅内外血管扩张、收缩或牵拉：如偏头痛、缺氧、发热、使用如偏头痛、缺氧、发热、使用血管扩张药物、颅内占位等血管扩张药物、颅内占位等脑膜受刺激或牵拉：脑膜受刺激或牵拉：如脑膜炎、颅内出血、颅压异常如脑膜炎、颅内出血、颅压异常 部分颅神经和颈神经受压、牵拉或炎症刺激：部分颅神经和颈神经受压、牵拉或炎症刺激：三叉神经痛三叉神经痛头颈部肌肉持续收缩：头颈部肌肉持续收缩：功能或精神性因素、屈光不正等功能或精神性因素

4、、屈光不正等鼻窦感染或阻塞：鼻窦炎鼻窦感染或阻塞：鼻窦炎韧带、肌肉及上位脊柱关节病变：韧带、肌肉及上位脊柱关节病变：颈椎病、纤维性肌炎颈椎病、纤维性肌炎生化因素或内分泌改变：生化因素或内分泌改变：经期头痛经期头痛发病机制发病机制病因病因v颅脑病变颅脑病变v颅外病变颅外病变v全身性疾病全身性疾病v精神性疾病精神性疾病病因病因颅脑病变颅脑病变v感染感染 出血性出血性v血管病变血管病变 缺血性缺血性 颅内动脉瘤颅内动脉瘤 脑血管畸形脑血管畸形v占位性病变占位性病变v颅脑外伤：脑震荡、脑挫裂伤、颅内血肿颅脑外伤：脑震荡、脑挫裂伤、颅内血肿 v其他：偏头痛、丛集性头痛、头痛型癫痫、腰穿后或其他：偏头痛、

5、丛集性头痛、头痛型癫痫、腰穿后或腰椎麻醉后腰椎麻醉后 病因病因颅外病变颅外病变1.颅骨疾病：颅底凹入症、颅骨肿瘤颅骨疾病：颅底凹入症、颅骨肿瘤2.颈椎病颈椎病3.神经痛神经痛4.眼、耳、鼻、齿疾病导致的头痛眼、耳、鼻、齿疾病导致的头痛5.肌收缩性头痛肌收缩性头痛病因病因全身性疾病全身性疾病1.急性感染急性感染2.心血管病心血管病 ：高血压、心衰：高血压、心衰3.中毒：铅、酒精、中毒：铅、酒精、CO、有机磷等、有机磷等4.其他：其他：尿毒症、低血糖、贫血、肺性脑病、尿毒症、低血糖、贫血、肺性脑病、SLE、月经、月经期及绝经后、中暑期及绝经后、中暑 精神性疾病精神性疾病 焦虑、抑郁、癔症、睡眠障碍

6、焦虑、抑郁、癔症、睡眠障碍国际头痛协会分类（国际头痛协会分类（2013年试行版）年试行版）n三大组，三大组，14类类I.原发性头痛原发性头痛II.继发性头痛继发性头痛III.痛性脑神经病、其他面部疼痛、其他头痛痛性脑神经病、其他面部疼痛、其他头痛问诊要点问诊要点v头痛的性质头痛的性质v起病速度起病速度v发生时间和持续时间发生时间和持续时间v部位部位v诱发或缓解因素诱发或缓解因素v伴随症状伴随症状v家族史、既往史、职业史家族史、既往史、职业史v诊疗经过和服药经过诊疗经过和服药经过 详细的询问病史是关键！详细的询问病史是关键！头痛的性质头痛的性质v搏动性搏动性-血管性血管性v电击样、尖锐针刺样电击

7、样、尖锐针刺样（数秒（数秒-数十秒）数十秒）-神经痛神经痛v头部紧箍感、重压感头部紧箍感、重压感-紧张性紧张性v钝痛、胀痛，弥漫部位不定钝痛、胀痛，弥漫部位不定-功能性功能性起病速度起病速度v突然发生，数分钟达高峰突然发生，数分钟达高峰-颅内出血颅内出血v发病相对缓慢，发病相对缓慢，1-2日达高峰日达高峰-脑膜炎脑膜炎v亚急性或慢性痛伴颅压高亚急性或慢性痛伴颅压高-肿瘤肿瘤v慢性或反复发作慢性或反复发作-紧张性、血管性紧张性、血管性急性起病第一次发生的剧烈头痛多为器质性疾患，高急性起病第一次发生的剧烈头痛多为器质性疾患，高度警惕！度警惕！出现和持续时间出现和持续时间v偏头痛：清晨或白天，半小时

