余其先 甲状腺手术中解剖显露喉返神经的临床疗效

1、甲状腺手术中解剖显露喉返神经的临床疗效余其先 夏春波摘要：目的 探讨甲状腺手术中解剖显露喉返神经的手术效果，以避免喉返神经损伤。方法 154例经手术治疗的甲状腺疾病患者，随机分为解剖显露组（72例），术中显露喉返神经；对照组（82例），术中不显露喉返神经，两组均于手术前后喉镜检查声带运动情况。结果 显露组喉返神经损伤1例，损伤率为1.39%，于术后1周内完全恢复；对照组损伤10例，损伤率为12.20%，其中有8例在3个月内相继恢复，其余2例随访半年以上未见恢复，两组间差异有统计学意义（P0.05）。结论 甲状腺手术中常规显露喉返神经可有效减少喉返神经损伤，有利于提高手术疗效。关键词：甲状腺疾病

2、；外科手术；喉返神经；损伤；The clinical effect of exposure of the recurrent laryngeal nerve in thyroid surgery Yu Qixian, Xia Chunbo（Department of Surgery, Licun Health Center Hospital of Guangxi Rongxian, Rongxian 537506, China）Abstract Objective To study thyroid surgery effect on exposure of the recurrent lary

3、ngeal nerve to avoid the recurrent laryngeal nerve injury. Method 作者单位：537506广西容县黎村中心卫生院外科（余其先）；541004 广西桂林医学院人体解剖学教研室（夏春波）作者简介：余其先（1975-），男，研究生，主治医师，研究方向：普通外科 E-mail：qixian537506 通讯地址：广西容县黎村中心卫生院外科 联系电话讯作者：夏春波 E-mail:xiachunbo910 联系电话 154 cases of thyroid disease after sur

4、gery were randomly divided into anatomical exposure group（72 cases）, revealed recurrent laryngeal nerve in surgery; the control group（82 cases）, patients without exposure of the recurrent laryngeal nerve, all patients were examined before and after surgery in laryngoscopy. Results It is 1 case of re

5、current laryngeal nerve injury in exposure group, injury rate was 1.39%, fully restored after a week; 10 cases of recurrent laryngeal nerve injury in control group, injury rate was 12.20%, including 8 cases have resumed in 3 months, and 2 patients did not recover after six months, there was signific

6、ant difference between the two groups（P0.05）. Conclusion The routine exposure of recurrent laryngeal nerve in thyroid surgery can be effectively reduced recurrent laryngeal nerve injury, and helping improve the surgery treatment effect. Key Words thyroid disease；surgery；recurrent laryngeal nerve；inj

7、ury甲状腺手术是外科最常见的手术之一，由于喉返神经（recurrent laryngeal nerve，RLN）与甲状腺关系复杂，因此手术经常会造成喉返神经的损伤，导致患者声嘶，严重者可致失声、呼吸困难或窒息。如何避免手术中发生喉返神经损伤是甲状腺外科的研究热点之一12。我院自2006年72009年11月采用术中解剖显露喉返神经的手术方法，取得了显著效果，现报道如下。1资料和方法1.1一般资料 甲状腺患者154例，男36例，女118例；年龄2765岁，平均46岁；单侧甲状腺瘤或囊肿78例，双侧甲状腺瘤或囊肿4例，结节性甲状腺肿16例，甲状腺腺瘤54例，甲状腺癌2例。随机分为两组，其中术中解剖

8、显露喉返神经者72例（显露组），未解剖显露喉返神经者82例（对照组）。两组患者性别、年龄、病情及手术、麻醉方式等无显著性差异（P0.05），具有可比性。 1.2手术方法 甲状腺腺瘤或囊肿患者行瘤体所在侧次全切除术，结节性甲状腺肿行患侧甲状腺部分切除术，双侧甲状腺瘤或囊肿行双侧甲状腺次全切除术，甲状腺癌患者行双侧甲状腺切除及颈部淋巴结清扫术。两组均采用气管插管全麻。显露组：紧贴腺体切除结扎切断甲状腺悬韧带、甲状腺上动脉、甲状腺中静脉，将下极和侧叶向内向上牵引，在侧叶背面寻找到甲状腺下动脉。将甲状腺下动脉深面沿食管沟由浅入深解剖分离，在甲状腺中部气管食管沟深筋膜层先找到喉返神经主干：经肉眼辨认确定

9、后于喉返神经前面沿着其走向向上小心追踪至甲状软骨下角环甲膜入喉处。紧贴腺体结扎甲状腺下动脉分支，避开喉返神经行甲状腺腺叶切除或次全切除术。对照组：术中处理甲状腺悬韧带、甲状腺上动脉等同显露组。在进入腺体处紧贴腺体结扎切断甲状腺下动脉前后支，不显露喉返神经，保留甲状腺背侧部分，行甲状腺次全切除或仅保留甲状腺被膜行甲状腺切除术。1.3 统计学分析 数据经SPSS15.0统计软件处理，计数资料两样本率的比较采用X2检验，P0.05为差异有统计学意义。2结果有声嘶临床表现，并经纤维喉镜检查证实为声带固定为喉返神经损伤诊断标准。本研究共实施甲状腺手术154例，喉返神经双侧显露者4例，单侧显露者68例，手

