抗生素的合理应用

1、抗生素的合理应用 承钢医院 宋钰卿抗生素的合理应用一、基本概念一、基本概念二、抗生素的发展史二、抗生素的发展史三、抗菌药物的作用机制三、抗菌药物的作用机制 四、细菌耐药的现状及其对策四、细菌耐药的现状及其对策五、细菌耐药性机制五、细菌耐药性机制六、抗菌药物的分类六、抗菌药物的分类七、合理使用抗菌药物的注意七、合理使用抗菌药物的注意 事项事项八、联合用药问题八、联合用药问题九、给药的方法九、给药的方法2021-11-22抗生素的合理应用-宋钰卿3 一、基本概念一、基本概念抗生素的合理应用2021-11-22抗生素的合理应用-宋钰卿41.1.抗生素：微生物在生长过程中为了生抗生素：微生物在生长过程

2、中为了生存竞争的需要，产生的抑制或杀灭其存竞争的需要，产生的抑制或杀灭其他微生物的化学物质。如：青霉素、他微生物的化学物质。如：青霉素、红霉素、四环素红霉素、四环素2.2.半合成抗生素：以微生物生物合成的半合成抗生素：以微生物生物合成的抗生素为基础，对其结构进行改造得抗生素为基础，对其结构进行改造得到的新的化合物。如：氨苄青霉素、到的新的化合物。如：氨苄青霉素、头孢唑林、利福平、丁卡等。头孢唑林、利福平、丁卡等。3.3.抗菌药：完全由人工合成的抗细菌药抗菌药：完全由人工合成的抗细菌药物。如：磺胺类、喹诺酮类。人工合物。如：磺胺类、喹诺酮类。人工合成的抗菌药不能称之为抗生素成的抗菌药不能称之为抗

3、生素抗生素的合理应用-基本概念2021-11-22抗生素的合理应用-宋钰卿54.4.杀菌剂：通过干扰细胞壁的合成或杀菌剂：通过干扰细胞壁的合成或抑制关键代谢步骤而杀灭细菌的药抑制关键代谢步骤而杀灭细菌的药物。包括青霉素、头孢菌素类、氨物。包括青霉素、头孢菌素类、氨基苷类、喹诺酮类、万古霉素、利基苷类、喹诺酮类、万古霉素、利福平、甲硝唑。福平、甲硝唑。5.5.抑菌剂：仅能抑制细菌的生长，需抑菌剂：仅能抑制细菌的生长，需依靠宿主的防御功能杀灭细菌。依靠宿主的防御功能杀灭细菌。抗生素的合理应用-基本概念2021-11-22抗生素的合理应用-宋钰卿6二、二、抗生素的发展史抗生素的发展史抗生素的合理应用

4、2021-11-22抗生素的合理应用-宋钰卿7 19291929年发现青霉素年发现青霉素 19401940年分离提纯青霉素年分离提纯青霉素g g应用于临应用于临床床 1940-19501940-1950年从土壤中分离出多种年从土壤中分离出多种抗生素产生菌，研制出链霉素、氯抗生素产生菌，研制出链霉素、氯霉素、红霉素。霉素、红霉素。 6060年代半合成青霉素迅速发展，头年代半合成青霉素迅速发展，头孢菌素萌芽。孢菌素萌芽。 7070年代头孢菌素迅速发展，半合成年代头孢菌素迅速发展，半合成青霉素中推出酰脲类青霉素青霉素中推出酰脲类青霉素。抗生素的合理应用-抗生素的发展史2021-11-22抗生素的合理

5、应用-宋钰卿8 8080年代头孢菌素发展到第三代，年代头孢菌素发展到第三代，新型新型内酰胺类抗生素出现，内酰胺类抗生素出现，喹诺酮类抗菌药崛起。喹诺酮类抗菌药崛起。 8080年代后期至今年代后期至今, ,对细菌的耐药机对细菌的耐药机制研究不断深入制研究不断深入, ,针对耐药机制开针对耐药机制开发新品种。主攻方向为发新品种。主攻方向为内酰内酰胺类和喹诺酮类。头孢菌素发展胺类和喹诺酮类。头孢菌素发展到第四代。到第四代。 9090年代在研制的新的年代在研制的新的内酰胺内酰胺类抗生素主要集中在头孢烯类，类抗生素主要集中在头孢烯类，碳青霉烯类，碳青霉烯类，内酰胺酶抑制内酰胺酶抑制剂。剂。抗生素的合理应用

6、-抗生素的发展史2021-11-22抗生素的合理应用-宋钰卿9三、抗菌药物的作用机制三、抗菌药物的作用机制抗生素的合理应用2021-11-22抗生素的合理应用-宋钰卿10抗生素的合理应用-抗菌药物的作用机制影响叶酸代谢。如：磺胺类、异烟肼、乙胺丁醇损伤细胞膜的通透性。如：多粘菌素、制霉菌素阻断细胞壁的合成。如：内酰胺类、万古霉素阻断核糖体蛋白的合成。如：氨基糖苷类、红霉素类和四环素类阻断rna、dna的合成。如：喹诺酮类、利福平等2021-11-22抗生素的合理应用-宋钰卿11抗生素的合理应用四、细菌耐药的现状及其对策机制四、细菌耐药的现状及其对策机制2021-11-22抗生素的合理应用-宋钰

