妊娠期甲减(2)汇编

1、妊娠期甲状腺疾病 妊娠期甲状腺功能异常 甲状腺功能减退 甲状腺功能亢进（甲状腺毒症） 妊娠期单纯甲状腺抗体升高 妊娠期甲状腺结节妊娠期甲状腺疾病的流行病学 医疗机构对甲状腺疾病的认识程度和诊断切点不同 （美国 9000）妊娠期间甲减2.2%，其中亚临床甲减占55%，80%为自身免疫性甲状腺炎所致 妊娠期甲亢患病率0.1%-0.4%，Graves病占85%(毒性弥漫性甲状腺肿是一种自身免疫性疾病，临床表现并不限于甲状腺，而是一种多系统的综合征，包括高代谢症候群、弥漫性甲状腺肿、眼症、皮损和甲状腺肢端症)妊娠期甲减发生率高于甲亢妊娠期甲减类型 诊断 治疗 筛查意义 围产保健 妊娠对甲状腺功能的影响

2、妊娠对甲状腺功能的影响 激素和药物通过胎盘的运输激素和药物通过胎盘的运输 潜在的胎儿和新生儿并发症潜在的胎儿和新生儿并发症 筛查、诊断和治疗策略筛查、诊断和治疗策略 我国妊娠期甲减的患病率 妊娠前20周的患病率 8%左右 临床甲减 0.6 亚临床甲减 5.27 低T4血症 2.15妊娠期甲减 临床甲减 亚临床甲减 低T4血症妊娠期临床甲减的诊断标准 血清TSH妊娠期参考值的上限，血清FT4妊娠期参考值下限 如果血清TSH10miu/l,无论FT4是否降低，都诊断为临床甲减妊娠期亚临床甲减的诊断标准 血清TSH妊娠期特异参考值（协和：2.5） 血清FT4正常妊娠期低甲状腺素血症的诊断标准 血清T

3、SH正常 血清FT4低于正常值下限 妊娠期单纯性低T4血症 即甲状腺自身抗体阴性，只有T4低于正常，TSH正常妊娠期甲减 TSH FT4 临床甲减 高 低 亚临床甲减 高 N 低T4 血症 N 低 诊断标准强调 妊娠期特异参考值 推荐的血清TSH水平的正常上限n早孕期 2.5mU/L n中晚孕期 3.0mU/妊娠期甲状腺轴功能的生理变化 为什么会有妊娠期特异参考值，妊娠是特殊的生理阶段，由一些生理变化对甲状腺功能产生了一定的影响 垂体 TSH -甲状腺 甲状腺素 - 反馈抑制垂体分泌TSH （负反馈环） 妊娠期变化 胎盘分泌HCG（a亚单位相似TSH）-甲状腺素增多TSH 下降（孕妇较正常下降

4、20-30% 一般0.1以上），少数孕妇HCG影响大可以低于0.1） 孕早期HCG分泌多 甲状腺激素影响大，FT4会有轻度增高，但一般不超过正常的15%（10-15%）妊娠期甲状腺轴功能的生理变化 8-10周 30000-100000 a亚单位与TSH相似 TSH分泌下降20-30% FT4 10-15%HCG对妊娠期TSH水平影响 孕期HCG持续存在，孕妇TSH较非孕期低 孕期TSH正常值受地区（碘营养状况）、不同实验方法有关 指南推荐 要诊断甲状腺功能异常 要建立本地区正常值 但建立本地区正常值很困难（） 妊娠期临床甲减的血清TSH治疗目标: （临床需要指标）指南推荐：按照三期分类 T1期

5、 0.1-2.5miu/l T2期 0.2-3.0 T3期 0.3-3.0妊娠期甲状腺激素的变化 TBG对甲状腺影响大（孕期雌激素升高甲状腺激素结合球蛋白肝脏合成增多，水平增高）TBG在排卵后第20天开始升高，20-24周达高峰，维持到产后数周 TBG水平是非妊娠时的1.5-2倍 TBG高-血清TT4和TT3增加 血清TT4水平可达非妊娠时的1.5-2倍 故孕期TT4和TT3不能准确评价甲状腺的功能合理的诊断标准有助于避免漏诊或误诊对妊娠期甲状腺功能生理变化的了解 是我们诊断他的病理改变的基础在妊娠期诊断甲状腺疾病时必须依靠妊娠期特异参考值如果采用非孕期参考值诊断临床甲减：TSH大于10，一般