10、术共显露喉返神经76根。显露组72例患者中，喉返神经损伤仅1例，于术后1周内完全恢复，损伤率为1.39%；对照组82例患者中，喉返神经损伤10例，损伤率为12.20%，其中单侧喉返神经损伤7例，其中3例在处理甲状腺下动脉时损伤，2例因喉返神经入喉处出血，在未暴露喉返神经的情况下电凝止血而灼伤，2例因喉返神经走行变异而误认为是血管结扎切断。对照组损伤的10例中有8例在3个月内相继恢复，其余2例随访半年以上未见恢复。两组经统计学分析比较，差异有统计学意义（X2=6.75，P0.05）。两组手术时间比较无统计学差异，两组术后均无出血及感染等并发症。3讨论喉返神经损伤是甲状腺手术常见并发症之一，国外报

11、道甲状腺手术喉返神经的损伤率为2%17%3。另有报道甲状腺腺叶切除术术后喉返神经暂时性损伤率达10.77%，永久性麻痹的发生率为0.19%4，故如何预防喉返神经的损伤具有重要意义。Lahey等5在1938年首次提出甲状腺手术应该常规解剖显露喉返神经，此后有不少学者报道了喉返神经损伤的情况。陈世彩等6回顾性分析了甲状腺病变患者517例，认为甲状腺手术中解剖喉返神经对避免损伤有预防作用，解剖喉返神经的长度视病变大小及部位而定，远离气管食管间沟的良性病变可不解剖喉返神经。另有研究7认为常规解剖喉返神经进行甲状腺手术的方法可以有效降低喉返神经的损伤率。徐英杰等8研究显示，肿块位于甲状腺背侧和行甲状腺腺

12、叶切除时，手术应常规显落喉返神经，甲状腺手术中喉返神经损伤与肿瘤位置和手术方式有关。本研究实施甲状腺手术154例，结果显示术中解剖喉返神经的显露组喉返神经损伤率明显低于对照组，差异有统计学意义（P0.05），认为甲状腺手术常规显露喉返神经是避免神经损伤和减少并发症发生的方法之一，术中解剖显露出喉返神经，将其清晰定位，使手术医师能在直视下大胆地进行操作和止血，可减少神经损伤的发生率。 喉返神经解剖较复杂且变异较大是造成损伤的原因之一，主要表现在：左右喉返神经行程不同，位置深浅不一。 喉返神经与甲状腺下动脉的关系复杂多变 喉返神经分出部位高，由颈段迷走神经分出直接进喉，即“喉不返神经”，其发生率达

13、0.5%1.0%9。鉴于以上特点，作者认为，术中应参考甲状腺下动脉作为寻找喉返神经的标志或以位置相对恒定的喉返神经入喉处即甲状软骨下角下方为标志，最大限度的避免喉返神经的损伤，如认识不足或辨认有误，易造成喉返神经损伤。另外，甲状腺肿瘤较大时尤其是恶性肿瘤，周围组织常水肿粘连，解剖间隙不清，此情况往往使喉返神经与腺体、肿瘤或中央区淋巴结紧紧粘连，盲目沿肿瘤表面分离，极易导致损伤10。如何避免喉返神经的损伤笔者认为应注意以下几个方面：熟悉正常解剖，警惕喉返神经变异。术中显露喉返神经。常规进行纤维喉镜检查注意手术技巧，细心操作，尽量减少出血，确保术野清晰，在神经周围操作时，避免使用高频电刀，以防热传

14、导对喉返神经造成损伤。术中开展肌电监护，通过逐步探测迷走神经及喉返神经肌电信号，阐明神经受损的部位及原因，明确哪些操作为危险操作，并杜绝类似危险操作再次发生，提高外科医生识别和保护喉返神经的能力，以降低损伤率1112。总之，甲状腺手术中常规显露喉返神经可以有效的减少损伤。4参考文献1Dionigi G, Boni L, Rovera F,et al.Postoperative laryngoscopy in thyroid surgery：proper timing to detect recurrent laryngeal nerve injuryJ. Langenbecks Arch Su

15、rg, 2010，395（4）:327-331.2Altorjay A, Mucs M, Hamvas B, et al. The role of radical surgical approach in the treatment of benign multinodular goitre depending on anatomical variations of the recurrent laryngeal nerve J. Orv Hetil,2009 ,150（20）:925-933.3Hillermann CL, Tarpey J, Phillips DE. Laryngeal n

16、erve identification during thyroid surgery- feasibility of a novel approachJ.Can J Anaesth,2003,50（2）:189-192.4王广舜，张建生，韩恩昆.甲状腺手术喉返神经损伤相关因素分析J. 天津医药，2006，34（9）：657-658.5Lahey FH, Hoover WB. Injuries to the recurrent laryngeal nerve in thyroid operations: their management and avoidanceJ. Ann Surg, 193

17、8, 108（4）: 545-562.6陈世彩，郑宏良，周水淼，等. 甲状腺手术解剖喉返神经对其损伤的预防作用J.临床耳鼻咽喉科杂志，2006,20（18）：831-833.7叶刚，李远平. 甲状腺手术中常规解剖喉返神经的临床意义J.临床耳鼻咽喉头颈外科杂志，2010，24（7）：304-305.8徐英杰，秦世杰，陈国庆，等. 甲状腺手术喉返神经损伤原因分析及防治对策J.中国临床医学，2007，14（4）：593-595.9赵俊，孙善全.甲状腺手术区喉返神经及其分支的应用解剖研究J.中华外科杂志，200l，39（4）：317-319.10张少强，李随勤，闫利英，等. 甲状腺手术中喉返神经显露的意义J. 中国耳鼻咽喉头颈外科，2006，13（6）：361-363.11Barczynski M, Konturek A, Cichon S. Randomized clinical trial of visual