7、卿12抗生素的合理应用-细菌耐药的现状及其对策机制1.1.细菌耐药的现状细菌耐药的现状 细菌耐药性在全球呈快速上升趋势，细菌耐药性在全球呈快速上升趋势，以肺炎链球菌（美国）为例：以肺炎链球菌（美国）为例： 1980 1980年之前年之前99%99%以上对青霉素敏感；以上对青霉素敏感；近几年来，对青霉素和头孢菌素类的耐近几年来，对青霉素和头孢菌素类的耐药性大大增加（可达药性大大增加（可达29%29%）；耐三种以）；耐三种以上抗生素者：美国上抗生素者：美国9%9%（19951995）14%14%（19981998）；我国肺炎链球菌的青霉素耐）；我国肺炎链球菌的青霉素耐药率已达药率已达10-15%1

8、0-15%对大环内酯类抗生素的对大环内酯类抗生素的敏感性显著下降，仅有敏感性显著下降，仅有29%29%。2021-11-22抗生素的合理应用-宋钰卿13抗生素的合理应用-细菌耐药的现状及其对策机制2.2.我国当前细菌耐药性趋势我国当前细菌耐药性趋势 耐甲氧西林的金葡菌（耐甲氧西林的金葡菌（mrsamrsa）感染）感染率增高率增高 耐甲氧西林的凝固酶隐形葡萄球菌耐甲氧西林的凝固酶隐形葡萄球菌（mrcnsmrcns）引起感染增多）引起感染增多 耐青霉素肺炎球菌（耐青霉素肺炎球菌（prpprp）在世界范）在世界范围传播围传播 出现耐万古霉素肠球菌（出现耐万古霉素肠球菌（vrevre）感染）感染 超广

9、谱超广谱内酰胺酶（内酰胺酶（esblesbl）耐药）耐药细菌已成为突出的临床问题细菌已成为突出的临床问题2021-11-22抗生素的合理应用-宋钰卿14抗生素的合理应用-细菌耐药的现状及其对策机制3.3.耐菌耐药造成的影响耐菌耐药造成的影响 耐药菌的出现导致治疗费用大大耐药菌的出现导致治疗费用大大增加，据估计目前美国每年用于治增加，据估计目前美国每年用于治疗耐药菌感染的费用大疗耐药菌感染的费用大300300亿亿 社区获得性耐药感染者住院天数社区获得性耐药感染者住院天数延长延长 与敏感敏相比，与敏感敏相比，mrsamrsa等耐药菌感等耐药菌感染的死亡率增高染的死亡率增高2021-11-22抗生素

10、的合理应用-宋钰卿15抗生素的合理应用-细菌耐药的现状及其对策机制4.4.细菌耐药产生的原因细菌耐药产生的原因abcd耐药上升耐药上升抗生素抗生素滥用滥用免疫抑制免疫抑制剂广泛应剂广泛应用用抗生素种抗生素种类增加速类增加速度减缓度减缓2021-11-22抗生素的合理应用-宋钰卿16 抗生素的滥用：促进耐药产生抗生素的滥用：促进耐药产生与传播的主要因素与传播的主要因素 主要责任：临床医疗中广泛主要责任：临床医疗中广泛存在的抗生素滥用存在的抗生素滥用 农用与兽用抗生素农用与兽用抗生素 促进动物生长、或是为了动促进动物生长、或是为了动物群体的治疗和预防而在饲料物群体的治疗和预防而在饲料或水中加入抗生

11、素或水中加入抗生素 美国年产美国年产5 5千万吨抗菌药物，千万吨抗菌药物，40%40%用于动物，其中的用于动物，其中的80%80%用作用作促生长剂，促生长剂，20%20%用于治疗用于治疗抗生素的合理应用-细菌耐药的现状及其对策机制2021-11-22抗生素的合理应用-宋钰卿17 全球抗生素应用状况全球抗生素应用状况抗生素的合理应用-细菌耐药的现状及其对策机制应用范围应用类型有疑问的应用人类用（50%）医院20%社区80%20%-50%不需要：主要用于病毒性的上呼吸道感染、咽炎等农业用（50%）治疗性20%预防或促生长80%2021-11-22抗生素的合理应用-宋钰卿18抗生素的合理应用-细菌耐

12、药的现状及其对策机制2021-11-22抗生素的合理应用-宋钰卿19 临床抗生素的滥用临床抗生素的滥用 目前普遍存在过度或不当目前普遍存在过度或不当应用抗生素应用抗生素 美国住院病人每天美国住院病人每天1.91.9亿亿次抗生素给药中次抗生素给药中25-40%25-40%是不是不必要的必要的 美国美国1.451.45亿接受抗生素治亿接受抗生素治疗的患者中疗的患者中20-50%20-50%是不必要是不必要的的抗生素的合理应用-细菌耐药的现状及其对策机制2021-11-22抗生素的合理应用-宋钰卿20 临床医生滥用抗生素现象普遍临床医生滥用抗生素现象普遍 美国的一项调查表明：美国的一项调查表明： 上

13、呼吸道感染中上呼吸道感染中90%90%以上有病以上有病毒引起毒引起 50-70% 50-70%门诊处方中含有抗生素门诊处方中含有抗生素 澳大利亚、荷兰、英国的情况澳大利亚、荷兰、英国的情况大致相同，中国抗生素滥用情大致相同，中国抗生素滥用情况不亚于欧美国家况不亚于欧美国家 减少门诊抗生素的滥用，将有减少门诊抗生素的滥用，将有助于降低社区的细菌耐药性助于降低社区的细菌耐药性抗生素的合理应用-细菌耐药的现状及其对策机制2021-11-22抗生素的合理应用-宋钰卿21 农业领域抗生素的滥用农业领域抗生素的滥用 动物饲养中大量使用抗生素动物饲养中大量使用抗生素造成选择性压力造成选择性压力 阿伏帕星作为