6、不宜漏诊；但亚临床甲减就不能及时诊断，及时治疗，漏诊率高孕期亚临床甲减对母亲胎儿的影响不能及时纠正妊娠期甲减的不良影响 产科并发症 胎儿危害 流产 早产 早产 低出生体重 胎盘早剥 新生儿呼吸窘迫综合征 妊娠期高血压 子痫 围产期死亡 死胎 关注（存活的胎儿）发育及智能的影响为什么妊娠期甲减对发育及智能造成影响 甲状腺激素体内重要物质，对体内机体细胞内的氧化代谢及新陈代谢有明显作用，且对体内三大物质营养代谢有重要调节作用 故甲状腺激素对胚胎的发育是非常重要的，尤其对胚胎的神经系统的发育起到重要作用 孕早期胎儿自己的甲状腺的发育不全，不能分泌甲状腺激素，依赖母体甲状腺激素，母体内主要起作用的T3

7、，但T3不能通过胎盘，母体内T4可通过胎盘-进入胎儿体内发挥作用 因此母体的甲状腺激素即T4对胎儿发育起重要作用。甲状腺功能物质的胎盘通透性 物质 胎盘通透性 碘和放射碘 + TRH + TSH - T3 - T4 + ATD + 甲状腺自身抗体 + 母体甲状腺激素对胎儿神经系统发育的影响 胎儿神经系统的发育 如胼胝体、蛛网膜纹状体、大脑皮层、耳蜗大概在妊娠前半期即20周左右基本发育完成 但是自己甲状腺发育不能合成甲状腺激素，所以需要的T4基本来自母体，如果这个时期母体甲状腺激素缺乏胎儿神经系统发育 随孕周增加胎儿自己甲状腺逐渐发育完全，有正常作用，体内T4绝大多数来源自身，至分娩前母体甲状腺

8、激素占胎儿体内的10% ，显然母体甲状腺激素在妊娠前半期对胎儿影响大，故前半期缺乏更严重。甲减对胎儿和儿童发育及智能影响的研究 Ann Clin Lab Sci.1991 Jui-Aug;21(4):227-39.妊娠期甲减与后代智商的关系第一组孕妇甲功正常第二组甲减 给予了适当治疗第三组甲减 未治疗三组的母亲的后代分别在8月、4岁、7岁时进行发育的测定，包括大动作、智力智能的评分；结果发现第3组的孩子在各个阶段的评分明显低于前两组 第2组虽有甲减但经治疗 其孩子的评分于1组无明显差别妊娠期母亲甲减可以对胎儿的发育造成持久影响，但合理治疗对胎儿影响是可消除的妊娠期临床甲减的治疗标准 指南推荐（

9、推荐级别A） 对于妊娠期临床甲减妊娠妇女 必须给予L-T4治疗 妊娠期临床甲减选择左甲状腺素片治疗，不推荐T3（甲状腺原氨酸），不能通过胎盘，对胎儿发育没有帮助，相反可以造成母体类似甲亢的症状妊娠期亚临床甲减的治疗 指南推荐 （级别B） TPOAb阳性的亚临床甲减，推荐给予L-T4治疗； 妊娠期亚临床甲减的治疗方法、治疗目标和监测频度与临床甲减相同 L-T4治疗剂量可能小于临床甲减（病情轻重程度）； TPOAb阴性的亚临床甲减，即不反对也不推荐给予L-T4治疗； 妊娠期单纯性低T4血症：不常规推荐治疗； （没有推荐不是说治疗有害，只是目前缺乏循证医学的证据，不能给予阳性推荐）妊娠期甲减的治疗原

10、则 妊娠早期T4缺乏可以影响胎儿发育的 临床治疗原则 （协和）积极：患者及家属充分知情同意 临床甲减 亚临床甲减 低T4 血症 各种类型均可治疗监测 指南推荐 （级别B） 临床甲减孕妇前半期（1-20周）甲状腺功能的监测频度是1次/4周 在妊娠26-32周应监测1次血清甲状腺功能指标 （协和：孕早期每2周监测，中晚期每3-4周监测，依结果调整用药量）妊娠期甲减的治疗 两部分人群1.妊娠前开始治疗 2.妊娠后开始治疗 -妊娠前患甲减 - 妊娠后发现甲减 -妊娠前未能控制甲减妊娠前开始治疗 -调整L-T4用量妊娠前甲减者 -每2月监测甲状腺功能 -TSH控制在2.5以下 -稳定2-4个月 -确定妊

