诊断学课件(改)

1、 诊断学诊断学 常见症状及其问诊要点常见症状及其问诊要点 清镇市第一人民医院症状和体征的概念症状和体征的概念u当机体在病理生理或病理解剖学的基础上发生改当机体在病理生理或病理解剖学的基础上发生改变时，病人主观上变时，病人主观上 感觉到的异常感觉或不适感觉感觉到的异常感觉或不适感觉称之为症状（称之为症状（SymptomSymptom），），如疼痛、乏力、食欲如疼痛、乏力、食欲减退等。减退等。u 医师或其他人客观检查到的改变称为体征医师或其他人客观检查到的改变称为体征（signsign），），如肝脾肿大，淋巴结肿大、杂音等。如肝脾肿大，淋巴结肿大、杂音等。 发热发热u发热（发热（fever）的概念

2、：的概念： 正常人体温因受大脑皮层及下部体温中枢的控制，通正常人体温因受大脑皮层及下部体温中枢的控制，通过神经、体液因素调节产热与散热过程，而保持相过神经、体液因素调节产热与散热过程，而保持相对恒定，当机体在致热源作用下或各种原因引起体对恒定，当机体在致热源作用下或各种原因引起体温中枢功能紊乱或产热过多，散热过少，致使体温温中枢功能紊乱或产热过多，散热过少，致使体温高出正常范围，即为发热。高出正常范围，即为发热。u正常体温：正常体温：正常人体温为正常人体温为36-37左右。左右。u影响因素：运动、劳动、进餐、高温环境、经前等。影响因素：运动、劳动、进餐、高温环境、经前等。 发热的发生机理发热的

3、发生机理u外源性致热源（外源性致热源（exogenous pyrogen）：）： 各种微生物病原体及其产物、炎症渗出物、无菌性坏各种微生物病原体及其产物、炎症渗出物、无菌性坏死组织、抗原抗体复合物等通过内源性致热源引起发死组织、抗原抗体复合物等通过内源性致热源引起发热。热。u内源性致热源（内源性致热源（endogenous pyrogen）：）： 又称白细胞致热源（又称白细胞致热源（leukocytic pyrogen）：）：如白介如白介素（素（IL-1）、）、肿瘤坏死因子（肿瘤坏死因子（TNF）和干扰素等。和干扰素等。u非致热源性发热：非致热源性发热： 如脑外伤、出血、炎症、甲亢、心衰等。如

4、脑外伤、出血、炎症、甲亢、心衰等。 发热的常见病困发热的常见病困-临床上分为两大类临床上分为两大类u感染性发热感染性发热(infective fever) :各种病原菌引起发热各种病原菌引起发热1、皮肤粘膜；皮肤粘膜；2、颅内；、颅内；3、呼吸道；、呼吸道；4、胆道；、胆道；5、消化道；、消化道；6、内脏；、内脏；7、附件；、附件；8、泌尿道；、泌尿道；9、全身性；、全身性；10、传染病、传染病等。等。u非感染性发热非感染性发热(noninfective fever):1、肿瘤、肿瘤(tumor)2、风湿病、风湿病(rheumatism)3、坏死物质、坏死物质(necro-substance)

5、：手术、外伤、出血、烧伤手术、外伤、出血、烧伤4、其他、其他(other)：物理化学、甲亢、皮炎等。物理化学、甲亢、皮炎等。 发热的临床表现发热的临床表现u发热的分度发热的分度1 1、低热、低热T 37.3-38 T 37.3-38 2 2、中等度热、中等度热T 38.1-39 T 38.1-39 3 3、高热、高热T 39.1-41 T 39.1-41 4 4、超高热、超高热T41 T41 u发热的临床过程及特点（三各阶段）发热的临床过程及特点（三各阶段）1 1、体温上升期、体温上升期：分为骤升期和缓升期：分为骤升期和缓升期2 2、高热期、高热期3 3、体温下降期：分为骤降（、体温下降期：分

6、为骤降（crisiscrisis）和渐降（和渐降（LysisLysis） 热型和临床意义热型和临床意义u稽留热稽留热：39-4039-40 以上，持续数天或数周，以上，持续数天或数周，2424小时体温波动不超小时体温波动不超过过1 1 。如大叶性肺炎、伤寒等。如大叶性肺炎、伤寒等。u弛张热弛张热( (又称败血症热型又称败血症热型) )：3939以上，以上，2424小时波动范围超过小时波动范围超过2 2 ，但，但在在3737以上。常见于败血症、风湿热、重症肺结核及化以上。常见于败血症、风湿热、重症肺结核及化 脓性炎症。脓性炎症。u间歇热：达高峰后持续数小时，又骤降至正常水平，无热期可持续间歇热：

7、达高峰后持续数小时，又骤降至正常水平，无热期可持续1 1天至数天。见于疟疾、急性肾盂肾炎等。天至数天。见于疟疾、急性肾盂肾炎等。u波状热：体温呈波状波状热：体温呈波状u回归热：骤升至回归热：骤升至39 39 以上，持续数天后又骤降至正常水平，高热期以上，持续数天后又骤降至正常水平，高热期和无热期各持续数天后规律性交替一次。见于回归热、霍奇金病、和无热期各持续数天后规律性交替一次。见于回归热、霍奇金病、周期热等。周期热等。u不规则热：发热曲线无规律性，见于结核病、风湿热、胸膜炎等。不规则热：发热曲线无规律性，见于结核病、风湿热、胸膜炎等。 发发 热热 的的 伴伴 随随 症症 状状u伴有头痛、呕吐

8、或昏迷伴有头痛、呕吐或昏迷 可见于乙型脑炎、脑溢血、蛛网膜下腔出可见于乙型脑炎、脑溢血、蛛网膜下腔出血等。血等。 u发热伴有寒战发热伴有寒战 见于疟疾、大叶性肺炎、败血症、急性溶血性疾病见于疟疾、大叶性肺炎、败血症、急性溶血性疾病等。等。u伴有关节痛伴有关节痛 常见于风湿热、结核病、结缔组织病。常见于风湿热、结核病、结缔组织病。 u伴有淋巴结伴有淋巴结 肝脾肿大肝脾肿大 可见于血液病、癌肿、布氏杆菌病、黑热可见于血液病、癌肿、布氏杆菌病、黑热病等。病等。 u伴有出血现象伴有出血现象 可见于流行性出血热、血液病、败血症、麻疹等。可见于流行性出血热、血液病、败血症、麻疹等。 u伴随结合膜充血伴随结

9、合膜充血 常见于流行性出血热、斑疹伤寒、钩端螺旋体病常见于流行性出血热、斑疹伤寒、钩端螺旋体病等。等。 u伴有皮疹伴有皮疹 常见于风疹、水痘、斑疹伤寒、流行性脑脊髓膜炎、大常见于风疹、水痘、斑疹伤寒、流行性脑脊髓膜炎、大叶性肺炎等。叶性肺炎等。 u伴有咽痛可见于白喉、急性扁桃体炎、急性咽峡炎、急性喉炎等。伴有咽痛可见于白喉、急性扁桃体炎、急性咽峡炎、急性喉炎等。u伴昏迷见于伴昏迷见于乙型脑炎、脑出血、斑疹伤寒、中暑等乙型脑炎、脑出血、斑疹伤寒、中暑等 发热患者的诊断要点发热患者的诊断要点u详细的病史询问详细的病史询问u系统的体格检查系统的体格检查u实验室检查和辅助检查实验室检查和辅助检查u鉴别