8、达到顶点，持续偏头痛：清晨或白天，半小时达到顶点，持续4-244-24小时，数周发作一次。女性与月经周期相关小时，数周发作一次。女性与月经周期相关v丛集样头痛：入睡后丛集样头痛：入睡后1-21-2h h，或白天固定时间，单次或白天固定时间，单次发作持续发作持续10-3010-30分，持续数周或数月分，持续数周或数月v颅内肿瘤：多为持续性、进展性，清晨头痛加重颅内肿瘤：多为持续性、进展性，清晨头痛加重v鼻窦炎：多在清晨或上午鼻窦炎：多在清晨或上午v紧张性头痛：多在下午，疲劳后紧张性头痛：多在下午，疲劳后部位部位1.颅外病变：局限而表浅，与病变侧一致或位于病颅外病变：局限而表浅，与病变侧一致或位于

9、病灶附近灶附近眼周及前额疼痛伴瞳孔开大眼周及前额疼痛伴瞳孔开大-青光眼急性发作青光眼急性发作眼眶痛、复视及同侧眼眶痛、复视及同侧V1支感觉减退支感觉减退-海绵窦病变海绵窦病变额部额部-额窦炎额窦炎枕颈部枕颈部-枕大神经、颈肌纤维组织炎枕大神经、颈肌纤维组织炎头痛伴枕项肩部僵硬头痛伴枕项肩部僵硬-紧张性头痛或脑膜刺激紧张性头痛或脑膜刺激部位部位1.颅内病变：深在且弥散，与病变部位不一定一致，颅内病变：深在且弥散，与病变部位不一定一致，多向同侧放射多向同侧放射小脑幕上由三叉神经支配小脑幕上由三叉神经支配-面、额、颞和顶前部疼痛面、额、颞和顶前部疼痛小脑幕下由舌咽、迷走和颈神经支配小脑幕下由舌咽、迷

10、走和颈神经支配-引起枕部、耳引起枕部、耳部、上颈疼痛，可放射至前额部、上颈疼痛，可放射至前额蝶鞍附近肿瘤蝶鞍附近肿瘤-双颞部双颞部颅内感染、出血颅内感染、出血-全头痛全头痛诱发或缓解因素诱发或缓解因素v咳嗽、喷嚏、摇头、弯腰用力时加重咳嗽、喷嚏、摇头、弯腰用力时加重-高颅压、血管性、感高颅压、血管性、感染及肿瘤染及肿瘤v卧床减轻，直立加重卧床减轻，直立加重-低颅压头痛低颅压头痛v直立位缓解直立位缓解-丛集性头痛丛集性头痛（来回踱步）（来回踱步）v睡醒后或上午定时发作睡醒后或上午定时发作鼻窦炎鼻窦炎v长时间读书或注视屏幕长时间读书或注视屏幕-眼疲劳性头痛眼疲劳性头痛v按摩颈部肌肉缓解按摩颈部肌肉

11、缓解-紧张性头痛紧张性头痛v经前痛经前痛偏头痛偏头痛v伴呕吐伴呕吐偏头痛和其他血管性头痛（吐后头痛减轻）偏头痛和其他血管性头痛（吐后头痛减轻）颅内感染、出血颅内感染、出血高颅压综合征（肿瘤、良性高颅压等）高颅压综合征（肿瘤、良性高颅压等）v伴脑膜刺激征：伴脑膜刺激征：SAH脑膜炎脑膜炎伴随的症状和体征伴随的症状和体征v伴发热：伴发热：颅内或全身感染性疾病颅内或全身感染性疾病v伴视力障碍：伴视力障碍：高颅压、青光眼、偏头痛、肿瘤高颅压、青光眼、偏头痛、肿瘤v伴眩晕：伴眩晕：小脑及桥小脑角肿瘤、椎基底动脉供血不足小脑及桥小脑角肿瘤、椎基底动脉供血不足v伴精神症状：伴精神症状：额叶肿瘤额叶肿瘤v伴强

12、迫头位：伴强迫头位：脑室肿瘤，颅后窝或高颈段病变，低颅压脑室肿瘤，颅后窝或高颈段病变，低颅压v伴情绪睡眠紊乱：伴情绪睡眠紊乱：功能性头痛功能性头痛家族史和既往史查体及辅助检查查体及辅助检查v查体查体血压、体温、眼压、鼻窦、口腔等检查血压、体温、眼压、鼻窦、口腔等检查脑膜刺激征、局灶神经系统体征脑膜刺激征、局灶神经系统体征v辅助检查辅助检查CTMRI：占位性病变、血管性病变：占位性病变、血管性病变脑脊液：压力、感染、出血脑脊液：压力、感染、出血常规血液学检查常规血液学检查脑电图脑电图颈椎影像等颈椎影像等肿瘤结核性脑膜炎（增强）静脉窦血栓（横窦）蛛网膜下腔出血脓肿 头痛的诊断程序头痛的诊断程序详细

