安全评价验收评价过程控制表单

1、AAA公司BBB项目安全验收评价过 程 控 制 记 录年 月 日过 程 控 制 表 单 目 录表单编号表单名称XY/AQ-YSPJ-001- 001企业安全生产基本情况登记表XY/AQ-YSPJ - 002A（B）建设项目现场踏勘简图、简表XY/AQ-YSPJ - 003安全验收评价项目风险分析记录表XY/AQ-YSPJ - 004评价项目组任命书XY/AQ-YSPJ - 005法人授权委托书XY/AQ-YSPJ - 006企业资料交接单XY/AQ-YSPJ - 007评价项目组工作计划安排XY/AQ-YSPJ- 008评价方案论证及工程分析会议纪要XY/AQ-YSPJ - 009现场安全检查

2、表（检查内容全面提示）XY/AQ-YSPJ - 010现场安全间距表（外部间距及内部间距）XY/AQ-YSPJ - 011项目建设安全隐患整改意见函XY/AQ-YSPJ - 012项目建设隐患整改复查记录表XY/AQ-YSPJ - 013建设项目安全评价进程及存在问题通报XY/AQ-YSPJ - 014技术审核会议纪要XY/AQ- YSPJ - 015专家评审意见及修改情况汇总表XY/AQ- YSPJ - 016安全评价报告审核修改签发记录XY/AQ-YSPJ - 017报告归档记录表企业安全生产基本情况登记表企业名称企业地址园区名称建设项目“三同时”：有 无企业规模规上 规下企业性质可研报告

3、：有 无企业人数联系人安全预评价：有 无联系电话传真号码设计专篇：有 无法人代表安全资格证号设计、施工监理单位资质：有 无主要负责人安全资格证号试生产：有 无分管负责人安全资格证号安全管理机构负责人安全资格证号安全生产管理机构有 无机构名称安全生产管理人员有 无是否全部持证是 否安全生产责任制有 无数量安全生产管理制度有 无数量岗位安全操作规程有 无数量安全事故应急预案有 无备案证明有 无消防验收有 无防雷检测有 无安全生产许可证有 无安全使用许可证有 无危险化学品登记证有 无安全标准化证有 无重大危险源是 否备案证明有 无重点监管及危险工艺是 否自动控制系统有 无特种设备数量特种设备人员持证

4、是 否特种设备登记检测是 否安全附件检测是 否特种作业人员数量人员持证是 否安全工作记录安全生产会议记录有 无安全生产检查记录有 无安全生产培训教育记录有 无应急演练、评估记录有 无设备检修记录有 无安全投入记录有 无危险作业票证动火 高处 受限 吊装 动土断路 盲板抽堵 临时用电 设备检修现场踏勘简图（供风险分析用）项目名称地理位置日 期参加人员简图：现场踏勘简表（供风险分析用）项目名称地理位置日 期参加人员序 号现场调查内容结果记录1项目周边环境（包括与周边民建、公共建构筑物、其他企业厂房、电力线路、其他管线、道路、河流等之间的外部间距）2内部安全间距（包括与企业内部生产区、储存区、办公区

5、、员工宿舍等之间的安全间距）3工艺、设备、设施、建筑、产品、公辅工程等有无否决项（或重大安全隐患）4其他注：本页不够可以增加附件安全验收评价项目风险分析记录表委托单位名称项目名称项目场址企业联系人联系电话业务中心联系人风 险 分 析记录评价资质范围一类：石油加工业；化学原料、化学品及医药制造业；燃气生产及供应业；炼焦业。二类：黑色、有色金属冶炼及压延加工业；金属制品业；非金属矿物制品业；铁路运输业、城市轨道交通及辅助设施；公路；机械设备、电器制造业；轻工、纺织、烟草加工制造业；房屋和土木工程建筑业；管道运输业；仓储业；火力发电、热力生产和供应业；港口码头业。项目基础条件分析 安全前置许可条件是