10、诊断鉴别诊断u初步诊断初步诊断u必要时科室讨论、扩大会诊、远程会诊必要时科室讨论、扩大会诊、远程会诊 皮肤粘膜出血皮肤粘膜出血u皮肤粘膜出血（皮肤粘膜出血（mucocutaneous hemorrhage）是机体止是机体止血或凝血功能障碍所引起，通常以全身性或局限性皮肤血或凝血功能障碍所引起，通常以全身性或局限性皮肤粘膜自发性出血或损伤后难以止血为临床特征。粘膜自发性出血或损伤后难以止血为临床特征。u病因和发病机制：病因和发病机制： 1、血管壁功能异常、血管壁功能异常 ：毛细血管脆性或通透性增加毛细血管脆性或通透性增加 见于过见于过敏性紫绀、维生素（敏性紫绀、维生素（C或或P）缺乏、感染及中毒

11、等。缺乏、感染及中毒等。 微微血管功能障碍血管功能障碍 常见于遗传性出血性毛细血管扩张症、常见于遗传性出血性毛细血管扩张症、老年性紫癜、遗传性毛细血管脆弱症（血管假性血友病）老年性紫癜、遗传性毛细血管脆弱症（血管假性血友病）等。等。 2、血小板异常：当血小板减少及血小板功能异常（如血、血小板异常：当血小板减少及血小板功能异常（如血小板无力症、出血性血小板增多症等）皆可导致出血。小板无力症、出血性血小板增多症等）皆可导致出血。 3、凝血功能异常：血友病、凝血功能异常：血友病 出血性疾病的临床表现出血性疾病的临床表现u表现为血液淤积于皮肤或粘膜下，形成红色或暗红色斑，表现为血液淤积于皮肤或粘膜下，

12、形成红色或暗红色斑，压之不褪色，视出血面积大小可分为瘀点、紫癜、瘀斑。压之不褪色，视出血面积大小可分为瘀点、紫癜、瘀斑。 u伴随症状伴随症状 1、自幼有轻伤后流血不止，伴有关节肿胀或关节畸形者，、自幼有轻伤后流血不止，伴有关节肿胀或关节畸形者，见于血友病。见于血友病。 2、出血点或紫癜为对称性，呈丘疹或荨麻疹样，伴有关、出血点或紫癜为对称性，呈丘疹或荨麻疹样，伴有关节痛，腹痛或血尿者，常见于过敏性紫癜。节痛，腹痛或血尿者，常见于过敏性紫癜。3、紫癜伴有广泛出血如鼻衄、牙齿出血、血尿、阴道出、紫癜伴有广泛出血如鼻衄、牙齿出血、血尿、阴道出血、黑便等，应考虑血小板减少性紫癜，弥漫性血管内血、黑便等

13、，应考虑血小板减少性紫癜，弥漫性血管内凝血、再生障碍性贫血、急性白血病等。凝血、再生障碍性贫血、急性白血病等。 出血性疾病的诊断要点出血性疾病的诊断要点u确定是否属出血性疾病：出血是许多确定是否属出血性疾病：出血是许多 疾病引起的症状或体征，只有疾病引起的症状或体征，只有通过病史、体征、实验室检查等临床资料的综合分析，才能作出确通过病史、体征、实验室检查等临床资料的综合分析，才能作出确定的诊断。定的诊断。u出血的病因出血的病因：自然出血或因外伤、手术、药物等因素自然出血或因外伤、手术、药物等因素u出血时间：自幼反复出血或外伤、手术后出血不止者注意血友病；出血时间：自幼反复出血或外伤、手术后出血

14、不止者注意血友病；其他疾病出血时间无明显特异性。其他疾病出血时间无明显特异性。u出血的伴随症状：出血的伴随症状：出血点或紫癜为对称性，呈丘疹或荨麻疹样，伴出血点或紫癜为对称性，呈丘疹或荨麻疹样，伴有关节痛，腹痛或血尿者，常见于过敏性紫癜。紫癜伴有广泛出血有关节痛，腹痛或血尿者，常见于过敏性紫癜。紫癜伴有广泛出血如鼻衄、牙齿出血、血尿、阴道出血、黑便等，应考虑血小板减少如鼻衄、牙齿出血、血尿、阴道出血、黑便等，应考虑血小板减少性紫癜，弥漫性血管内凝血、再生障碍性贫血、急性白血病等。性紫癜，弥漫性血管内凝血、再生障碍性贫血、急性白血病等。u常见出血性疾病的实验室检查；过敏性紫癜常见出血性疾病的实验

15、室检查；过敏性紫癜Hb、WBC、Plt为正为正常；白血病常；白血病Hb、 Plt减少，减少， WBC增高，末梢血出现幼稚细胞；增高，末梢血出现幼稚细胞； 血小板减少性紫癜血小板减少性紫癜Plt减少，减少， Hb、WBC一般正常；再生障碍性贫一般正常；再生障碍性贫血血Hb、WBC、Plt均减少；均减少；血友病血友病凝血因子缺乏；其他：略凝血因子缺乏；其他：略 水水 肿肿 概概 述述u水肿定义：人体组织间隙有过多的液体积聚时水肿定义：人体组织间隙有过多的液体积聚时使组织肿胀。使组织肿胀。 水肿的发病机制水肿的发病机制u保持正常组织间液平衡的主要因素：保持正常组织间液平衡的主要因素：1、毛细血管内静

16、水压；、毛细血管内静水压；2、血浆胶体渗透压；、血浆胶体渗透压；3、组织间隙机械压力（组织压）；、组织间隙机械压力（组织压）；4、组织液的胶体渗透压；、组织液的胶体渗透压；u水肿的发病机制：水肿的发病机制：1、钠与水潴留、钠与水潴留 如继发性醛固酮增多症；如继发性醛固酮增多症；2、毛细血管滤过压升高、毛细血管滤过压升高 如右心衰竭；如右心衰竭；3、毛细血管通透性增高、毛细血管通透性增高 如急性肾炎；如急性肾炎；4、血浆胶体渗透压降低、血浆胶体渗透压降低 如血清白蛋白减少；如血清白蛋白减少；5、淋巴回流受阻、淋巴回流受阻 如丝虫病；如丝虫病； 水肿的病因和临床表现水肿的病因和临床表现 u全身性水