11、娠立即查甲功 -孕期2-4周复查甲功调整药量 -分娩后减至孕前用量 最大限度保证孕期甲状腺功能稳定，避免孕期出现甲状腺功能减退对胎儿的影响 即使目前不需治疗的患者，在怀孕前均要查甲功桥本患者孕前查甲功 妊娠后发现甲减 妊娠前甲减未达妊娠要求 -2-2.0ug/kg -较妊娠前增加30% -50-100ug/d起始 -2周复查调整 -2周复查调整 -至TSH达标 -至TSH达标 向患者及家属交代妊娠相关风险 立即 足量 接受 尽快达标 孕期检查一般在12周始，如果孕妇此时发现甲功异常，已经错过最好时机，患者及家属会询问孩子是否受到影响，-有风险，你的孩子是否受到影响（双盲） 为了避免陷入尴尬局面

12、，宜在妊娠前或尽早检查甲功、尽早治疗妊娠期低T4血症的治疗（不常见） T4低 TSH正常，可能与HCG分泌有关 单纯性低T4血症（TPOAb阴性） -（缺碘状态下T4合成分泌减少，T3增加，机体调整是为保证母体功能，但对胎儿不利）可增加碘摄入量，1-2周复查，一般可恢复，如未恢复必要时替代 TPOAb阳性+低T4血症 一般与缺碘无关 -交代妊娠相关风险 -L-T4替代治疗 目标是T4在正常范围 -妊娠期甲状腺疾病的筛查 推荐（级别A） -在高危人群中筛查，有30-80%的甲状腺功能异常漏诊； 甲状腺疾病筛查费用不高，一旦筛查发现问题及时治疗后受益明显-成本效益分析显示，筛查整个妊娠人群优于不筛

13、查 孕前筛查优于孕后筛查 孕后筛查最好8周前 重视孕前孕期甲功筛查总结 甲减甲减如果妊娠期间诊断临床甲减，应尽可能如果妊娠期间诊断临床甲减，应尽可能快快地使甲功恢复正常，并维持血清地使甲功恢复正常，并维持血清TSH水平小于水平小于2.5或孕期对应的正常参考值，或孕期对应的正常参考值，1月内复查甲功月内复查甲功 亚临床甲减亚临床甲减与母体和后代不良事件有关，推与母体和后代不良事件有关，推荐对亚临床甲减患者采用甲状腺素治疗荐对亚临床甲减患者采用甲状腺素治疗 低低T4血症血症是否补是否补充充LT4仍仍有争议？（协和：有争议？（协和：知情后积极治疗）知情后积极治疗）妊娠期甲减患者的母胎监护 母亲母亲

14、补充补充LT4，调整剂量，监测甲功，调整剂量，监测甲功 并发症：先兆流产、胚胎停育、早产、贫血并发症：先兆流产、胚胎停育、早产、贫血IUGR、PIH、GDM、胎儿宫内窘迫、胎盘早剥、产后出血、胎儿宫内窘迫、胎盘早剥、产后出血 胎儿胎儿 胎心监护胎心监护 超声，生物物理评分超声，生物物理评分 孕孕40周引产周引产妊娠期甲减患者的围产保健 强调服药强调服药：有因顾虑药物致畸自动停用，导致流有因顾虑药物致畸自动停用，导致流产者，所以早孕期注意给孕妇服药指导，早孕反产者，所以早孕期注意给孕妇服药指导，早孕反应期间指导孕妇保证服药应期间指导孕妇保证服药 产程处理产程处理 氧气吸入，鼓励进食，必要时输液氧气吸入，鼓励进食，必要时输液 产程中连续胎心监护产程中连续胎心监护 第二产程时，甲减产妇多有腹直肌力量不足，常无力第二产程时，甲减产妇多有腹直肌力量不足，常无力屏气用力，必要时器械助产屏气用力，必要时器械助产 做好新生儿复苏准备做好新生儿复苏准备 产时留脐血查产时留脐血查甲功，甲功，TGAb，TPOAb 预防产后出血，预防感染预防产后出