14、动物生长促阿伏帕星作为动物生长促进剂导致耐万古霉素肠球菌进剂导致耐万古霉素肠球菌（vrevre）的出现）的出现 美国用于治疗动物的美国用于治疗动物的400400万万磅抗生素中磅抗生素中40-80%40-80%是不必要是不必要的的抗生素的合理应用-细菌耐药的现状及其对策机制2021-11-22抗生素的合理应用-宋钰卿22抗生素的合理应用-细菌耐药的现状及其对策机制2021-11-22抗生素的合理应用-宋钰卿23 免疫抑制治疗的广泛应用是造成耐免疫抑制治疗的广泛应用是造成耐药的重要因素药的重要因素 在接受移植的病人中，必须应用更在接受移植的病人中，必须应用更强大的抗菌治疗才能保护其因免疫强大的抗菌

15、治疗才能保护其因免疫抑制而面临的感染危险抑制而面临的感染危险 导致耐甲氧西林金葡菌和耐万古霉导致耐甲氧西林金葡菌和耐万古霉素肠球菌出现素肠球菌出现 耐甲氧西林金葡菌也同时对氨基糖耐甲氧西林金葡菌也同时对氨基糖苷类与氟喹诺酮类耐药，这种多耐苷类与氟喹诺酮类耐药，这种多耐金葡菌常会成为流行菌株金葡菌常会成为流行菌株抗生素的合理应用-细菌耐药的现状及其对策机制2021-11-22抗生素的合理应用-宋钰卿24五、细菌耐药性机制五、细菌耐药性机制抗生素的合理应用-细菌耐药性机制2021-11-22抗生素的合理应用-宋钰卿251.1.固有耐药：是细菌染色体基因固有耐药：是细菌染色体基因决定的，代代相传的天

16、然耐药决定的，代代相传的天然耐药性，如：肠道阴性杆菌对青霉性，如：肠道阴性杆菌对青霉素天然耐药，绿脓杆菌对氨苄素天然耐药，绿脓杆菌对氨苄青霉素天然耐药。青霉素天然耐药。2.2.获得耐药：是细菌在接触抗菌获得耐药：是细菌在接触抗菌药物后改变代谢途径，使自身药物后改变代谢途径，使自身对抗生素或抗菌药具有不被杀对抗生素或抗菌药具有不被杀灭的抵抗力，如灭的抵抗力，如: :产酶的金葡产酶的金葡菌，菌，mrsamrsa等。等。抗生素的合理应用-细菌耐药性机制2021-11-22抗生素的合理应用-宋钰卿263.3.获得耐药的机制获得耐药的机制 产生灭活酶，改变抗生素结构使其灭产生灭活酶，改变抗生素结构使其灭

17、活，如：活，如：内酰胺类抗生素，超广谱内酰胺类抗生素，超广谱内酰胺酶，可水解三代头孢菌素与内酰胺酶，可水解三代头孢菌素与单环类抗生素。单环类抗生素。 改变靶位蛋白，改变细菌细胞内与抗改变靶位蛋白，改变细菌细胞内与抗生素作用的靶位，使细菌对该抗生素不生素作用的靶位，使细菌对该抗生素不再敏感，但仍能发挥其正常的生理功能再敏感，但仍能发挥其正常的生理功能 降低抗生素在菌体内的聚积降低抗生素在菌体内的聚积 改变外膜通透性，减少抗菌药物的进入改变外膜通透性，减少抗菌药物的进入 增强外流，使进入菌体内的抗菌药迅增强外流，使进入菌体内的抗菌药迅速外流速外流抗生素的合理应用-细菌耐药性机制2021-11-22

18、抗生素的合理应用-宋钰卿27抗生素的合理应用-抗菌药物的分类六、抗菌药物的分类六、抗菌药物的分类2021-11-22抗生素的合理应用-宋钰卿28抗生素的合理应用-抗菌药物的分类（一）按生物活性分类（一）按生物活性分类 抗抗g+g+球菌抗生素球菌抗生素 抗抗g g 杆菌抗生素杆菌抗生素 广谱抗生素广谱抗生素 抗结核分枝杆菌抗生素抗结核分枝杆菌抗生素 抗厌氧菌抗生素抗厌氧菌抗生素 内酰胺酶抗生素内酰胺酶抗生素 2021-11-22抗生素的合理应用-宋钰卿29抗生素的合理应用-抗菌药物的分类1.1.青霉素青霉素： 青霉素青霉素g g、苄星青霉素、普鲁、苄星青霉素、普鲁卡因青霉素（天然青霉素）：对卡因

19、青霉素（天然青霉素）：对阳性球菌（溶血性链球菌、肺炎阳性球菌（溶血性链球菌、肺炎球菌）敏感，对阴性及个别阳性球菌）敏感，对阴性及个别阳性杆菌敏感（脑膜炎双球菌、淋球杆菌敏感（脑膜炎双球菌、淋球菌、白喉杆菌、破伤风杆菌）。菌、白喉杆菌、破伤风杆菌）。 耐青霉素酶类：甲氧西林、苯耐青霉素酶类：甲氧西林、苯唑西林、氯唑西林，主要用于产唑西林、氯唑西林，主要用于产酶的金葡菌感染，对链球菌比青酶的金葡菌感染，对链球菌比青霉素低霉素低1010倍。倍。2021-11-22抗生素的合理应用-宋钰卿30广谱青霉素：广谱青霉素： 氨苄西林、阿莫西林氨苄西林、阿莫西林 对绿脓杆菌有作用的是：对绿脓杆菌有作用的是：