13、询问病史和体检详细询问病史和体检有无值得警惕的发现有无值得警惕的发现考虑原发性头痛、推敲考虑原发性头痛、推敲有无不典型之处有无不典型之处明确原发性头痛类型明确原发性头痛类型结合辅助检查判断有无引起结合辅助检查判断有无引起继发性的疾病继发性的疾病明确继发性头痛类型明确继发性头痛类型无无无无无无有有有有有有? 临床上以紧张型头痛及偏头痛最多见。临床上以紧张型头痛及偏头痛最多见。 恶性头痛预警信号：恶性头痛预警信号： 1、伴有视盘水肿、神经系统局灶症状和体征（除典型的视、伴有视盘水肿、神经系统局灶症状和体征（除典型的视觉先兆外）或认知障碍；觉先兆外）或认知障碍；2、突然发生的、迅速达到高峰的剧烈头痛

14、（霹雳样头痛）、突然发生的、迅速达到高峰的剧烈头痛（霹雳样头痛）3、伴有发热；、伴有发热；4、成年人尤其是、成年人尤其是50岁后的新发头痛；岁后的新发头痛；5、有高凝风险的患者出现的头痛；、有高凝风险的患者出现的头痛；6、有肿瘤或艾滋病史者出现的新发头痛；、有肿瘤或艾滋病史者出现的新发头痛；7、与体位改变相关的头痛。、与体位改变相关的头痛。对于首次突发头痛、伴有神经系统阳性体征的头痛对于首次突发头痛、伴有神经系统阳性体征的头痛要高度怀疑器质性病变！要高度怀疑器质性病变！头痛病例一头痛病例一v 患者男，患者男，56岁。因左侧阵发性头痛岁。因左侧阵发性头痛1年余，加重年余，加重1个月就个月就诊。曾

15、在当地县医院就诊，诊断为鼻窦炎，神经内科就诊，诊。曾在当地县医院就诊，诊断为鼻窦炎，神经内科就诊，建议口腔科会诊，经口腔专家会诊未发现异常情况，考虑头建议口腔科会诊，经口腔专家会诊未发现异常情况，考虑头痛与牙病无关。先后行头颅痛与牙病无关。先后行头颅CT和和MRI等检查，均未发现异常等检查，均未发现异常，此后，患者阵发性头痛发作频繁，多种药物治疗未见明显，此后，患者阵发性头痛发作频繁，多种药物治疗未见明显好转。好转。 v检查：检查：+6冷热刺激痛（冷热刺激痛（），叩（），叩（），咬合痛（），咬合痛（），远），远中邻面颈部可探及一小洞（能卡住探针），探（）。中邻面颈部可探及一小洞（能卡住探针），

16、探（）。X线线牙片未见明显异常。牙片未见明显异常。v 诊断为诊断为+6慢性牙髓炎。在局麻下，开髓，有渗血，开放引慢性牙髓炎。在局麻下，开髓，有渗血，开放引流流3天后，患者头痛症状减轻，经完善根管充填治疗后，患天后，患者头痛症状减轻，经完善根管充填治疗后，患者头痛及偶尔牙痛等症状未再出现。随访者头痛及偶尔牙痛等症状未再出现。随访1年无复发年无复发头痛病例二头痛病例二v一名一名32岁男性在家瘫倒后被急救车送至急诊室，在此之前患岁男性在家瘫倒后被急救车送至急诊室，在此之前患者曾对妻子诉说当天工作时突发严重头痛，头痛出现在左侧者曾对妻子诉说当天工作时突发严重头痛，头痛出现在左侧，伴有恶心，在回家之前曾有数次呕吐。患者父亲死于脑动，伴有恶心，在回家之前曾有数次呕吐。患者父亲死于脑动脉瘤的并发症。头部脉瘤的并发症。头部CT如下图所示，未用对比剂增强如下图所示，未用对比剂增强头痛病例三头痛病例三v患者女性，患者女性，42岁，主因岁，主因“头痛头痛4周周” 来诊。患者参加普拉提来诊。患者参加普拉提培训班时突然出现左侧颈部不适，培训班时突然出现左侧颈部不适，1小时后开始头痛，平卧小时后开始头痛，平卧可缓解，站立时加重。伴