17、肿（全身性水肿（anasarca）1、心源性水肿、心源性水肿 （cardiac edema）：）：主要是右心衰竭的表现。发生机理：主要是右心衰竭的表现。发生机理：有效循环血量减少，肾血流量减少有效循环血量减少，肾血流量减少 ，继发性醛固酮增多引起钠水潴留，继发性醛固酮增多引起钠水潴留及静脉淤血，毛细血管滤过压增高，组织液回吸收减少所致。水肿特及静脉淤血，毛细血管滤过压增高，组织液回吸收减少所致。水肿特点：点：水肿首先出现在身体最低部位，如踝部，一般无颜面部水肿。水水肿首先出现在身体最低部位，如踝部，一般无颜面部水肿。水肿呈对称性、凹陷性。此外有颈静脉怒张、肝肿大、胸服水等。肿呈对称性、凹陷性。

18、此外有颈静脉怒张、肝肿大、胸服水等。2、肾源性水肿（、肾源性水肿（renal edema） 见于各型肾炎和肾病，如见于各型肾炎和肾病，如肾小球肾炎、肾肾小球肾炎、肾病综合征等。病综合征等。发生机制：主要是钠水潴留。发生机制：主要是钠水潴留。水肿特点：首先出现在眼水肿特点：首先出现在眼睑、面部等疏松组织，严重时蔓延到全身，甚至出现胸水、腹水。睑、面部等疏松组织，严重时蔓延到全身，甚至出现胸水、腹水。3、肝源性水肿（、肝源性水肿（hepatic edema）发生机理：发生机理： 肝硬化时，由于门脉高压、肝硬化时，由于门脉高压、低蛋白症、肝淋巴液回流受阻、低蛋白症、肝淋巴液回流受阻、继发性醛固酮增多

19、等因素继发性醛固酮增多等因素水肿、腹水。水肿、腹水。水肿特点：为发生缓慢，常以腹水为主，全身水肿较轻，下肢明显。水肿特点：为发生缓慢，常以腹水为主，全身水肿较轻，下肢明显。4、营养不良性水肿、营养不良性水肿(nutritional edema) 5、其他水肿、其他水肿(other edema)：粘液性水肿，如甲亢；粘液性水肿，如甲亢；特发性特发性 水肿，如体位水肿，如体位性水肿；药物性水肿，如糖皮质激素性水肿；药物性水肿，如糖皮质激素。u局部性水肿：局部静脉、淋巴回流受阻，如肢体血栓、橡皮肿、炎症局部性水肿：局部静脉、淋巴回流受阻，如肢体血栓、橡皮肿、炎症等等 水肿伴随症状水肿伴随症状u水肿伴

20、肝肿大水肿伴肝肿大肝源性、心源性肝源性、心源性u水肿伴蛋白尿、低蛋白血症水肿伴蛋白尿、低蛋白血症肾源性肾源性u水肿伴紫绀、呼吸困难水肿伴紫绀、呼吸困难心脏病、上腔静脉阻心脏病、上腔静脉阻塞综合征塞综合征u水肿与经期水肿与经期特发性水肿特发性水肿u水肿伴关节肌肉肿痛水肿伴关节肌肉肿痛风湿病风湿病 心源性水肿和肾源性水肿的鉴别诊断心源性水肿和肾源性水肿的鉴别诊断伴有其它肾脏病病症：伴有其它肾脏病病症：如高血压、蛋白尿、血如高血压、蛋白尿、血尿、管型尿、眼底改变尿、管型尿、眼底改变等等 伴有心功不全病症：如心脏增大，伴有心功不全病症：如心脏增大，心杂音、肝肿大、静脉压升高等心杂音、肝肿大、静脉压升高

21、等 伴随症状伴随症状 软而移动性大软而移动性大 比较坚实，移位性小比较坚实，移位性小 水肿性质水肿性质 发展迅速发展迅速 发展缓慢发展缓慢 发展快慢发展快慢 从眼睑、颜面开始而延从眼睑、颜面开始而延及全身及全身 从足部开始、向上延及全身从足部开始、向上延及全身 开始部位开始部位 肾源性水肿肾源性水肿 心源性水肿心源性水肿鉴别点鉴别点 水肿的问诊要点水肿的问诊要点u水肿发生的时间、急缓、部位、全身性或局限性、水肿发生的时间、急缓、部位、全身性或局限性、是否对称、凹陷等是否对称、凹陷等u心脏、肝脏、肾脏功能及相关病史心脏、肝脏、肾脏功能及相关病史u水肿与药物、饮食、月经及妊娠的关系水肿与药物、饮食

22、、月经及妊娠的关系u水肿减轻与加重的因素；水肿与体位、活动、尿量水肿减轻与加重的因素；水肿与体位、活动、尿量的关系等的关系等u水肿特点：肾原性水肿多在眼睑开始，晨起较重；水肿特点：肾原性水肿多在眼睑开始，晨起较重；心原性水肿多在下肢开始，下午与晚间加重；肝原心原性水肿多在下肢开始，下午与晚间加重；肝原性水肿多由腹水开始。性水肿多由腹水开始。 咳嗽与咳痰咳嗽与咳痰u咳嗽咳嗽(couph) 是一种保护性反射动作。咳痰是通过咳嗽是一种保护性反射动作。咳痰是通过咳嗽反射清除呼吸道的异物或分泌物，使呼吸道保持通常和反射清除呼吸道的异物或分泌物，使呼吸道保持通常和清洁。清洁。u咳痰（咳痰（expector

23、ation）是通过咳嗽动作将呼吸道内病是通过咳嗽动作将呼吸道内病理性分泌物排出口腔外的病态现象。理性分泌物排出口腔外的病态现象。 咳嗽的发病机制咳嗽的发病机制u延髓咳嗽中枢：当呼吸道粘膜受到炎症、异物或刺激延髓咳嗽中枢：当呼吸道粘膜受到炎症、异物或刺激性气体刺激时，可借助迷走神经分支（支气管壁）、性气体刺激时，可借助迷走神经分支（支气管壁）、三叉神经（鼻腔）及舌咽神经，将刺激冲动传导延髓三叉神经（鼻腔）及舌咽神经，将刺激冲动传导延髓的咳嗽中枢引起咳嗽动作。咳嗽也受大脑皮层的支配，的咳嗽中枢引起咳嗽动作。咳嗽也受大脑皮层的支配，因此人们可以随意作咳嗽动作，并能在一定程度上抑因此人们可以随意作咳嗽

24、动作，并能在一定程度上抑制咳嗽制咳嗽u咳嗽动作：首先是快速、短促吸气，隔肌下降，声门咳嗽动作：首先是快速、短促吸气，隔肌下降，声门迅速关闭，呼吸肌、隔肌、服肌快速收缩，使肺内压迅速关闭，呼吸肌、隔肌、服肌快速收缩，使肺内压迅速升高；然后声门突然开放，肺内高压气流喷射而迅速升高；然后声门突然开放，肺内高压气流喷射而出，冲出声门裂隙而发生咳嗽动作与声音，呼吸道的出，冲出声门裂隙而发生咳嗽动作与声音，呼吸道的异物或分泌物随之被排出。异物或分泌物随之被排出。 咳嗽常见原因咳嗽常见原因u呼吸道疾病呼吸道疾病 ：当：当呼吸道各部位受到异物、炎症、肿瘤、出呼吸道各部位受到异物、炎症、肿瘤、出血、刺激性气体等