20、哌拉西林、阿洛西林、哌拉西林、阿洛西林、 美洛西林美洛西林 主要用于革兰氏阴性杆菌：主要用于革兰氏阴性杆菌： 美西林、匹美西林美西林、匹美西林 抗生素的合理应用-抗菌药物的分类2021-11-22抗生素的合理应用-宋钰卿31抗生素的合理应用-抗菌药物的分类2.2.头孢菌素类头孢菌素类：第一代头孢菌素：第一代头孢菌素： 头孢氨苄、头孢唑林、头孢拉定头孢氨苄、头孢唑林、头孢拉定特点：特点： 对对g g 包括对青霉素敏感与青霉包括对青霉素敏感与青霉素耐药的产酶金葡菌的抗菌作用，素耐药的产酶金葡菌的抗菌作用，强于强于2 2、3 3代头孢菌素代头孢菌素对对g-g-杆菌产生的杆菌产生的内酰酶，内酰酶，抗抗

21、g-g-作用弱作用弱对绿脓杆菌无效对绿脓杆菌无效某些品种有不同程度的肾毒性某些品种有不同程度的肾毒性2021-11-22抗生素的合理应用-宋钰卿32抗生素的合理应用-抗菌药物的分类第二代头孢菌素：第二代头孢菌素： 头孢呋辛、头孢孟多、头孢呋辛、头孢孟多、 头孢替安、头孢西丁头孢替安、头孢西丁特点：特点：对对g g 杆菌的活性增强杆菌的活性增强对对g g 包括产酶金葡菌仍保留包括产酶金葡菌仍保留较好的抗菌活性较好的抗菌活性对绿脓杆菌无效对绿脓杆菌无效肾毒性比第一代头孢菌素低肾毒性比第一代头孢菌素低2021-11-22抗生素的合理应用-宋钰卿33 头孢西丁：头孢西丁： 也属头霉素类抗生素，具有也属

22、头霉素类抗生素，具有头孢菌素母核，并在头孢菌素母核，并在7 7位位c c原子原子上有一个反式的甲氧基，系由上有一个反式的甲氧基，系由链霉素产生的头霉素链霉素产生的头霉素c c径半合成径半合成改造侧链而制得。作用特点同改造侧链而制得。作用特点同二代头孢。二代头孢。抗生素的合理应用-抗菌药物的分类2021-11-22抗生素的合理应用-宋钰卿34抗生素的合理应用-抗菌药物的分类第三代头孢菌素：第三代头孢菌素：头孢噻肟、头孢克肟、头孢甲头孢噻肟、头孢克肟、头孢甲肟、头孢替坦、头孢他嗪等肟、头孢替坦、头孢他嗪等特点特点: :强大的抗强大的抗g g 杆菌作用杆菌作用明显超过第明显超过第1 1、2 2代代抗

23、菌谱扩大，对绿脓杆菌和抗菌谱扩大，对绿脓杆菌和厌氧菌均有作用厌氧菌均有作用对对g g 不如第不如第1 1、2 2代代体内分布广，多数品种组织体内分布广，多数品种组织穿透性好，菌必治能透过血脑穿透性好，菌必治能透过血脑屏障屏障2021-11-22抗生素的合理应用-宋钰卿35抗生素的合理应用-抗菌药物的分类第四代头孢菌素：第四代头孢菌素： 头孢吡肟、头孢吡罗、头孢吡肟、头孢吡罗、 头孢唑南头孢唑南 特点：特点： 抗菌谱与抗菌活性与第三抗菌谱与抗菌活性与第三代头孢相似，但抗菌谱有了进代头孢相似，但抗菌谱有了进一步的扩大。对许多耐药的病一步的扩大。对许多耐药的病原菌均有良好疗效。原菌均有良好疗效。20

24、21-11-22抗生素的合理应用-宋钰卿36抗生素的合理应用-抗菌药物的分类总结：总结： 对金葡菌作用：对金葡菌作用：一代头孢菌素一代头孢菌素二代头孢菌素二代头孢菌素三代头孢菌素三代头孢菌素对对g g 杆菌作用：杆菌作用：三代头孢三代头孢二代头孢二代头孢一代头孢一代头孢对绿脓杆菌作用：对绿脓杆菌作用：头孢他啶头孢他啶头孢哌酮头孢哌酮其他三代其他三代头孢菌素头孢菌素一、二代头孢菌素一、二代头孢菌素2021-11-22抗生素的合理应用-宋钰卿37抗生素的合理应用-抗菌药物的分类 3. 3.其它其它内酰胺类内酰胺类头孢霉素类：头孢霉素类： 头孢西丁、头孢美唑头孢西丁、头孢美唑特点：特点：主要用于厌氧

25、和需氧菌混合感染，主要用于厌氧和需氧菌混合感染，如：盆腔炎、腹腔感染、肺脓肿如：盆腔炎、腹腔感染、肺脓肿等。等。2021-11-22抗生素的合理应用-宋钰卿38抗生素的合理应用-抗菌药物的分类碳青霉烯类：碳青霉烯类： 亚胺培南、美罗培南、帕尼培南亚胺培南、美罗培南、帕尼培南特点特点: :曾被国内医师公认为抗生素的曾被国内医师公认为抗生素的“王王牌牌”, ,抗菌谱能覆盖抗菌谱能覆盖95%95%的致病菌。的致病菌。 a: a:迄今所有抗菌药物中抗菌谱最广、最迄今所有抗菌药物中抗菌谱最广、最强的药物，主要用于多重耐药菌引起的强的药物，主要用于多重耐药菌引起的严重感染，院内感染和严重需氧、厌氧严重感染

