电子病历在临床工作中的应用体会

1、电子病历在临床工作中的应用体会杨兴秀（四川省南充市中心医院神经内科四川南充637000）电子病历是将传统的纸质病历完全电子化，并超越纸质病历的管理模式, 提供电子储存、查询、统计、数据共享等，是记录有关病人健康和医护状况的终 身电子信息载体，它由医务人员客观、真实、完整、连续地记录病人的病情变化 及诊疗过程，是临床进行科学诊断治疗的基础资料。随着信息技术的普及和发展， 纸质病历已不能适应现代医学的需求，电子病历已在医院管理和医疗工作中展现 它更优越的一面。我院从2010年起自行研究和开发了电子病历运行管理系统， 并把它应用于临床工作中，经过两年的实践、应用，现将应用过程中的体会简述 如下。1电

2、子病历的实施方法与过程1.1建立正规的培训制度在运行电子病历之前，我院领导组织全院医牛和护-上进行系统培训，为 保证培训的质量，我们制定了严格的培训制度，规定所有医生、护士必须接受岗 前培训，不合格者不得上岗。1.2做好运行初期的指导工作在系统运行之初，信息科专业技术人员深入科室实行跟班辅导，共同研 究解决运行中出现的问题。通过一过多月的努力，我们不但度过了初期的困难， 而且为今后的临床工作总结出了宝贵的经验。1.3建立严格的病历质量监控体系为保证电子病历的质量，我院医务处病历质量监督领导小组，定期对电 子病历的质量进行检查，对发现的问题及时通报全院，并对责任人进行批评。2组成模块护理临床信息

3、系统由病人管理、临床管理、费用管理、查询统计、系统 维护五大模块组成。a.病人管理模块包括入科处理、整理床位、包床处理、转科 处理、病人信息维护、待出院列表六个小模块,护士可以对新入院病人安置床位， 安排主管医生，对在院病人调床等处理。b临床管理包括护嘱录入、医嘱确认、 医嘱生成、分类药品单、分类执行单等小模块。这些小模块给护士执行医嘱、打 印领药单、贴瓶单和各种执行单带来了方便。c费用管理包括费用录入、费用冲 账、欠费管理、一日清单、病人费用查询、中请费用查询。d查询统计包括综合 报表、出院病人总费用清单、欠费病人打今日所有的执行单、欠费病人明日口服 药执行单、欠费病人打明日输液执行单、住院

4、病人明日清单。巳系统维护包括护 嘱模板需要密码受权才能开启o3加密模式本院电子病历加密方式主要为明文密码加密和验证。系统进行分级保密 管理，并建立授权录入、查阅、修改机制。医师进入本人窗口开了电子医嘱后, 他必须输入本人验证码然后提交，护理操作系统才会应答电子医嘱。护士执行医 嘱时首先登陆本人窗口方能执行，执行完毕系统将自动记录执行者执行吋间、执 行者姓名，实现了谁执行谁负责的原则。4电子病历的运行优势4.1极大提高了医师和护士的工作效率繁重的医疗文书书写一直是困扰临床医师多年的难题。借助电子病历所 提供的便利的编辑工具和常用病历模板，使病历书写简单化，另外，利用高效的 检索方式，调阅病历可在

5、瞬间完成，避免了纸质病历调阅效率低的弊端。总之电 子病历的应用使医师和护士将更多的精力投入到对患者的诊疗、护理和科研工作 中。4.2实现了资源共享通过医院局域网，使电子病历记载的人量临床信息得以迅速传递。任何 一个被授权者可以在医院任意一个终端查阅所需信息。4.3改进了病历的书写质量由于采用计算机自动打印输岀，不但字体统一，书写格式也完全实现了 规范化的要求。4.4实现了药房与药库、医学检验科室、护士工作站等子系统联结医师通过电子病历进行下医嘱、开处方，如果医生开的药药房没有，系 统会显示红色进行提示，医师就会考虑是否换用其他的药，开药过程中电子处方 会显示药物的剂量和价格可供医师选择。医师开

6、出的医学检验单，电子系统实行 自动记费，护士工作站进行确认然后打印检验条形码、贴标本瓶标签，通过打 印字迹清处，方便执行。医师也可以随时查询检验结果，发现异常及时处理。4.5有利于医院管理者掌握住院病人的情况管理者通过终端直接调阅电子病历，能够在第一时间迅速了解任何一名 在院病人的状况和治疗情况，并及时提供针对性的意见。4.6电子病历继承了纸质病历的客观真实性电子病历同纸质病历一样本身具有档案的性质，具有真实性和实时性的 特点。已经记录并经确认的内容不应再被修改。我院的电子病历存档时间是逐日 存档，授权人如果想修改已记录过的内容，系统将自动显示修改当吋的吋间，所 以从技术上可以保证电子病历的真实性和实吋性。5电子病历应行过程中出现的新问题5.1病历内容的雷同化现象在电子病历的应用过程中，模板的引入使书写病历的过程更加简便快捷, 但同时，由于管理措施滞后，部分医生只注重套用现成模板的内容，忽略了对不 同病人间类似症状下细微差别的记录，导致病历内容雷同，直接影响病历内容的 质量。5.2医护之间的脱节现象目前我院的电子病历只有医生的病程记录，护理方面的还没有开始运行, 还没有实现真正意义上的电子病历。5.3预警系统尚未建立我院的电子病历运行时间还很短，很多技术上还没有实