25、刺激时均可引起咳嗽。血、刺激性气体等刺激时均可引起咳嗽。u胸膜疾病胸膜疾病 ：胸膜炎、肺结核、肺脓肿、肺癌、胸腔穿刺等，胸膜炎、肺结核、肺脓肿、肺癌、胸腔穿刺等， 如自发性或外伤性气胸引起咳嗽。如自发性或外伤性气胸引起咳嗽。u心血管疾病：心衰是心功不全患者的主要死因。左心衰心血管疾病：心衰是心功不全患者的主要死因。左心衰肺循环瘀血与肺水肿，引起夜间阵发性呼吸困难、端坐呼肺循环瘀血与肺水肿，引起夜间阵发性呼吸困难、端坐呼吸。咳嗽、咳痰是因肺泡和支气管粘膜淤血所致，一旦支吸。咳嗽、咳痰是因肺泡和支气管粘膜淤血所致，一旦支气管粘膜下血管破裂即可引起咯血。右心衰并左心衰伴有气管粘膜下血管破裂即可引起咯

26、血。右心衰并左心衰伴有咳嗽、咳痰。咳嗽、咳痰。u中枢神经因素：脑炎、脑膜炎可直接刺激延髓咳嗽中枢引中枢神经因素：脑炎、脑膜炎可直接刺激延髓咳嗽中枢引起咳嗽。起咳嗽。 临床表现临床表现u咳嗽的性质咳嗽的性质 ：1、咳嗽而无痰或痰量甚少，称为咳嗽而无痰或痰量甚少，称为。常见于急性。常见于急性咽喉炎、支气管炎的初期，胸膜炎、轻症肺结核等。咳嗽伴有痰液时，咽喉炎、支气管炎的初期，胸膜炎、轻症肺结核等。咳嗽伴有痰液时，称为称为。2、常见于肺炎、慢性支气管炎、支气管扩张、肺脓肿及、常见于肺炎、慢性支气管炎、支气管扩张、肺脓肿及空洞型肺结核等疾病等。空洞型肺结核等疾病等。u咳嗽的时间与规律：咳嗽的时间与规律

27、： 1、骤然发生的咳嗽，常见于刺激性气体所致咽喉炎、气管或大支气管内骤然发生的咳嗽，常见于刺激性气体所致咽喉炎、气管或大支气管内异物等引起。异物等引起。 2、长期慢性咳嗽：多见于呼吸道慢性病，如慢性支气管炎、支气管扩张、长期慢性咳嗽：多见于呼吸道慢性病，如慢性支气管炎、支气管扩张、肺脓肿和肺结核等。肺脓肿和肺结核等。 3、发作性咳嗽：多见于百日咳、支气管淋巴结结核或肿瘤压迫气管等。、发作性咳嗽：多见于百日咳、支气管淋巴结结核或肿瘤压迫气管等。 4、周期性咳嗽：见于慢性支气管炎或支气管扩张，且往往于清晨起床或、周期性咳嗽：见于慢性支气管炎或支气管扩张，且往往于清晨起床或晚上卧下时（即休位改变时）

28、咳嗽加剧。肺结核病人常有夜间咳嗽，可晚上卧下时（即休位改变时）咳嗽加剧。肺结核病人常有夜间咳嗽，可能与夜间迷走神经兴奋性增高有关能与夜间迷走神经兴奋性增高有关。 临临 床床 表表 现现 u咳嗽的音色咳嗽的音色 ：是指咳嗽声音的改变，对诊断具有重要价值。是指咳嗽声音的改变，对诊断具有重要价值。 1、咳嗽声音嘶哑：是声带炎症或肿瘤所致，可见于喉炎、喉、咳嗽声音嘶哑：是声带炎症或肿瘤所致，可见于喉炎、喉结核、喉癌等。结核、喉癌等。 2、咳嗽无声或声音低微，可见于极度衰弱的病人、声带麻痹、咳嗽无声或声音低微，可见于极度衰弱的病人、声带麻痹、肉毒中毒。肉毒中毒。 3、咳嗽声音高亢（金属声咳嗽），可由于纵

29、隔肿瘤、主动脉、咳嗽声音高亢（金属声咳嗽），可由于纵隔肿瘤、主动脉瘤或支气管肺癌直接压迫气管所致。瘤或支气管肺癌直接压迫气管所致。 4、阵发性连续剧咳伴高调吸气回声（鸡鸣样咳嗽）：见于百、阵发性连续剧咳伴高调吸气回声（鸡鸣样咳嗽）：见于百日咳、淋巴瘤等压迫气管所致。日咳、淋巴瘤等压迫气管所致。u痰的性状与痰量：痰的性状与痰量： 痰的性质可分为白色泡沫痰、粘液痰、浆痰的性质可分为白色泡沫痰、粘液痰、浆液痰、脓性痰、黄绿色、铁锈色、粉红色、血性或混合痰；液痰、脓性痰、黄绿色、铁锈色、粉红色、血性或混合痰； 咳嗽伴随的症状咳嗽伴随的症状 u伴有发热：常表示呼吸道和肺部有感染存在，如胸膜炎、肺脓肿、支

30、气伴有发热：常表示呼吸道和肺部有感染存在，如胸膜炎、肺脓肿、支气管扩张并感染、肺结核、肺肿瘤等。管扩张并感染、肺结核、肺肿瘤等。 u伴有胸痛及呼吸困难：常见于胸膜炎、肺炎、肺脓肿、自发性气胸等。伴有胸痛及呼吸困难：常见于胸膜炎、肺炎、肺脓肿、自发性气胸等。u伴呼吸困难：常见于肺水肿、喉肿瘤、支气管哮喘、重症肺炎、肺结核伴呼吸困难：常见于肺水肿、喉肿瘤、支气管哮喘、重症肺炎、肺结核大量胸腔积液、肺淤血、肺水肿、气管或支气管异物等。大量胸腔积液、肺淤血、肺水肿、气管或支气管异物等。u伴有哮喘：常见于支气管哮喘、心源性哮喘、气管内异物、痉挛性支气伴有哮喘：常见于支气管哮喘、心源性哮喘、气管内异物、痉

31、挛性支气管炎。管炎。 u伴有紫绀常见于重病的心肺疾患，如自发性气胸、肺原性心脏病伴有心伴有紫绀常见于重病的心肺疾患，如自发性气胸、肺原性心脏病伴有心功能不全时。功能不全时。 u伴有杵状指多见于支气管扩张症、慢性肺脓肿、支气管肺癌等。伴有杵状指多见于支气管扩张症、慢性肺脓肿、支气管肺癌等。 u伴咯血（见咯血）伴咯血（见咯血） 咯血是指喉部以下的呼吸器官出血，经咳嗽从口腔排出。咯血是指喉部以下的呼吸器官出血，经咳嗽从口腔排出。 常见病因常见病因u支气管疾病：支气管疾病： 常见于支气管扩张症、支气管肺癌、支气管常见于支气管扩张症、支气管肺癌、支气管结核、慢性支气管炎、支气管内异物。结核、慢性支气管炎