26、，院内感染和严重需氧、厌氧菌的混合感染。菌的混合感染。 b: b:具有高效、广谱、耐酶、抑酶的特点具有高效、广谱、耐酶、抑酶的特点 c: c:对军团菌、衣原体、支原体无效对军团菌、衣原体、支原体无效 d: d:对嗜麦芽假单胞菌无效对嗜麦芽假单胞菌无效2021-11-22抗生素的合理应用-宋钰卿39抗生素的合理应用-抗菌药物的分类单环单环内酰胺类：氨曲南内酰胺类：氨曲南特点：特点： 主要用主要用g g 杆菌和绿脓杆菌，杆菌和绿脓杆菌，尤其对常用药耐药菌株所致尤其对常用药耐药菌株所致的各种感染的各种感染2021-11-22抗生素的合理应用-宋钰卿40抗生素的合理应用-抗菌药物的分类内酰胺酶抑制剂和

27、内酰胺酶抑制剂和内酰胺类复方：由内酰胺类复方：由于酶抑制剂可与细菌产生的于酶抑制剂可与细菌产生的内酰胺酶结合并内酰胺酶结合并使之失去活性，因此，保护了使之失去活性，因此，保护了复方制剂中的复方制剂中的内酰胺类抗生素，使之免遭酶的水解而保持或增内酰胺类抗生素，使之免遭酶的水解而保持或增强器抗菌活性。强器抗菌活性。内酰酶抑制剂须具备以下条件：内酰酶抑制剂须具备以下条件： a a：抑酶谱广、抑酶作用强：抑酶谱广、抑酶作用强 b: b:其药动力学特性应与合用的其药动力学特性应与合用的- -内酰胺类抗内酰胺类抗生素相仿生素相仿 c c：与：与内酰胺类合用不增加后者的毒性内酰胺类合用不增加后者的毒性 目前

28、常用的目前常用的内酰胺酶抑制剂有克拉维酸、内酰胺酶抑制剂有克拉维酸、舒巴坦和他做巴坦舒巴坦和他做巴坦 目前常用复方制剂：氨苄西林目前常用复方制剂：氨苄西林舒巴坦、阿莫舒巴坦、阿莫西林西林克拉维酸、头孢哌酮克拉维酸、头孢哌酮舒巴坦、哌拉西舒巴坦、哌拉西林林他唑巴坦他唑巴坦2021-11-22抗生素的合理应用-宋钰卿41抗生素的合理应用-抗菌药物的分类4.4.大环内酯类大环内酯类代表药及特点代表药及特点特点特点目前状况目前状况14环环大环内酯类大环内酯类15环环大环内酯类大环内酯类16环环大环内酯类大环内酯类红霉素：红霉素： 胃肠反应大胃肠反应大罗红霉素、克拉霉素：罗红霉素、克拉霉素： 副作用小抗

29、菌活性大副作用小抗菌活性大窄谱，对窄谱，对g有效，与有效，与青霉素相似，但较弱，青霉素相似，但较弱，适于青霉素过敏者适于青霉素过敏者较少应用较少应用应用广泛应用广泛阿奇霉素：阿奇霉素：副作用小，抗菌谱广副作用小，抗菌谱广对支原体、衣原体、对支原体、衣原体、军团菌有强大的抗菌军团菌有强大的抗菌活性活性应用广应用广 前景好前景好白霉素、螺旋霉素、白霉素、螺旋霉素、麦迪霉素、交沙霉素麦迪霉素、交沙霉素副作用小，抗菌活性副作用小，抗菌活性比罗红霉素弱；耐药比罗红霉素弱；耐药比例逐年增加（金葡比例逐年增加（金葡菌菌6070%）基本不用基本不用2021-11-22抗生素的合理应用-宋钰卿42抗生素的合理应

30、用-抗菌药物的分类5.5.喹诺酮类喹诺酮类 1962 1962年第一个喹诺酮类萘啶年第一个喹诺酮类萘啶酸应用于临床，酸应用于临床，7070年代合成吡哌年代合成吡哌酸，酸，7979年以后（年以后（9090年前）许多品年前）许多品种相继应用于临床：环丙沙星、种相继应用于临床：环丙沙星、氧氟沙星、培氟沙星、诺氟沙星、氧氟沙星、培氟沙星、诺氟沙星、氟哌酸，氟哌酸，9090年后又有氟罗沙星、年后又有氟罗沙星、左氧氟沙星、洛美沙星等相继上左氧氟沙星、洛美沙星等相继上市。市。2021-11-22抗生素的合理应用-宋钰卿43抗生素的合理应用-抗菌药物的分类第一代：对第一代：对g 菌效果好，主菌效果好，主要用于

31、泌尿系和肠道感染要用于泌尿系和肠道感染第二代：抗菌谱广，口服生第二代：抗菌谱广，口服生物利用度好，应用广。物利用度好，应用广。 第三代：抗第三代：抗g 球菌活性增球菌活性增强，对支原体、衣原体、军强，对支原体、衣原体、军团菌、分支杆菌有效团菌、分支杆菌有效2021-11-22抗生素的合理应用-宋钰卿44抗生素的合理应用-抗菌药物的分类 特点特点：抗菌谱广，尤其对抗菌谱广，尤其对g g 杆菌杆菌具有强大抗菌作用具有强大抗菌作用与与内酰胺类和其他药内酰胺类和其他药物相比，对物相比，对g g 球菌的抗菌球菌的抗菌活性较低活性较低由于广泛使用，耐药速度由于广泛使用，耐药速度加快，特别是对加快，特别是对

