侵袭性垂体瘤

1、精选范本，供参考!常侵犯临近硬膜、 颅骨、海侵袭性垂体腺瘤是指突破包膜生长并侵犯邻近结构的垂体腺瘤, 绵窦和包绕双侧或单侧颈内动脉。1 .发病率和流行病学关于侵袭性垂体瘤的发病率文献报道不统一，主要与采用不同的判断标准有关。有人报道为大约43%，其主要根据影像学和术中所见得出。有报道术中鞍底、鞍膈肿瘤浸润率为85%,且与肿瘤病理类型有关,其中微腺瘤为69%,鞍区大腺瘤为87%,鞍外扩展大腺瘤为 94%。 据Luo对135例垂体瘤回顾性分析,87%向鞍上发展压迫视交叉，9%达下丘脑和第三脑室,28%突破鞍底向蝶窦发展，16%侵及海绵窦。因此而言，影像学诊断、手术和鞍底硬膜病检 三者对侵袭性垂体瘤

2、的判断不尽一致。但是，总的来说，侵袭性垂体腺瘤占垂体腺瘤的66%-94%。侵袭性垂体瘤占垂体瘤的比例与肿瘤也大小高度相关，肿瘤越大，比例越高, 其中微腺瘤的侵袭性约为 5%,大腺瘤占30%,巨腺瘤几乎达100%。临床上侵袭性的垂体 瘤病人年龄在 30-50岁之间，仅有约3%-7%的病人小于20岁。20岁以下的ACTH和PRL 垂体腺瘤病人，腺瘤的生长速度较快。2 .影像学表现影像学上侵袭性垂体腺瘤的诊断已有Knosp、Hardy-Wilson分级法。Hardy的垂体腺瘤分级标准，将其分为 5级。1级：肿瘤直径在10mm以内，鞍内生长；2级：肿瘤向鞍上伸展 达10mm ,充填了鞍上池；3级：肿瘤

3、向鞍上扩展10-20mm,使第三脑室上抬；4级：肿瘤向 鞍上扩展20-30mm,充填了第三脑室前部；5级：肿瘤向鞍上扩展 30mm,达侧脑室室间孔，常合并梗阻性脑积水。1级为微腺瘤，2、3级为大腺瘤，4、5级为巨大腺瘤。临床影像学上Kobayash等分析了影响肿瘤 MR信号强度的因素，认为主要是激素分泌阳 性细胞的比率，随PRL腺瘤内PRL分泌阳性细胞比率增大，肿瘤内水分增多，T1、T2时间 延长，MRI T1WI腺瘤信号降低，T2WI信号增高。GH腺瘤内含水少，纤维化及胶质化程度 高，使Tl、T2时间缩短，呈等T l等T2的等信号。非分泌性腺瘤内激素分泌阳性细胞比率 虽小，但纤维化及胶质化程

4、度不高，故TWlI多呈低、稍低、等信号,T2W I呈稍高、高信号， 与PRL腺瘤的信号改变相似，单纯根据肿瘤的信号强度尚不能把二者区分开。而肿瘤内信 号又可用均匀和不均匀来描述，肿瘤内95%以上的面积信号一致为信号均匀，当出现5%的面积信号不一致为信号不均匀；信号不均匀常见为：1.出血：肿瘤内有出血，TWlI和T2WI均表现为高信号；2.囊变：肿瘤内有坏死、液化或出血液化，T1WI表现为低信号，T2WI表现为高信号；3.钙化或纤维化：肿瘤内有钙化或纤维化，TWlI和T2WI均表现为低或稍低信号。Wilson分级包括扩展/鞍上扩展0:无；A:进入鞍上池；B:第三脑室前隐窝消失； C：第三脑 室底

5、完全移位，鞍旁扩展；D：颅内（硬脑膜内）；E：进入海绵窦内或下方（硬脑膜外）。侵犯/ 转移：鞍底完整，蝶骨破坏，远处转移。Knosp E等以蝶鞍中段（即海绵窦中段）冠状位扫描平面为参考,以颈内动脉海绵窦段（C4）及 床突上段（C2）之间内、中、外切线为标志，来判断垂体腺瘤与海绵窦的关系。3、4型为海绵窦侵袭性垂体腺瘤，2型中约有80%以上亦为侵袭性垂体腺瘤。 采用Wilson改良的Hardy 分类法将III-IV级或C,D, E期的肿瘤归为侵袭性腺瘤。侵袭性垂体瘤在X线平片上可见鞍底、鞍背等周围骨质的破坏，CT可见向鞍旁的浸润生长。MR I术前能够更清楚地从三个不同的断面显示垂体瘤向周围结构的

6、侵犯。肿瘤突破鞍底或向鞍上生长均可清楚显示。Roax等认为部分CT或MRI诊断的海绵窦侵袭并非真正被肿地|犯 ,而是由于肿瘤压迫海 绵窦或呈分指样凸入海绵窦的内侧壁所致 ；解剖发现即使正常垂体也有近 1/3向海绵窦凸 出，故MRI在诊断侵袭性垂体瘤时应考虑到上述因素。起初 ，MRI诊断海绵窦被侵犯的特异 性指标为颈内动脉被肿瘤包绕，后来发展出各种不同的判断标准。3 .临床特点侵袭性垂体腺瘤与一般垂体腺瘤相比，其特点有：1.以青状年病人较多见，但也有大宗报道认为与年龄无明显直接相关性。2.常累及颅内神经，侵蚀邻近硬膜并包绕双侧或单侧颈内动脉，肿瘤卒中的发生率高,可高达 30%。3.临床症状进展快

