机械通气在心功能

1、2010 6 6YANG ZHI1机械通气在心功能不全患者中的应用专题笔谈朱蕾 竺文静上海复旦大学中山医院呼吸科2010 6 6YANG ZHI2机械通气在心功能不全患者中的应用w 传统观念认为机械通气可减少回心血量，抑制心功能，限制了其在心功能不全，尤其是重症患者中的应用，常在严重低氧血症时“被动”应用，但这时多已出现严重的循环障碍和多脏器损伤，即使一过性氧合状态好转也不能改善预后。w w 1. CPE与胸腔负压：发生CPE的主要病理生理基础是毛细血管静水压升高，与肺间质2010 6 6YANG ZHI3机械通气在心功能不全患者中的应用w压也有一定关系。在肺泡周围毛细血管，其内皮基底膜与肺泡

2、上皮基底膜融合，形成“肺泡毛细血管膜（ACM）”，受肺泡内压影响较大，平均滤过压小于零，水分不能滤出，其周围压力受胸腔负压影响较大，平均滤过压稍大于零，少量水分进入间质，最终经淋巴管回流，从而保障气体交换和液体交换的动态平衡。2010 6 6YANG ZHI4机械通气在心功能不全患者中的应用w 各种原因导致的肺静脉和毛细血管静水压升高，使肺泡外毛细血管滤过压增大，最终超过淋巴管的回吸收能力则形成间质水肿；刺激呼吸中枢，随着ACM的滤过压超过零，水分进入肺泡，形成肺泡水肿。液体加速进入肺泡，导致2010 6 6YANG ZHI5机械通气在心功能不全患者中的应用w严重低氧血症。持续缺氧和过度通气容

3、易诱发呼吸肌疲劳，使肺泡通气量下降，出现CO2潴留。w CPE导致的代偿性胸腔负压增大通过以下环节影响心功能。左心室后负荷增大：左心室后负荷不是血压，而是健康人胸腔负压低，约-5mmwHg，且相对恒定，可忽略不计，血压与心室内压直接相关，可表示后负荷。若胸腔负压2010 6 6YANG ZHI6机械通气在心功能不全患者中的应用w显著增大，则后负荷相应增高。左室前负荷基本不变：自主呼吸导致的胸腔负压周期性增大是前负荷增加的主要动力，但也有一定限度。由于静脉壁缺乏弹性支持，胸腔负压的显著增大会使中心静脉压（CVP）下降，甚至变为负压，并在胸腔（高负压）与腹腔（高正压）交界部引起静脉塌陷。胸腔负压越

4、大静脉塌陷越明显，静脉回流阻力上升，回心血量不能继续增2010 6 6YANG ZHI7机械通气在心功能不全患者中的应用w加，前负荷也相对稳定。根据Frank-Starling定律：随着前负荷增加，心输出量增加，但是当前负荷过高时，心输出量不再增加。因此代偿性胸腔负压显著增大时，前负荷基本不变，后负荷显著增大，心输出量下降。如此恶性循环，易产生致命性的呼吸衰竭和心功能不全。w w 合适机械通气压力可逆转上述改变，改善2010 6 6YANG ZHI8机械通气在心功能不全患者中的应用w低氧血症和心功能。w ：主要通过以下环节发挥作用：改善肺泡和肺间质水肿；促进水分由肺泡区向间质区分布；扩张陷闭肺

5、泡；缓解呼吸肌疲劳，降低氧耗量；提高氧浓度；总体上减少肺血流量。低氧血症的好转间接改善心功能。w ：适当机械通气压力使胸腔负压下降至适当水平，比如由-20mmHg降2010 6 6YANG ZHI9机械通气在心功能不全患者中的应用w至-8mmHg，则左室后负荷下降12mmHg；而回心血量和前负荷基本不变，即选择性降低后负荷，结果心输出量增加，血压改善。与正常心功能不同，心功能减退患者的前负荷多处于过高的水平，心输出量对其变化不敏感，而与后负荷关系比较大，即使前负荷有所下降，心输出量仍将增加。心输出量增加，心室舒张末容积缩小、压力降低，心肌供血改善。因此，适当机械通气，特别是无2010 6 6Y

6、ANG ZHI10机械通气在心功能不全患者中的应用w创正压机械通气（NPPV）不仅可用于一般左心功能不全，也可用于心肌梗死伴低血压的患者。若通气压力过大也会减少回心血流量，降低前负荷，使心输出量下降；还可导致肺组织过度充气，限制心脏活动，故应控制压力水平。w ：在慢性心功能不全患者，中枢性或阻塞性睡眠呼吸暂停的发生率均非常高。合适的机械通气可迅速改善睡2010 6 6YANG ZHI11机械通气在心功能不全患者中的应用w眠呼吸紊乱导致的低氧血症。w w 1. 应用指征及方法：机械通气主要用于常规药物治疗效果不佳的急性和慢性患者，特别是存在明显低氧血症的患者，心肌梗死伴血压下降患者也可应用，但强

7、调及早“主动”应用，特别是呼吸代偿明显、病情有加重趋势时。机械通气首选NPPV，用BiPAP呼吸机进行压力支持通气（PSV）PEEP或单用持续2010 6 6YANG ZHI12机械通气在心功能不全患者中的应用w气道内正压通气（CPAP）。CPAP调节简单w，不容易漏气，但无压力支持，可选轻症患者；BiPAP既有CPAP改善换气的作用，又可辅助通气，但容易漏气，调节稍麻烦，可用于较重症，特别是有呼吸肌疲劳的患者。w 参数调节的原则：从低压力开始，逐渐增加，原则上胸腔负压接近正常水平（-5-8wmmHg）是机械通气压力合适的指征。2010 6 6YANG ZHI13机械通气在心功能不全患者中的应

8、用w 若出现呼吸和心率减慢、血压恢复也可认为通气压力合适。一般而言，CPAP和PEEP压力在610cmH2O较合适，高压1520cmwH2O较合适。若出现下列情况则应及早建立人工气道：严重心律失常；顽固性低氧血症；出现高碳酸血症；严重合并症，如严重创伤、大手术及急性肺损伤等；应用镇静-肌松剂抑制呼吸道分泌物的引流。2010 6 6YANG ZHI14机械通气在心功能不全患者中的应用w 2. 临床应用效果：近期发表的3篇高质量荟萃分析，研究结果显示与常规治疗相比，无论是选择CPAP还是BiPAP进行NPPV都可以使气管插管率降低50%60%，病死率降低40%50%。w 3. 对心肌供血的影响：w BiPAP组急性心肌梗死发病率较高。w 4. 无创正压通气治疗效果的争议：2010 6 6YANG ZH