32、、支气管内异物。u肺部疾病：肺部疾病： 常见于常见于、肺脓肿、肺炎、肺梗塞等。、肺脓肿、肺炎、肺梗塞等。u心血管疾病：心血管疾病： 最常见于左心衰竭，由于肺淤血咳泡沫样痰最常见于左心衰竭，由于肺淤血咳泡沫样痰或粉红色痰。肺静脉压升高则导致支气管粘膜下层小静脉或粉红色痰。肺静脉压升高则导致支气管粘膜下层小静脉曲张与破裂，曲张与破裂，。某些先天性心脏病如房间隔缺。某些先天性心脏病如房间隔缺损、动脉导管未闭等引起肺动脉高压时，也可发生咯血。损、动脉导管未闭等引起肺动脉高压时，也可发生咯血。u全身性疾病全身性疾病 1 1血液病血液病 如血小板减少性紫癜、白血病、血友病等。如血小板减少性紫癜、白血病、血

33、友病等。 2 2急性传染病急性传染病 常见于钩端螺旋体病、流行性出血热。常见于钩端螺旋体病、流行性出血热。应注意咯血的诱因、量、颜色及伴随症状。应注意咯血的诱因、量、颜色及伴随症状。u年龄：青壮年咯血多见于肺结核、支扩、风心病。大量吸烟者年龄：青壮年咯血多见于肺结核、支扩、风心病。大量吸烟者注意支气管肺癌。注意支气管肺癌。 咯血与呕血的鉴别咯血与呕血的鉴别 咯血咯血 呕血呕血病因病因 肺结核、支扩、肺炎、肺脓肿、肺癌肺结核、支扩、肺炎、肺脓肿、肺癌 消化道溃疡、肝硬化、出血性胃炎消化道溃疡、肝硬化、出血性胃炎出血前症状出血前症状 喉部痒感、胸闷、咳嗽等喉部痒感、胸闷、咳嗽等 上服不适、恶心、呕

34、吐等上服不适、恶心、呕吐等出血方式出血方式 咯出咯出 呕出、可为喷射状呕出、可为喷射状血色血色 鲜红鲜红 棕黑、暗红或鲜红棕黑、暗红或鲜红血中混合物血中混合物 痰、泡沫痰、泡沫 食物残喳、胃液食物残喳、胃液反应反应 硷性硷性 酸性酸性黑便黑便 除非咽下，否则无除非咽下，否则无 有，可为柏油样，可持续数天有，可为柏油样，可持续数天出血后痰性质出血后痰性质 常有血痰数日常有血痰数日 无痰无痰u伴随症状：伴随症状：1 1、咯血伴发热、咯血伴发热 可见于肺结核、肺炎、流行性出血热、支气管肺癌等。可见于肺结核、肺炎、流行性出血热、支气管肺癌等。2 2、咯血伴胸痛、咯血伴胸痛 可见于大叶性肺炎、肺梗塞、肺

35、结核、支气管肺癌等。可见于大叶性肺炎、肺梗塞、肺结核、支气管肺癌等。3 3、咯脓血痰、咯脓血痰 可见于肺脓肿、空洞型肺结核、支气管扩张等。支气管扩可见于肺脓肿、空洞型肺结核、支气管扩张等。支气管扩张也有反复咯血而无咳痰者，张也有反复咯血而无咳痰者， 此型称为干性支气管扩张。此型称为干性支气管扩张。4 4、咯血伴呛咳、咯血伴呛咳 可见于支气管肺癌、支原体肺炎等。可见于支气管肺癌、支原体肺炎等。5 5、咯血伴有皮肤粘膜出血、咯血伴有皮肤粘膜出血 须注意流行性出血热、血液病。须注意流行性出血热、血液病。 诊断要点诊断要点u是咯血还是呕血是咯血还是呕血u注意咯血量和性质注意咯血量和性质u常见咯血性疾病

36、常见咯血性疾病u咯血伴随症状咯血伴随症状u相关检查相关检查u初步诊断初步诊断u治疗措施治疗措施 胸胸 痛痛 胸痛的常见病因胸痛的常见病因u胸壁疾病：胸壁疾病：1、各种炎症：皮炎、蜂窝织炎、带状疱疹、肋间神经炎、各种炎症：皮炎、蜂窝织炎、带状疱疹、肋间神经炎、肌炎；肌炎；2、骨折：肋骨骨折、肋软骨炎；、骨折：肋骨骨折、肋软骨炎；3、肿瘤：急性白血病、多、肿瘤：急性白血病、多发性骨髓瘤等。发性骨髓瘤等。u心血管疾病：心血管疾病：1、心脏：、心脏：2、血管：主动脉瘤、主动脉窦瘤破裂；、血管：主动脉瘤、主动脉窦瘤破裂； 3、其他；肺梗塞、肺动脉高压、心脏神经官能症等。、其他；肺梗塞、肺动脉高压、心脏神

37、经官能症等。u呼吸系统疾病：胸膜炎、胸膜肿瘤、自发性气胸、急性气管呼吸系统疾病：胸膜炎、胸膜肿瘤、自发性气胸、急性气管-支气管支气管炎、肺炎、肺癌炎、肺炎、肺癌 等。等。u纵隔疾病：纵隔炎、纵隔肿瘤、纵隔脓肿、食管癌等。纵隔疾病：纵隔炎、纵隔肿瘤、纵隔脓肿、食管癌等。u其他：隔下脓肿、肝脓肿、脾梗塞等。其他：隔下脓肿、肝脓肿、脾梗塞等。 胸痛的发病机制胸痛的发病机制各种刺激因子可刺激胸部的感觉神经纤维产生痛觉冲动，各种刺激因子可刺激胸部的感觉神经纤维产生痛觉冲动，并通过痛觉中枢引起胸痛。并通过痛觉中枢引起胸痛。胸部的感觉神经纤维胸部的感觉神经纤维u肋间神经感觉纤维肋间神经感觉纤维u支配心脏和主

38、动脉的交感神经纤维支配心脏和主动脉的交感神经纤维u支配气管与支气管的迷走神经纤维支配气管与支气管的迷走神经纤维u隔神经的感觉纤维隔神经的感觉纤维内脏疾病的放射或牵涉痛：如心绞痛内脏疾病的放射或牵涉痛：如心绞痛 胸痛的临床表现胸痛的临床表现u发病年龄：青壮年和中老年人胸痛的常见病发病年龄：青壮年和中老年人胸痛的常见病u胸痛部位：胸痛部位：1、胸壁疾病：、胸壁疾病：2、食管和纵隔病变；、食管和纵隔病变；3、心脏病变；、心脏病变；4、胸、胸膜和肺部病变。膜和肺部病变。u胸痛性质：胸痛性质：1、刀割样或灼痛、刀割样或灼痛-带状疱疹；带状疱疹；2、烧灼痛、烧灼痛-食管炎；食管炎；3、绞窄、绞窄性痛伴重压