7、，尤其是视力、视野改变往往 迅速而且严重，这与肿瘤增长迅速有关。4.手术全切除困难，术后需要结合放疗和化疗；术后复发率高，术后并发症较重，复发时间相对较短。许多研究表明，术后复发与肿瘤的侵袭性行为显著相关。5.CT检查多见骨质破坏。4 .治疗垂体腺瘤理想的治疗目标是（1）控制肿瘤生长;（2）消除或减少占位效应并防止其复发；（3）控制激素水平在正常范围；（4）缓解由于激素分泌紊乱引起的并发症。影像学治愈是指手术 后影像学检查未见肿瘤残留；内分泌学治愈是在影像学治愈的基础上，使术前过度分泌的激素水平恢复至正常。后者是理想的治愈标准。4.1 手术治疗侵袭性垂体腺瘤首先应采用手术治疗，手术目的是全切或

8、大部分切除肿瘤,解除肿瘤对脑组织及视神经和视交叉的压迫，根据肿瘤大小、肿瘤侵袭范围和方向、肿瘤与周围结构的关系应选择不同的手术入路。目前临床主要采用经蝶入路和经冠切单额开颅入路。由于侵袭性垂体瘤生长特点，周围神经血管复杂，手术全切难度大，术后复发率高，术后并发症较重。根据吧”长方式可选择不同的手术入路；对于复发的侵袭性巨大垂体腺瘤，再次手术可缓解症状。4.1.1 冠切单额开颅垂体瘤切除术4.1.2 经单鼻孔蝶窦入路垂体瘤切除术4.1.3 经蝶显微联合内镜切除侵袭性垂体瘤目前，我科已有5例侵袭性巨大垂体腺瘤患者，经蝶窦显微入路联合神经内镜使用对肿瘤小沙除有很大帮助。此种手术优点是有内镜具有全景式

9、视野和成角观察的特点，使肿瘤切除更彻底，重要结构的保护更可靠，并发症少。创伤小。手术暴露直接，恢复快等，尽量做到肿瘤全切。内镜下经鼻蝶切除垂体瘤，能明显增加手术的显露，明显提高手的效果。4.2 药物治疗药物治疗主要应用在泌乳素腺瘤和生长激素腺瘤中。主要治疗药物：澳隐停类：是侵袭性泌乳素瘤治疗的主要药物，可直接刺激垂体细胞膜上特异性D2受体，抑制泌乳素的合成和分泌，在治疗泌乳素瘤时，可见其泌乳素水平下降甚至正常、体积缩小、泌乳症状消失 ，甚至 恢复性腺和生育能力。大多数泌乳素瘤对澳隐停比较敏感。若应用4- 6周效果不好，应积极手术，否则易纤维化，增加手术难度。生长抑素类：主要应用于生长激素腺瘤的

10、治疗。可以 抑制生长激素的合成和分泌，抑制肿瘤的增长,术前应用可使肿瘤变软、变小 ，有利于手术 的进行和术后辅助治疗，控制术后存在的生长激素高分泌状态。代表药物有奥曲肽，它是生长抑素的衍生物，能够较特异地抑制生长激素，且较生长抑素有更强的生物活性。据报道 ， 该药治疗后可使2 /3的肢端肥大症患者的生长激素水平降至正常，20% -50% 的患者肿瘤缩小，同时对促甲状腺激素分泌腺瘤和促性腺素瘤也有治疗作用。4.3 放射治疗由于侵袭性垂体腺瘤常常侵犯周围骨质结构，肿瘤难以作卞台性切除，术后容易复发，其复发率为12%-24%,对残留或复发的肿瘤可采用X刀或R-刀治疗。自20世纪70年代Backlun

11、d等首先应用r-刀治疗垂体腺瘤取得满意疗效，认为伽玛刀治疗垂体腺瘤安全有效，尤其适合术后复发、 术后残留海绵窦或蝶窦内的肿瘤3靠近视交又残留肿瘤 ,要掌握照射 剂量，预防引起放射性视神经损伤，在与视交叉关系密切的肿瘤应避免使用。目前临床采用 剂量分割或肿瘤体积分割方法，以减少放射性并发症。Oruckaptan等对684例手术治疗的 垂体瘤病例分析显示：放疗对彳！袭性 GH腺瘤和无功能腺瘤有效，对其它类型无效，因此， 对侵袭性垂体瘤的术后放疗是临床综合治疗措施之一。4.4 其它治疗近年来，化疗药替莫陛胺(temozolomide )用于治疗侵袭性垂体腺瘤已有报道，对常规治疗无反应的侵袭性泌乳素腺瘤应用替莫陛胺可降低PRL水平，缩小肿瘤体积。Sheehan等研究发现，替莫陛胺能抑制侵袭性垂体腺瘤细胞增殖和诱导细胞凋亡。其疗效与肿瘤表达 MGMT水平密切相关，在 MGMT低表达的肿瘤中,替莫陛胺治疗敏感。总之，侵袭性垂体