32、mrsa(mrsa(耐甲耐甲氧西林金葡菌氧西林金葡菌) )肠球菌、淋肠球菌、淋球菌和假单肠菌属球菌和假单肠菌属2021-11-22抗生素的合理应用-宋钰卿45抗生素的合理应用-抗菌药物的分类幼龄动物可致软骨损害，幼龄动物可致软骨损害，导致承重关节病，所以导致承重关节病，所以1616岁岁以下儿童及孕妇不宜用以下儿童及孕妇不宜用出现神志改变、癫痫样发出现神志改变、癫痫样发作、视力减退、幻视、幻觉作、视力减退、幻视、幻觉所以中枢所以中枢n n系统病、癫痫病系统病、癫痫病不宜用不宜用避免与制酸剂等含钙、铝、避免与制酸剂等含钙、铝、镁离子的药物合用镁离子的药物合用2021-11-22抗生素的合理应用-宋

33、钰卿46抗生素的合理应用-抗菌药物的分类6.6.氨基糖苷类氨基糖苷类 主要有链霉素、新霉主要有链霉素、新霉素、卡那霉素、丁胺卡那素、卡那霉素、丁胺卡那霉素、巴龙霉素、庆大霉霉素、巴龙霉素、庆大霉素、小诺霉素、妥布霉素、素、小诺霉素、妥布霉素、大观霉素、奈替米星（立大观霉素、奈替米星（立克菌星、奈特）、依替米克菌星、奈特）、依替米星（悉能）星（悉能）2021-11-22抗生素的合理应用-宋钰卿47抗生素的合理应用-抗菌药物的分类特点：特点：本类药物不宜作为门诊一线用药，本类药物不宜作为门诊一线用药，因可通过胎盘，可引起胎儿肾毒性因可通过胎盘，可引起胎儿肾毒性或听力减退，故妊娠期妇女禁用，或听力减

34、退，故妊娠期妇女禁用，亦不宜用与新生儿，婴幼儿慎用。亦不宜用与新生儿，婴幼儿慎用。失水、低血压、老年（失水、低血压、老年（5050岁以上）岁以上）及肾功能减退的患者尽量避免应用及肾功能减退的患者尽量避免应用或慎用。或慎用。主要对主要对g g 杆菌敏感杆菌敏感庆大霉素对部分敏感的金葡菌有效庆大霉素对部分敏感的金葡菌有效2021-11-22抗生素的合理应用-宋钰卿48抗生素的合理应用-抗菌药物的分类主要副作用为耳毒性和肾毒性主要副作用为耳毒性和肾毒性 肾毒性：肾毒性：卡那霉素、庆大霉素、丁胺卡那卡那霉素、庆大霉素、丁胺卡那霉素霉素妥布霉素妥布霉素链霉素链霉素奈奈特米星、依替米星特米星、依替米星 耳

35、毒性：耳毒性：卡那霉素卡那霉素链霉素链霉素庆大霉素庆大霉素丁胺卡那霉素丁胺卡那霉素妥布霉素妥布霉素奈奈特米星、依替米星特米星、依替米星2021-11-22抗生素的合理应用-宋钰卿49抗生素的合理应用-抗菌药物的分类2021-11-22抗生素的合理应用-宋钰卿50具有抗生素后效应：具有抗生素后效应： 血药浓度低于血药浓度低于micmic后仍后仍有抑菌作用有抑菌作用因血药浓度低，除尿路因血药浓度低，除尿路感染外，一般都与感染外，一般都与内酰胺类或大环内酯类内酰胺类或大环内酯类联合应用联合应用抗生素的合理应用-抗菌药物的分类2021-11-22抗生素的合理应用-宋钰卿51 7. 7.四环素类四环素类

36、 包括金霉素，土霉素，以及半合成包括金霉素，土霉素，以及半合成四环素、多西霉素、美他环素（甲烯四环素、多西霉素、美他环素（甲烯土霉素）和米诺霉素。目前常用四环土霉素）和米诺霉素。目前常用四环素是多西霉素和米诺霉素。素是多西霉素和米诺霉素。 主要用于治疗各种衣原体、支原体、主要用于治疗各种衣原体、支原体、立克次体感染及回归热和霍乱等治疗。立克次体感染及回归热和霍乱等治疗。现逐被大环内酯类所取代的趋势。现逐被大环内酯类所取代的趋势。 抗生素的合理应用-抗菌药物的分类2021-11-22抗生素的合理应用-宋钰卿52 本类药物对肝有毒性，剂量本类药物对肝有毒性，剂量过大或孕妇易引起，可引起牙过大或孕妇

37、易引起，可引起牙齿黄染并影响骨骼发育，故孕齿黄染并影响骨骼发育，故孕妇、哺乳期妇女和妇、哺乳期妇女和7 7岁以下儿童岁以下儿童均不宜用。均不宜用。 偶见粒细胞减少、婴幼儿颅偶见粒细胞减少、婴幼儿颅内压增高、二重感染等。内压增高、二重感染等。抗生素的合理应用-抗菌药物的分类2021-11-22抗生素的合理应用-宋钰卿538.8.磺胺类磺胺类9.9.抗结核分枝杆菌类抗结核分枝杆菌类抗生素的合理应用-抗菌药物的分类2021-11-22抗生素的合理应用-宋钰卿54 10.糖苷类抗生素：包括万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁、多粘菌素b 特点： 抑制细菌细胞壁的合成 对金葡菌、化脓链球菌、肺炎链球菌作用较