39、窒息感性痛伴重压窒息感-心绞痛；心绞痛；4、剧烈胸痛伴恐惧、频死感、剧烈胸痛伴恐惧、频死感-心肌梗塞；心肌梗塞；5、尖锐刺痛或撕裂痛尖锐刺痛或撕裂痛-干性胸膜炎；干性胸膜炎；5、胸部闷痛、胸部闷痛-肺癌；肺癌；7、剧烈刺痛或绞、剧烈刺痛或绞痛伴呼吸困难或紫绀痛伴呼吸困难或紫绀-肺梗塞。肺梗塞。u持续时间：阵发性痛持续时间：阵发性痛-平滑肌痉挛或血管狭窄缺血（心绞痛）；持续性平滑肌痉挛或血管狭窄缺血（心绞痛）；持续性痛痛-炎症、肿瘤、梗塞（心梗）。炎症、肿瘤、梗塞（心梗）。u影响疼痛因素：诱因、加重或缓解因素。如劳累、体力活动、精神紧张可诱发影响疼痛因素：诱因、加重或缓解因素。如劳累、体力活动、

40、精神紧张可诱发心绞痛发作，休息、含服硝酸甘油或硝酸异山梨酯，可使心绞痛缓解，而心肌心绞痛发作，休息、含服硝酸甘油或硝酸异山梨酯，可使心绞痛缓解，而心肌梗塞疼痛则无效。胸膜炎和心包炎的胸痛则因深呼吸或咳嗽而加剧。梗塞疼痛则无效。胸膜炎和心包炎的胸痛则因深呼吸或咳嗽而加剧。 伴随症状及诊断要点伴随症状及诊断要点伴随症状伴随症状u胸痛伴吞咽困难胸痛伴吞咽困难-食管炎、食管癌；食管炎、食管癌；u胸痛伴呼吸困难胸痛伴呼吸困难-大叶性肺炎、自发性气胸、渗出性胸大叶性肺炎、自发性气胸、渗出性胸膜炎、肺梗塞等；膜炎、肺梗塞等；u胸痛伴苍白、大汗、血压下降或休克胸痛伴苍白、大汗、血压下降或休克-心梗、主动脉窦心

41、梗、主动脉窦瘤破裂、大块肺梗塞等；瘤破裂、大块肺梗塞等；问诊要点问诊要点u年龄、起病急缓、胸痛部位、范围及大小、放射部位、年龄、起病急缓、胸痛部位、范围及大小、放射部位、胸痛性质、持续时间、胸痛诱因、加重及缓解方式；胸痛性质、持续时间、胸痛诱因、加重及缓解方式；u是否伴呼吸困难、吞咽困难及程度、咳嗽咳痰及性质。是否伴呼吸困难、吞咽困难及程度、咳嗽咳痰及性质。 发发 绀绀 发绀（发绀（cyanosiscyanosis）是指血液中还原血红蛋白增多，使皮肤、粘膜呈现青是指血液中还原血红蛋白增多，使皮肤、粘膜呈现青紫色的表现，也称为紫绀。紫绀多在皮肤较薄、色素较少和毛细血管丰紫色的表现，也称为紫绀。紫

42、绀多在皮肤较薄、色素较少和毛细血管丰富的部位、如口唇、鼻尖、耳垂、颊部及指（趾）甲床等处最为明显。富的部位、如口唇、鼻尖、耳垂、颊部及指（趾）甲床等处最为明显。 发病机制发病机制 发绀是由于血液中还原血红蛋白的绝对量增加所致。动脉血氧未饱和发绀是由于血液中还原血红蛋白的绝对量增加所致。动脉血氧未饱和度为度为5%5%，静脉动脉血氧未饱和度为，静脉动脉血氧未饱和度为30%30%，毛细血管动脉血氧未饱和度，毛细血管动脉血氧未饱和度为前二者的平均数。还原血红蛋白浓度可用血氧的未饱和度来表示，当为前二者的平均数。还原血红蛋白浓度可用血氧的未饱和度来表示，当毛细血管血液还原血红蛋白超过毛细血管血液还原血红

43、蛋白超过5050g/L(5g/dl)g/L(5g/dl)时，皮肤粘膜即可出现紫时，皮肤粘膜即可出现紫绀。绀。 但在临床上所见发绀，并不能完全确切反映动脉血氧下降的情况，例但在临床上所见发绀，并不能完全确切反映动脉血氧下降的情况，例如严重贫血（如严重贫血（HbHb60g/l60g/l）时，虽然）时，虽然SO2SO2明显下降，但常不能显示发绀。明显下降，但常不能显示发绀。 病因和临床表现病因和临床表现 血液中还原血红蛋白增多血液中还原血红蛋白增多1 1中心性紫绀：主要是心肺疾病导致中心性紫绀：主要是心肺疾病导致SaOSaO2 2减低引起。发绀特点是全身减低引起。发绀特点是全身性，除四肢与面颊外，也

44、见于舌、口腔等粘膜及躯干皮肤，但皮肤性，除四肢与面颊外，也见于舌、口腔等粘膜及躯干皮肤，但皮肤温暖，即使加温保暖紫绀不消失。温暖，即使加温保暖紫绀不消失。（1 1）肺性发绀：各种严重呼吸道疾病）肺性发绀：各种严重呼吸道疾病- -呼吸功能衰竭呼吸功能衰竭- -通气或换气功能通气或换气功能障碍障碍- -体循环还原血红蛋白增多而出现紫绀。体循环还原血红蛋白增多而出现紫绀。（2 2）心性混合性发绀：先心病（）心性混合性发绀：先心病（Fallot,EisenmengerFallot,Eisenmenger）: :部分静脉血未部分静脉血未通过肺进行氧合作用，还原血红蛋白增多而出现紫绀。通过肺进行氧合作用，

45、还原血红蛋白增多而出现紫绀。 2 2周围性紫绀：周围循环血流障碍所致。紫绀特点：肢体末端与下垂周围性紫绀：周围循环血流障碍所致。紫绀特点：肢体末端与下垂部位，如肢端、耳垂与鼻尖，这些部位皮温低，若按摩、加温、保部位，如肢端、耳垂与鼻尖，这些部位皮温低，若按摩、加温、保暖，紫绀即可消失。暖，紫绀即可消失。（1 1）淤血性周围性发绀：如右心衰、心包积液、局部静脉曲张、血栓、）淤血性周围性发绀：如右心衰、心包积液、局部静脉曲张、血栓、炎症等炎症等- -体循环淤血、缺氧所致。体循环淤血、缺氧所致。（2 2）缺血性周围性发绀：重症休克等周围组织缺血缺氧引起。另外，）缺血性周围性发绀：重症休克等周围组织缺

