胸腔积液病例讨论-课件

胸腔积液病例讨论胸腔积液病例讨论1病例讨论胸腔积液病例讨论胸腔积液2患者，青年男性，26岁，职业工人，江西宜春人。入院时间2017-10-18主诉：呼吸困难伴胸痛14天。病史患者，青年男性，26岁，职业工人，江西宜春人。病史3现病史（1）患者14天前在家中受凉后出现呼吸困难，有气促，自诉胸部有水泡声，感胸痛，位于两侧胸部，疼痛轻微能忍，多于活动后呼吸加深时出现胸痛，休息后呼吸平稳时胸痛缓解，疼痛持续数分钟，有咳嗽，不剧，咳白色粘痰，量多，易咳出，无畏寒、发热，无头晕、头痛，无咯血，无乏力盗汗。现病史（1）患者14天前在家中受凉后出现呼吸困4现病史（2）曾自服消炎药治疗（具体药物不详），未见明显好转，后患者因去外地出差未行诊治，昨来我院门诊就诊，查胸部CT示：“两肺下叶炎性纤维灶，两侧胸腔积液，结核性？请结合临床”，遂拟“胸腔积液”收住我科。现病史（2）曾自服消炎药治疗（具体药物不详），未见明显好转，5现病史（3）一般情况：患者神志清，精神可，胃纳可，睡眠安，大小便正常，近期1月体重未见明显增减。现病史（3）一般情况：患者神志清，精神可，胃纳可，睡眠安，大6既往史患者否认高血压病、糖尿病、心脏病等慢性疾病，否认肝炎、肺结核等传染病史。否认药物食物过敏史。否认手术外伤史。否认输血史。有吸烟史，20支/天*7年，未戒，有饮酒史7年，主要为啤酒，平均1000ml/天，未戒。患者已婚，妻子体健，育有1子1女，均体健。父母、兄弟姐妹体健，无遗传性疾病家族史。既往史患者否认高血压病、糖尿病、心脏病等慢性疾病，否认肝炎、7入院查体体温36.8摄氏度，脉搏86次/分，呼吸18次/分，血压119/73mmHg神志清，精神可，扁桃体未见肿大，两下肺呼吸音明显减弱，两肺未闻及罗音，心率86次/分，心律齐，各瓣膜区未闻及明显病理性杂音，腹软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，NS(-)，双下肢无明显水肿。入院查体体温36.8摄氏度，脉搏86次/分，呼吸18次8门诊辅助检查：

（2017.10.17本院）胸部CT：两肺下叶炎性纤维灶，两侧胸腔积液，结核性？请结合临床。门诊辅助检查：

（2017.10.17本院）胸部CT：两肺下9胸部CT胸部CT10胸腔积液病例讨论-课件11胸腔积液病例讨论-课件12胸腔积液病例讨论-课件13实验室检查大便常规：无殊。凝血功能：血浆凝血酶原时间测定

13.90秒，国际标准化比率

1.13，纤维蛋白原

5.28g/L，D-D二聚体

4.39μg/ml。血常规：白细胞计数(WBC)6.26×10^9/L，嗜中性粒细胞比率(Neu)0.560，嗜酸性粒细胞比率(Eos)0.051，血红蛋白(Hb)149g/L，血小板计数(PLT)292×10^9/L，血小板压积

0.30。2017.10.19实验室检查大便常规：无殊。2017.10.1914实验室检查血生化：前白蛋白

167.0mg/L，谷丙转氨酶11u/L，白蛋白

39.4g/L，尿素

3.48mmol/L，肌酐

70.7μmol/L，尿酸

533μmol/L，磷酸肌酸激酶

290U/L，低密脂蛋白胆固醇

1.67mmol/L，钾

4.92mmol/L。病房尿常规：白细胞(镜检)1-3/高倍，红细胞(镜检)阴性/高倍，尿酮体阳性(1+)，尿蛋白定性弱阳性(±），中性粒细胞酯酶弱阳性(±）。乙肝三系均阴性。2017.10.19实验室检查血生化：前白蛋白167.0mg/L，谷丙转氨酶115实验室检查痰液常规检查：革兰染色革兰阳性球菌为主，白细胞