38、强 对难辨梭状芽孢杆菌、炭疽杆菌、白喉杆菌等作用也良好 肾毒性强、血清肌酐升高、甚至肾衰竭等 长期应用可发生二重感染 耳毒性：听力减退，甚至耳聋等 2021-11-22抗生素的合理应用-宋钰卿55七、合理使用抗菌药物的注意事项七、合理使用抗菌药物的注意事项抗生素的合理应用-合理使用抗菌药物的注意事项2021-11-22抗生素的合理应用-宋钰卿56抗生素的合理应用-合理使用抗菌药物的注意事项（一）及早确立感染性疾病的（一）及早确立感染性疾病的 病原学诊断病原学诊断 1.1.血培养：血培养： 用药前多次抽血培养用药前多次抽血培养 成人标本不少于成人标本不少于10ml10ml 注意无菌观念注意无菌观

39、念 2. 2.痰培养：痰培养： 漱口、留取深部痰漱口、留取深部痰2021-11-22抗生素的合理应用-宋钰卿57特殊方法特殊方法: :a a：通过气管吸引法：指的是环甲膜穿：通过气管吸引法：指的是环甲膜穿刺方法抽取，可避免上呼吸道正常细刺方法抽取，可避免上呼吸道正常细菌的污染菌的污染 b b：经胸壁针刺抽吸：近年来已引起人：经胸壁针刺抽吸：近年来已引起人们重新的重视，诊断率为们重新的重视，诊断率为53-82%53-82%，用，用2424号或号或2525号超细针头在荧光屏指引下号超细针头在荧光屏指引下插入肺实质进行吸收插入肺实质进行吸收 c c：经纤维支气管镜刷检，常规方法易：经纤维支气管镜刷检

40、，常规方法易受上呼吸道细菌的污染，目前发展了受上呼吸道细菌的污染，目前发展了一种专门用于取材培养的带套管的毛一种专门用于取材培养的带套管的毛刷，其检出敏感性达刷，其检出敏感性达70%70%。抗生素的合理应用-合理使用抗菌药物的注意事项2021-11-22抗生素的合理应用-宋钰卿583.3.尿培养：尿培养： 外阴部清洁消毒外阴部清洁消毒 留取中段尿留取中段尿 必要时导尿或行膀胱穿刺必要时导尿或行膀胱穿刺 4. 4.根据发病部位经验判断：根据发病部位经验判断：膈肌以上为膈肌以上为g g 膈肌以下为膈肌以下为g g 抗生素的合理应用-合理使用抗菌药物的注意事项2021-11-22抗生素的合理应用-宋

41、钰卿59抗生素的合理应用-合理使用抗菌药物的注意事项2021-11-22抗生素的合理应用-宋钰卿60（二）掌握选用药物的抗菌作（二）掌握选用药物的抗菌作 用和药动学特点用和药动学特点 1. 1.喹诺酮类对喹诺酮类对g g 杆菌具有高度的杆菌具有高度的抗菌活性，而对溶血链球菌、肺炎链抗菌活性，而对溶血链球菌、肺炎链球菌则较差，对于急性的呼吸道感染，球菌则较差，对于急性的呼吸道感染，如：扁桃体炎、急性鼻窦炎、如：扁桃体炎、急性鼻窦炎、capcap等等不适宜，而对于支扩继发感染则适用不适宜，而对于支扩继发感染则适用 2.2.三代头孢对三代头孢对g g 杆菌作用强，对杆菌作用强，对金葡菌作用差，因此对

42、于金葡菌感染金葡菌作用差，因此对于金葡菌感染及预防性感染均不适用及预防性感染均不适用。抗生素的合理应用-合理使用抗菌药物的注意事项2021-11-22抗生素的合理应用-宋钰卿61抗生素的合理应用-合理使用抗菌药物的注意事项 3. 3.绿脓杆菌和克雷伯杆菌对氨绿脓杆菌和克雷伯杆菌对氨苄青霉素天然耐药苄青霉素天然耐药 4. 4.氨基苷类对氨基苷类对g g 球菌作用差，球菌作用差，显然不能用于急性呼吸道感染的显然不能用于急性呼吸道感染的治疗治疗 5. 5.内酰胺类抗生素除头孢内酰胺类抗生素除头孢曲松（曲松（6-8h6-8h）外，）外，t1/2t1/2都很短，都很短，在在1h1h左右，而且此类药的杀菌

43、作左右，而且此类药的杀菌作用为时间依赖性，为保证用为时间依赖性，为保证micmic应间应间断给药而不能日一次或两次给药断给药而不能日一次或两次给药2021-11-22抗生素的合理应用-宋钰卿62抗生素的合理应用-合理使用抗菌药物的注意事项（三）按患者的生理、病理、（三）按患者的生理、病理、 免疫等状态合理用药免疫等状态合理用药1.1.老年人：老年人：胃肠粘膜萎缩，口服药物吸收减少胃肠粘膜萎缩，口服药物吸收减少体力活动减少，肌注药物吸收液减少体力活动减少，肌注药物吸收液减少肝肾功能减退，药物半衰期延长肝肾功能减退，药物半衰期延长2021-11-22抗生素的合理应用-宋钰卿63抗生素的合理应用-合