46、血缺氧引起。另外，雷诺病、真红等也可引起紫绀。雷诺病、真红等也可引起紫绀。 3 3混合性紫绀：见于左、右心衰或全心衰混合性紫绀：见于左、右心衰或全心衰 病因和临床表现病因和临床表现 异常血红蛋白血症异常血红蛋白血症1 1药物或化学药品中毒所致铁高铁血红蛋白症药物或化学药品中毒所致铁高铁血红蛋白症: :当血中高当血中高铁血红蛋白含量达铁血红蛋白含量达3030g/Lg/L时，即可出现紫绀。常由泊氨时，即可出现紫绀。常由泊氨喹啉、亚硝酸盐、氯酸钾、磺胺类、苯胺等中毒引起。喹啉、亚硝酸盐、氯酸钾、磺胺类、苯胺等中毒引起。特点是急骤出现、暂时性、病情严重。亚甲蓝、硫代硫特点是急骤出现、暂时性、病情严重。

47、亚甲蓝、硫代硫酸钠治疗有效。酸钠治疗有效。2.2.先天性高铁血红蛋白血症：先天性高铁血红蛋白血症：自幼有紫绀，但无心、肺疾自幼有紫绀，但无心、肺疾病存在。病存在。3.3.硫化血红蛋白血症：主要是服用了硫化物，在肠内形成硫化血红蛋白血症：主要是服用了硫化物，在肠内形成大量硫化氢而产生硫化血红蛋白所致、临床上比较少见。大量硫化氢而产生硫化血红蛋白所致、临床上比较少见。当硫化血红蛋白血含量达当硫化血红蛋白血含量达5 5g/Lg/L时，即可出现紫绀。特点时，即可出现紫绀。特点是持续时间长。是持续时间长。 紫绀的伴随症状和诊断要点紫绀的伴随症状和诊断要点 问诊时要注意紫绀出现的问诊时要注意紫绀出现的年龄

48、年龄，有无服用特殊，有无服用特殊药物药物及及食物食物，心肺疾病心肺疾病史及史及伴随症状伴随症状。如伴有高度。如伴有高度呼吸困难呼吸困难的紫绀常的紫绀常见于重症心、肺疾病；紫绀明显而见于重症心、肺疾病；紫绀明显而无呼吸困难无呼吸困难者见于高者见于高铁血红蛋白血症；铁血红蛋白血症；紫绀并杵状指紫绀并杵状指（趾），说明紫绀严重、（趾），说明紫绀严重、病程较长、主要见于紫绀型先天性心脏病或先天性高铁病程较长、主要见于紫绀型先天性心脏病或先天性高铁血经蛋白症；急性血经蛋白症；急性紫绀伴衰竭紫绀伴衰竭状态或意识障碍，常见于状态或意识障碍，常见于某些药物或化学物品急性中毒、休克、急性肺部感染或某些药物或化学

49、物品急性中毒、休克、急性肺部感染或急性心功能不全；急性心功能不全；肢端紫绀肢端紫绀常由于局部循环障碍所致、常由于局部循环障碍所致、如血栓闭塞性脉管炎、雷诺病及雷诺现象等。如血栓闭塞性脉管炎、雷诺病及雷诺现象等。 呼吸困难呼吸困难u呼吸困难呼吸困难(dyspnea)是常见症状，也是客观体征，病人主观感觉气是常见症状，也是客观体征，病人主观感觉气不够用或呼吸费力，客观上表现为呼吸频率、深度和节律的异常。不够用或呼吸费力，客观上表现为呼吸频率、深度和节律的异常。严重者可见鼻翼扇动、端坐呼吸及紫绀、呼吸辅助肌参与呼吸运严重者可见鼻翼扇动、端坐呼吸及紫绀、呼吸辅助肌参与呼吸运动。动。u常见病因常见病因1

50、.肺原性呼吸困难肺原性呼吸困难2.心原性呼吸困难心原性呼吸困难 3.中毒性呼吸困难中毒性呼吸困难4.血原性呼吸困难血原性呼吸困难 5.神经精神性呼吸困难神经精神性呼吸困难u伴随症状伴随症状 u问诊要点问诊要点 常见病因常见病因u肺原性呼吸困难肺原性呼吸困难 由于呼吸器官功能障碍，包括呼吸道、肺、胸膜由于呼吸器官功能障碍，包括呼吸道、肺、胸膜及呼吸肌的病变，引起肺通气、换气功能降低，使血中二氧化碳浓及呼吸肌的病变，引起肺通气、换气功能降低，使血中二氧化碳浓度增高及缺氧所致。可分为三种类型：度增高及缺氧所致。可分为三种类型：1.吸气性呼吸困难吸气性呼吸困难 由于高位呼吸道炎症、异物、水肿及肿瘤等引

51、起由于高位呼吸道炎症、异物、水肿及肿瘤等引起气管、支气管的狭窄或梗阻所致，临床表现为吸气费力。高度阻塞气管、支气管的狭窄或梗阻所致，临床表现为吸气费力。高度阻塞时呼吸肌极度紧张、胸腔内负压增高，并出现三凹征（胸骨上窝、时呼吸肌极度紧张、胸腔内负压增高，并出现三凹征（胸骨上窝、锁骨上窝、肋间隙在吸气时明显凹陷），可伴有高调吸气性哮鸣音。锁骨上窝、肋间隙在吸气时明显凹陷），可伴有高调吸气性哮鸣音。2.呼气性呼吸困难呼气性呼吸困难 由于肺泡弹性减弱（肺气肿）及小支气管狭窄与由于肺泡弹性减弱（肺气肿）及小支气管狭窄与痉挛（支气管哮喘）时，病人呼气费力，缓慢而延长，常伴有哮鸣痉挛（支气管哮喘）时，病人呼

52、气费力，缓慢而延长，常伴有哮鸣音。音。3.混合性呼吸困难混合性呼吸困难 见于肺呼吸面积减少（如肺炎、肺水肿、气胸、见于肺呼吸面积减少（如肺炎、肺水肿、气胸、胸腔积液、成人呼吸窘迫综合征等）与胸廓运动受限时，病人表现胸腔积液、成人呼吸窘迫综合征等）与胸廓运动受限时，病人表现呼气与吸气均费力，呼吸频率亦增快。呼气与吸气均费力，呼吸频率亦增快。 常见病因常见病因u心源性呼吸困难心源性呼吸困难 由循环系统疾病所引起，主要见于左心或由循环系统疾病所引起，主要见于左心或右心功能不全。右心功能不全。1.左心功能不全时，呼吸困难主要是由于肺郁血，使其换气功左心功能不全时，呼吸困难主要是由于肺郁血，使其换气功能

53、发生障碍所致。其肌理为能发生障碍所致。其肌理为(1)肺泡内压力增高，刺激肺牵肺泡内压力增高，刺激肺牵感受器，通过迷走神经反射作用于呼吸中枢；（感受器，通过迷走神经反射作用于呼吸中枢；（2）肺郁血）肺郁血影响肺毛细血管的气体交换；（影响肺毛细血管的气体交换；（3）肺泡弹力减低，使其扩）肺泡弹力减低，使其扩张与收缩范围减少，降低肺活量；（张与收缩范围减少，降低肺活量；（4）肺循环血压升高刺）肺循环血压升高刺激呼吸中枢。激呼吸中枢。2.右心功能不全时，呼吸困难主要由于体循环郁血。其机理为右心功能不全时，呼吸困难主要由于体循环郁血。其机理为（1）右心房与上腔静脉血压升高，刺激其压力感受器，反）右心房与