2-5/高倍。一般细菌涂片检查：革兰阳性球菌为主。肿瘤标志物、降钙素原：癌胚抗原

1.19ng/ml，神经元特异性烯醇化酶

19.23ng/ml，细胞角蛋白19片段

1.48ng/ml，降钙素原

<0.020ng/ml。C反应蛋白：C-反应蛋白

21.2mg/L。2017.10.19实验室检查痰液常规检查：革兰染色革兰阳性球菌为主，白细胞16实验室检查胸腹水常规检查：颜色红色，白细胞计数

2460.000×10^6/L，红细胞计数

260000×10^6/L，李凡他试验阳性（1+）。腺苷脱氨酶（胸水）：腺苷脱氨酶

15.7U/L。胸腹水乳酸脱氢酶：胸腹水乳酸脱氢酶

374.000U/L。2017.10.19实验室检查胸腹水常规检查：颜色红色，白细胞计数2460.17实验室检查痰液浓缩集菌抗酸菌检测：未找到抗酸杆菌。急诊动脉血气分析：pH7.40，二氧化碳分压

38mmHg，氧分压

106mmHg，氧饱和度

99%，碳氧血红蛋白

2.500%，脱氧血红蛋白

0.70%。急诊血常规：白细胞计数(WBC)6.7×10^9/L，嗜中性粒细胞比率(Neu)0.620，嗜酸性粒细胞比率(Eos)0.050，血红蛋白(Hb)156g/L，血小板计数(PLT)336×10^9/L，血小板压积

0.33。2017.10.20实验室检查痰液浓缩集菌抗酸菌检测：未找到抗酸杆菌。2017.18实验室检查急诊凝血功能检查：血浆凝血酶原时间测定

14.40秒，国际标准化比率

1.13，纤维蛋白原

5.80g/L，D-D二聚体

2.90μg/ml。胸水查肿瘤标志物：癌胚抗原

0.63ng/ml，糖类抗原12-53.34U/ml，神经元特异性烯醇化酶

13.60ng/ml，细胞角蛋白19片段

17.82ng/ml。结核感染T细胞检测：结核感染T细胞检测

45.9pg/ml。术前三项：HIV抗体(初筛)阴性，丙肝病毒抗体阴性，梅毒螺旋体特异性抗体阴性。2017.10.20实验室检查急诊凝血功能检查：血浆凝血酶原时间测定14.4019实验室检查血沉：血沉

29mm/h。胸水找抗酸杆菌：未找到抗酸杆菌。痰液找抗酸杆菌：未找到抗酸杆菌。胸水细菌培养：无细菌生长，

L型细菌培养未生长，未检出真菌。抗O,类风湿因子：抗链球菌溶血素O61.90IU/ml，类风湿因子

<10.4IU/ml。自身抗体系列测定,ANCA系列测定均阴性。2017.10.21实验室检查血沉：血沉29mm/h。2017.10.2120实验室检查痰液细菌培养：鳞状上皮细胞

>10个/LP，柱状上皮细胞未见，白细胞

++/LP，正常菌群生长，未检出致病性细菌，未检出真菌，未检出嗜血杆菌。急诊CRP：C反应蛋白137.34mg/L，白细胞计数(WBC)7.0×10^9/L，嗜中性粒细胞比率(Neu)0.726，嗜酸性粒细胞比率(Eos)0.019，血红蛋白(Hb)159g/L，红细胞计数(RBC)5.71×10^12/L，血小板计数(PLT)254×10^9/L，血小板压积