44、理使用抗菌药物的注意事项 2. 2.妊娠期：妊娠期：血浆容量增加，肌酐清除率增加，血浆容量增加，肌酐清除率增加，通过肾脏排出的药物需略高于一通过肾脏排出的药物需略高于一般常用量般常用量肝负荷增加，易遭受药物损害，肝负荷增加，易遭受药物损害，避免使用四环素，红霉素酯化物避免使用四环素，红霉素酯化物避免使用喹诺酮类、避免使用喹诺酮类、smzsmztmptmp、甲硝唑、氯霉素甲硝唑、氯霉素可使用青霉素类、头孢类、林可可使用青霉素类、头孢类、林可霉素、磷霉素霉素、磷霉素2021-11-22抗生素的合理应用-宋钰卿64 3. 3.肝功能减退时：肝功能减退时：不需调整用量：不需调整用量： 青霉素青霉素g

45、g、头孢唑林、头孢他啶、氧、头孢唑林、头孢他啶、氧氟沙星、氨基糖苷类、万古霉素氟沙星、氨基糖苷类、万古霉素禁用：禁用： 氯霉素、利福平、异烟肼、两性霉氯霉素、利福平、异烟肼、两性霉素素b b、四环素、磺胺类、四环素、磺胺类肝肾两途径排泄，需减量应用：哌肝肾两途径排泄，需减量应用：哌拉西林、头孢哌酮、头孢曲松、环拉西林、头孢哌酮、头孢曲松、环丙沙星、林可霉素、克林霉素丙沙星、林可霉素、克林霉素抗生素的合理应用-合理使用抗菌药物的注意事项2021-11-22抗生素的合理应用-宋钰卿65 4. 4.肾功能减退时：肾功能减退时：用原量使用：大环内酯类、利用原量使用：大环内酯类、利福平、多西环素福平、多

46、西环素中、重度损伤仅需减量应用：中、重度损伤仅需减量应用：氨苄西林、阿莫西林、哌拉西氨苄西林、阿莫西林、哌拉西林、头孢哌酮、头孢曲松、头林、头孢哌酮、头孢曲松、头孢噻肟可给原量的孢噻肟可给原量的2/32/3主要经肾排泄，对肾脏无明显主要经肾排泄，对肾脏无明显毒性或轻度毒性，剂量需适当毒性或轻度毒性，剂量需适当调整：青霉素、头孢他啶、头调整：青霉素、头孢他啶、头孢唑林、氧氟沙星孢唑林、氧氟沙星抗生素的合理应用-合理使用抗菌药物的注意事项2021-11-22抗生素的合理应用-宋钰卿66剂量必须严格减量：主要经剂量必须严格减量：主要经肾脏排泄且有明显肾毒性：肾脏排泄且有明显肾毒性：氨基苷类、万古霉素

47、。多粘氨基苷类、万古霉素。多粘菌素菌素避免使用四环素、呋喃类、避免使用四环素、呋喃类、磺胺类、氯霉素。四环素加磺胺类、氯霉素。四环素加重氮质血症，呋喃类产生重氮质血症，呋喃类产生n n毒毒性，磺胺类易发生结晶尿和性，磺胺类易发生结晶尿和血尿，氯霉素的代谢物具有血尿，氯霉素的代谢物具有骨髓抑制作用骨髓抑制作用抗生素的合理应用-合理使用抗菌药物的注意事项2021-11-22抗生素的合理应用-宋钰卿67八、联合用药问题八、联合用药问题抗生素的合理应用-联合用药问题2021-11-22抗生素的合理应用-宋钰卿68抗生素的合理应用-联合用药问题1.1.联合用药指联合用药指佂佂：病原学不明的严重感染病原学

48、不明的严重感染多数菌感染多数菌感染高度耐药或多重耐药菌感染高度耐药或多重耐药菌感染单药治疗容易产生耐药的感单药治疗容易产生耐药的感 染，如：分支杆菌染，如：分支杆菌肺部真菌感染肺部真菌感染2021-11-22抗生素的合理应用-宋钰卿69抗生素的合理应用-联合用药问题2.2.抗菌药物对细菌的作用特点：抗菌药物对细菌的作用特点：增殖期杀菌剂：包括增殖期杀菌剂：包括内酰内酰胺类、万古霉素、磷霉素等胺类、万古霉素、磷霉素等静止期杀菌剂：如氨基糖苷类、静止期杀菌剂：如氨基糖苷类、多粘菌素等多粘菌素等快速抑菌剂：主要快速抑菌剂：主要 有四环素、有四环素、氯霉素、大环内酯类、林可霉素氯霉素、大环内酯类、林可霉素和克林霉素和克林霉素慢效抑菌剂：如磺胺类慢效抑菌剂：如磺胺类2021-11-22抗生素的合理应用-宋钰卿70抗生素的合理应用-联合用药问题抗菌药联合用药可能出现四种结果：抗菌药联合用药可能出现四种结果： 可能拮抗可能拮抗 协同或累加协同或累加 累加累加 无关无关 长期以来将长期以来将可能拮抗这一结果扩大可能拮抗这一结果扩大为抗生素联合用药问题上的普通规律或作为为抗生素联合用药问题上的普通规律或作为一条戒律。事实上这仅是根据早年报道，青一条戒律。事实上这仅是根据早年报道，青霉素与金霉素联合治疗链球菌脑膜炎病死率