54、上腔静脉血压升高，刺激其压力感受器，反射地兴奋呼吸中枢；（射地兴奋呼吸中枢；（2）血氧含量养活与乳酸、丙酮酸等）血氧含量养活与乳酸、丙酮酸等酸性代谢产物积聚，刺激呼吸中枢；（酸性代谢产物积聚，刺激呼吸中枢；（3）由于肝肿大、腹）由于肝肿大、腹水等影响呼吸动度。水等影响呼吸动度。 常见病因常见病因u心源性呼吸困难的特点为劳动时加重，休息时减轻；平心源性呼吸困难的特点为劳动时加重，休息时减轻；平卧时加重，坐位时减轻。因坐位时下半身静脉血与水肿卧时加重，坐位时减轻。因坐位时下半身静脉血与水肿液回流减少，从而减轻肺郁血的程度，并有利于膈肌的液回流减少，从而减轻肺郁血的程度，并有利于膈肌的活动和增加肺活

55、量，故常迫使病人采取端坐呼吸。活动和增加肺活量，故常迫使病人采取端坐呼吸。u夜间阵发性呼吸困难是急性左心功能不全时常的症状，夜间阵发性呼吸困难是急性左心功能不全时常的症状，夜间发作的原因，一般认为是睡眠时夜间发作的原因，一般认为是睡眠时迷走神经兴奋性增迷走神经兴奋性增高，使冠状动脉收缩，心肌供血不足，以及仰卧时肺活高，使冠状动脉收缩，心肌供血不足，以及仰卧时肺活量减少和下半身静脉回流量增多，致肺瘀血加重之故。量减少和下半身静脉回流量增多，致肺瘀血加重之故。 常见病因常见病因u中毒性呼吸困难中毒性呼吸困难 见于酸中毒（尿毒症、糖尿病酮中毒）、见于酸中毒（尿毒症、糖尿病酮中毒）、高热、吗啡、巴比妥

56、类药物中毒等。高热、吗啡、巴比妥类药物中毒等。u血源性呼吸困难血源性呼吸困难 重度贫血、高铁血红板白血症、硫化血重度贫血、高铁血红板白血症、硫化血红蛋白血症或一氧化碳中毒等，使红细胞携氧量减少，血红蛋白血症或一氧化碳中毒等，使红细胞携氧量减少，血氧含量减低。呼吸常加快加深。氧含量减低。呼吸常加快加深。u神经精神性呼吸困难神经精神性呼吸困难 重症颅脑疾病（脑溢血、颅内压增重症颅脑疾病（脑溢血、颅内压增高等），呼吸中枢因血流减少或直接受压力的刺激，使呼高等），呼吸中枢因血流减少或直接受压力的刺激，使呼吸深而慢，并可出现呼吸节律的改变。癔病患者呼吸困难吸深而慢，并可出现呼吸节律的改变。癔病患者呼吸困

57、难发作，其特点是频率快且表浅，叹息样呼吸，（可随注意发作，其特点是频率快且表浅，叹息样呼吸，（可随注意力转移而好转）也属神经官能症范畴。力转移而好转）也属神经官能症范畴。 伴随症状伴随症状 u中毒发作性呼吸困难伴哮喘：见于支气管哮喘、心源性哮喘。中毒发作性呼吸困难伴哮喘：见于支气管哮喘、心源性哮喘。u骤然发作的严重呼吸困难，见于急性喉头水肿、气管异物、肺栓骤然发作的严重呼吸困难，见于急性喉头水肿、气管异物、肺栓塞、自发性气胸等。塞、自发性气胸等。u呼吸困难伴一侧胸痛，见于大叶性肺炎、渗出性胸膜炎、肺梗塞、呼吸困难伴一侧胸痛，见于大叶性肺炎、渗出性胸膜炎、肺梗塞、自发性气胸、急性心梗、支气管肺癌

58、等。自发性气胸、急性心梗、支气管肺癌等。u呼吸困难伴发热：见于肺炎、肺脓肿、胸膜炎、急性心包炎等。呼吸困难伴发热：见于肺炎、肺脓肿、胸膜炎、急性心包炎等。u呼吸困难伴咳嗽咳痰：慢支、阻塞性肺气肿并感染、化脓性肺炎、呼吸困难伴咳嗽咳痰：慢支、阻塞性肺气肿并感染、化脓性肺炎、肺脓肿、支扩并感染等，后二者脓痰量较多；伴大量浆液性泡沫肺脓肿、支扩并感染等，后二者脓痰量较多；伴大量浆液性泡沫样痰，见于左心衰和有机磷农药中毒。样痰，见于左心衰和有机磷农药中毒。u呼吸困难伴昏迷：脑出血、脑膜炎、尿毒症、糖尿病酮症酸中毒、呼吸困难伴昏迷：脑出血、脑膜炎、尿毒症、糖尿病酮症酸中毒、肺性脑病、急性中毒等。肺性脑病

59、、急性中毒等。 问诊要点问诊要点u呼吸困难起病时间、发作的缓急，若为突发，在小儿呼吸困难起病时间、发作的缓急，若为突发，在小儿应询问有无异物吸入，成人多考虑气胸。发作性多为应询问有无异物吸入，成人多考虑气胸。发作性多为支气管哮喘或心性哮喘。支气管哮喘或心性哮喘。u呼吸困难与体位、运动的关系呼吸困难与体位、运动的关系 心原性呼吸困难多在运心原性呼吸困难多在运动后加重，休息或坐位时减轻。动后加重，休息或坐位时减轻。u呼吸困难是否伴有呼吸系统，循环系统疾病、肾功能呼吸困难是否伴有呼吸系统，循环系统疾病、肾功能不全、糖尿病症状及有无中毒的历史。不全、糖尿病症状及有无中毒的历史。 心心 悸悸心悸心悸(p

60、alpitation)是一种自觉心脏跳动不适感觉或心慌感，当心率加快是一种自觉心脏跳动不适感觉或心慌感，当心率加快时感心脏跳动不适，心率缓慢时感博动有力。心悸时心率可快、可时感心脏跳动不适，心率缓慢时感博动有力。心悸时心率可快、可慢或不齐。引起心悸的原因可为生理性或病理性。一般健康人仅在慢或不齐。引起心悸的原因可为生理性或病理性。一般健康人仅在剧烈运动、精神过度紧张或者饮酒、浓茶、咖啡时才会有心悸的感剧烈运动、精神过度紧张或者饮酒、浓茶、咖啡时才会有心悸的感觉。觉。 心悸的常见病因心悸的常见病因心悸是一种常见的临床症状，引起心悸的原因主要是：心悸是一种常见的临床症状，引起心悸的原因主要是：u生