0.24。2017.10.22实验室检查痰液细菌培养：鳞状上皮细胞>10个/LP，柱状上21特殊检查（2017.10.18本院）心电图：1.窦性心律不齐。（2017.10.19本院）腹部泌尿系B超：肝脾胰肾输尿管前列腺未见异常。（2017.10.21本院）内科胸腔镜：右侧胸膜广泛粘连、局部壁层胸膜不规则隆起（请结合临床及病理）。特殊检查22胸腔积液病例讨论-课件23住院期间治疗：入院当天10.18安排明日胸膜腔穿刺术治疗：予以沐舒坦、厄多斯坦胶囊化痰等治疗。住院期间治疗：入院当天10.18安排明日胸膜腔穿刺术24住院期间治疗：入院后第1天10.192017.10.1911：00行胸膜腔穿刺术核对信息无误后，以右腋后线第7肋上缘穿刺点，进行常规消毒铺巾后，予2%利多卡因局部浸润麻醉至壁层胸膜，边回吸边进针，抽得暗红色胸腔积液约20ml，考虑胸水性质为陈旧性出血。考虑操作安全性，予以停止操作，消毒后盖以敷贴，联系B超室，行超声引导下穿刺引流术。住院期间治疗：入院后第1天10.192017.10.19252017.10.1916：30在B超室行超声引导下行胸腔穿刺引流术，双侧胸腔均抽出暗红色胸腔积液，术后留置右侧胸引管。余治疗同前。2017.10.1916：30在B超室行超声引导下行胸腔26住院期间治疗：入院后第2天10.20今日予抽胸水200ml送检。拟明日行胸腔镜检查术。余治疗同前。住院期间治疗：入院后第2天10.20今日予抽胸水200ml送27住院期间治疗：入院后第3天10.2109：30行胸腔镜检查术，过程顺利。术后患者感胸部穿刺口隐痛，有咳嗽咳痰，无畏寒发热，无头晕头痛等不适。治疗：术后予右胸腔闭式引流，临时予心电血压氧饱和度监护2小时。住院期间治疗：入院后第3天10.2109：30行胸腔镜检查术28住院期间治疗：入院后第4天10.22患者感胸痛予

塞来昔布胶囊止痛，创口有渗血予巴曲亭针止血及换药。14:00患者出现体温升高达37.6(耳温)℃，予查急诊血常规、急诊CRP及血培养。住院期间治疗：入院后第4天10.2229住院期间治疗：入院后第5天10.23疼痛较剧改曲马多片止痛。14:00出现发热，体温达39℃，感畏寒，无寒战，予吲哚美辛塞肛、葡萄糖氯化钠针补液。查体：右下肺呼吸音稍低，左肺呼吸音清，未及啰音。住院期间治疗：入院后第5天10.2330住院期间治疗：入院后第6天10.24疼痛缓解停曲马多片今日体温恢复正常。住院期间治疗：入院后第6天10.2431鉴别诊断患者两侧胸腔积液，病因需考虑：（1）恶性胸膜间皮瘤。（2）肺癌或其他部位癌侵犯胸膜。（3）结核性胸膜炎。（4）其他依据不足但是要考虑的如肺栓塞、肺血管炎、血管肉瘤。鉴别诊断患者两侧胸腔积液，病因需考虑：32恶性胸膜间皮瘤恶性胸膜间皮瘤，目前认为与石棉接触有关。临床分为局限型和弥漫型。弥漫型胸膜间皮瘤多有胸腔积液，其临床特点是进行性胸痛、呼吸困难、血性胸水及胸膜增厚，此外尚有乏力、体重减轻及刺激性咳嗽；X线胸片检查胸膜呈不规则状、波浪状起伏，或结节状增厚。此病不伴有胸廓凹陷，相反甚至可能凸出，与慢性炎症引起胸膜增厚不同。33恶性胸膜间皮瘤恶性胸膜间皮瘤，目前认为与石棉接触有关。临床分肺癌或其他部位癌侵犯胸膜肺癌合并胸膜转移乳腺癌合并胸膜转移恶性淋巴瘤：霍奇金病（HD）、非霍奇金淋巴瘤（NHL）、淋巴肉瘤等梅格斯（meigs）综合征：盆腔肿瘤（绝大多数为卵巢纤维瘤）合并腹水与胸水，34肺癌或其他部位癌侵犯胸膜肺癌合并胸膜转移34肺癌或其他部位癌侵犯胸膜恶性肿瘤侵犯、转移至胸膜：肺癌、乳腺癌、淋巴瘤…中老年多见原发部位肿瘤症状血清：神经元特异性烯醇化酶

19.23ng/ml，细胞角蛋白19片段

1.48ng/ml。胸水：神经元特异性烯醇化酶

13.60ng/ml，细胞角蛋白19片段

17.82ng/ml。35肺癌或其他部位癌侵犯胸膜恶性肿瘤侵犯、转移至胸膜：肺癌、乳腺结核性胸膜炎结核性胸膜炎最常见多为青壮年起病急或亚急性，突然胸痛，针刺样常伴有结核毒血症状胸腔积液的症状和体征

渗出液，淋巴细胞为主胸水ADA>45U/ml胸水沉渣找抗酸杆菌阳性率约20％胸膜活检阳性率60％-80％PPD强阳性36结核性胸膜炎结核性胸膜炎36患