6、否符合有关要求：是 否安全预评价 安全设施设计 试生产 消防验收 防雷验收及检测 特种设备检测 其他 项目产品、工艺、设备是否为鼓励或允许类：是 否 产生、经营、储存场所是否符合要求：是 否周边环境 外部安全间距 内部安全间距 其他 安全管理机构及人员条件能否满足要求：是 否 安全设施设计是否满足要求：是 否 人员培训是否满足有关要求：是 否评价人员能力分析 拟成立项目组成员的专业能力是否满足评价要求：是 否 相关技术专家能否参与指导工作： 能 否评价时限经济分析企业态度 评价报告时限要求能否接受： 能 否 技术服务收费是否合理： 是 否 对可能存在的不符合项是否同意整改 是 否风险分析结论

7、可接受 不可接受 存在问题但可接受（备注说明）： 参会人员签名批准人： 年 月 日评价项目组任命书经研究决定，任命 同志为 项目评价组组长，任命 、 、 同志为该项目评价组成员。（以下根据需要选填，不需要删除：为保证本项目技术评价的全面、科学、准确，特邀请 、 、 同志为技术专家。） 总经理(或授权人)： 年 月 日法人授权委托书 （公司名称）:受贵公司委托，我单位拟开展 项目安全预评价工作，评价项目组由 同志组成 ，兹授权以上同志到贵公司开展技术服务，请予工作支持。致谢！ 法人代表： 年 月 日 企业资料交接单（与业务中心要求资料清单一致）项目名称提交人接收人序号资 料 名 称（据实填写）资

8、料形式交接日期1文字版 电子版2文字版 电子版3文字版 电子版4文字版 电子版5文字版 电子版6文字版 电子版7文字版 电子版8文字版 电子版9文字版 电子版10文字版 电子版11文字版 电子版12文字版 电子版13文字版 电子版14文字版 电子版15文字版 电子版评价项目组工作计划安排序号工作程序工 作 内 容日程安排1收集资料收集建设项目基础资料、适用的法律法规、标准、规范、事故案例，以及本质安全方法等相关资料2评价方案编制应包含工程分析，危险有害因素辨识，评价范围，评价单元，评价方法，评价依据，安全对策措施，技术支持要求等3评价方案论证技术负责人、项目组成员及相关技术人员参加4编制现场安

9、全检查图表依据评价方案，对照安全设施设计专篇和法规标准，编制现场安全检查图表5现场检查查勘项目现场，据实填写安全检查表，绘制外部和内部安全间距图，影像记录企业厂貌、周边情况、存在的安全隐患6整改意见根据项目现场存在的问题，提出隐患整改要求，与项目单位沟通，确定隐患整改完成时间及隐患整改复查时间，发出项目建设安全隐患整改意见函7整改复查得到企业整改的影像信息资料后，依据项目建设安全隐患整改意见函的内容，对企业整改情况进行复查，影像记录整改后现场情况8问题通报企业长期不进行整改或整改不彻底的，向其发出建设项目安全评价进程及存在问题通报，视情况抄报属地安监局（三方通报）9评价报告编制A岗按评价导则和

10、技术规范要求编制10评价报告一审B岗审核11评价报告二审技术负责人审核12评价报告三审过程控制负责人审核13报告评审评审会技术准备，会议记录，专家意见收集14报告修改确认修改完善报告，与专家沟通，确认修改结果15报告出具打印、胶封、签章、发送16过程控制复审对报告形成的全过程进行审核17报告归档含评价报告、项目资料、原始记录、影像资料等项目组长签字： 年 月 日评价方案论证及工程分析会议纪要项目名称会议地点会议时间参会人员记录人评价范围工程分析A. 项目周边环境情况（四个方向的重要场所与设施、距离，可能的人员数量等）B. 项目主体工艺先进性及可靠性C. 项目主要设备设施安全可靠性D. 试生产情

11、况E. 危险有害因素产生的工艺部位及设备设施F. 原料/中间体/产品/副产物/废弃物情况G. 开停车及检维修可能产生的危害及防范措施H. 紧急情况处置措施I. 公用/辅助工程可能产生的危害及防范措施J. 物质储运可能产生的危害及防范措施K. 涉及“两重点一重大”、易制毒、易制爆、剧毒和监控化学品的危害分析及防范措施L. 主要关注点及特征性危害防范措施M. 安全管理及操作人员技能/资质要求评价单元A. 按工艺流程划分 B.按功能区域划分评价依据A. 评价导则B. 技术标准C. 专业设计规范D. 专项技术要求E. 操作使用规范F. 安全技术说明书评价方法A. 可采用的评价方法 B.不可采用的评价方

12、法安全对策与建议A. 工艺方面B. 设备方面C. 物质方面D. 设计施工方面E. 管理方面技术支持A. 技术资料B. 技术装备C. 技术专家补充内容结 论通过 修改后通过 批准人：现场安全检查表（根据导则、专篇、细化检查提示项）现场安全间距图(周边图、内部图，对应安全间距表)项目建设安全隐患整改意见函 ：我公司技术人员于 年 月 日，对贵单位 项目的进行了现场检查，检查中发现如下问题并提出了相应的整改意见和建议。请贵单位研究确定整改，并将整改结果及时反馈我公司。序号存在的隐患整改意见与建议123 对以上建议如有疑问，请来电咨询。联系电话： 联系人：批准人： 年 月 日项目建设隐患整改复查记录表

13、序号存在的隐患整改意见与建议整改完成情况13复查人员： 企业陪同人员： 年 月 日建设项目安全评价进程及存在问题通报 公司： 我公司在对贵公司 项目进行安全预（验收、现状）评价过程中，发现存在 处安全隐患和管理缺陷，评价项目组已于 年 月 日给贵公司发出了整改意见函。其间我公司技术业务人员(于 年 月 日等时间)分别以电话、邮件等方式，督促贵公司尽快落实整改，但贵公司至今尚有以下隐患未完成整改。按照合同约定及工作计划安排，我公司已编制完成符合现实状态的项目评价报告。如贵公司在接到本通报的3日内不能给予我公司回复，我公司将依据项目现实状况向贵公司出具现实状态的阶段性评价报告，并暂停本项技术服务业

14、务。本通报将抄报该项目的相关管理部门，以厘清贵我双方的法律责任。序号存在问题备注抄：X X X管理部门 年 月 日技术审核会议纪要评审时间评审地点评价项目名称会议内容记录人专家评审意见及修改情况汇总表评审日期： 年 月 日序号专家评审意见修改情况审核签字： 安全评价报告审核修改签发记录审核内容/修改情况报告一审意见A. 项目介绍准确性: P1.Pn n处问题 与电子档批注一致B. 企业名称一致性: P1.Pm m处问题 如未发现问题，应填写未发现问题C. 内外部安全间距准确性: D. 工程技术分析的完整性:E. 危险有害因素辨识的全面性:F. 对照专篇检查核实的全面性:G. 评价报告、项目资料

15、、现场情况一致性:H. 安全隐患整改意见与整改结果一致性I. 评价报告前后内容一致性:J. 文字通顺性:K. 表格规范性:L. 工艺流程图的代表性:M. 周边位置图及平面布置图的可视性:N. 资料和附件的有效性和完整性：O. 报告格式附录规范性： 一审审核人： 年 月 日一审修改确认A. 一审问题共x处B. 已经修改共y处C. 技术讨论项z处 报告编制人： 年 月 日一审审核人： 年 月 日报告二审意见A. 评价依据时效性：B. 工程分析的系统性：C. 危险源辨识的准确性：D. 评价方法应用的准确性：E. 定性定量评价结果的匹配性：F. 安全对策措施的适用性：G. 安全评价结论的准确性：H.

16、报告一审的问题及修改情况讨论：二审审核人： 年 月 日二审修改确认A. 二审问题共a处B. 已经修改共b处C. 技术讨论项c处 报告编制人： 年 月 日 二审审核人： 年 月 日报告三审记录A. 是否进行评价风险分析：是 否 B. 是否编制评价实施计划：是 否C. 是否进行评价方案论证：是 否D. 是否填写安全检查表 ：是 否E. 是否出具隐患整改通知函：是 否F. 是否进行隐患整改复查 ：是 否G. 报告技术审核是否开展 ：是 否H. 审核中的问题是否修改 ：是 否I. 各类记录表单是否完整 ：是 否J. 企业提交资料是否齐全、有效：是 否 K. 影像资料是否完整齐全 ：是 否附：组织c处技术讨论 三审审核人： 年 月 日过程控制复审记录A. 技术评审会纪要是否符合要求：是 否 不涉及B. 专家意见修改是否准确：是 否 不涉及C. 报告装订份数、质量是否符合要求：是 否D. 报告的签名、盖章是否齐全：是 否 复审人员签字： 年 月 日报告签发总经理（或授权人）： 年