急诊科2016年第三季度质控总结

1、急诊科2016 年第三季度护理质管总结一、科室季度工作开展情况（一）检查人员：职能科室、夜查护士长、三级质控组、二级质控组、一级质控组（二）检查时间：2016 年 7 月 1 日 2016 年 9 月 30 日（三）检查方法：科室质控小组每月从病区管理、临床护理服务、消毒隔离、护理安全管理、急诊门诊五个方面进行质控检查，采取访谈、现场查看、查阅资料等方式。（四）检查标准：东营市人民医院护理管理质量考核细则（五）急诊科第三季度护理质控指标完成情况见表1：表 1第三季度质控指标完成情况指标名称样本例数合格例数完成情况目标值急救物品完好率200200100%100%仪器设备操作合格率2424100%

2、 95%患者身份识别方式正确率807998% 95%重点环节交接落实率858397% 95%危重患者风险评估率- 95%高危患者压疮风险评估符合率11100% 95%高危患者跌倒 / 坠床风险评估符合率1616100% 95%患者有效投诉0000预检分诊正确率132281293297% 90%二、存在的问题（一）总体情况2016 年第三季度共检查5446 条项目，存在问题84 项，不合格率为1.5% ，其中：1. 临床护理检查1693 条项目，存在问题43 项，不合格率为2.5% 。2. 病区管理检查1317 条项目，存在问题13 项，不合格率为1.0% 。3. 护理安全管理检查2304 条项

3、目，存在问题23 项，不合格率为1.0% 。4. 急诊门诊检查132 条项目，存在问题5 项，不合格率为3.7% 。5. 第三季度无不良事件发生。6. 第三季度无输血病例。7. 第三季度压疮评估高危患者 1 例，均未发生院内压疮。8. 第三季度跌倒 / 坠床统计：评估高危患者16 人，无跌倒 / 坠床发生。（二）第三季度一级质控检查问题清单一级项目临床护理服务二级项目病情观察护理措施落实健康教育护理文书生活照顾表 2 临床护理服务质控问题清单三级项目问题问题总检查总不合频次频次频次格率对患者检查阳性结果不清楚4责任护士对患者现存主要问题掌握不全面2对患者病情不熟悉3137331.7%责任护士不

4、知晓悬挂跌倒坠床标识的标准3交班内容不全面1护士处理医嘱后未能及时签名4未及时告知患者治疗的目的及注意事项35135482.3%留观患者未佩戴腕带配药后未及时签字1留观患者不知晓责任护士6患者不知晓所用药物的常见不良反应3132724.7%责任护士未告知患者用药期间注意事项2急性胃肠炎患者对饮食种类不知晓2临时医嘱处理执行后未签名，评估单未签字2/131003.0%床单位不整洁11402.5%图 1临床护理服务二级项目不合格率对比图表 3病区管理质控问题清单一级二级问题问题总检查总不合项目三级项目频次频次频次格率项目清创室地面不清洁2环境5111774.2%未及时更换污染的床单管理病区使用后的

5、一次性换药包未及时丢弃4管理病区117960.1%抢救室卫生间地面有积水安全仪器113440.2%抢救室呼吸机无操作流程图设备图 2 病区管理二级项目不合格率对比图表 4 护理安全管理质控问题清单一级二级三级项目问题问题总检查总不合项目项目频次频次频次格率住院病人佩戴腕带不规范4查对治疗卡打印后未经双人核对4119001.2%流程治疗卡黏贴不规范3护理安住院病人进行交接时对交接内容重点不突出2全管理绿色通道病人住院后未及时补办住院证2重点环节抢救室患者静脉输注药物与治疗卡信息不符1813200.6%交接患者入院交接记录单填写不规范2抢救时患者留置针未标识穿刺时间1不良对不良事件网络值班的登录方

6、式掌握不好12248.3%1事件对不同级别不良事件的上报时限掌握不好危急主要存在护士对部分危急值项目掌握不牢固22603.3%值图 3 护理安全管理二级项目不合格率对比图表 5 急诊门诊质控问题清单一级二级三级项目项目项目8W120 救护车医疗仓地面卫生不清洁8W120 救护车气管插管外包装破损急诊院前门诊2号、 3 号出诊箱内药品（地塞米松）标识不清楚急救biabiaoshibuqingchu1号、 2 号出诊箱内 4 支 654-2 标识不清楚1 号出诊箱内1 支葡萄糖酸钙标识不清楚（三）第三季度二、三级质控检查、夜查及职能科室检查表 6二、三级质控、夜查及职能科室检查问题清单质控组 存在

7、问题1.护士给患者佩戴腕带时未执行双人核对。2 一名护士对“三查九対”内容会打不全。三级质控3.三台监护仪无“完好”牌。4.护士对急救药品相关知识掌握不好。5.皮试液无标识。夜查1. 一瓶胰岛素无开启日期和时间。2.问题问题总检查总不合频次频次频次格率11151323.7%112. 患者泵入胰岛素的泵管上未注明日期和时间。职能科室 未发现问题三、原因分析通过结合科室质控指标完成情况、图1、2、 3、 4 二级项目不合格率对比图以及发现的具体存在问题，小组成员经讨论指出第三季度重点存在问题是腕带管理、环境管理、院前急救三个方面，问题主要原因进行分析如下：（一）腕带管理1. 对留观患者佩戴腕带问题

8、，尤其病情较轻者重视不足。2. 患者留观时间短。3. 对腕带佩戴流程的重要性认识不足。4. 腕带佩戴流程培训效果不好。（二）重点环节交接1. 住院证虽盖绿色通道但交给病人家属办理，延误办理时间。2. 病人家属需要办理的事情较多，延误办理时间。3. 医护人员对绿色通道病人的处置流程不规范。( 三) 环境管理1. 转运床归还时分诊人员未及时发现有血迹或发现后因工作忙碌未及时擦拭。2. 转运床归还时无明确责任人重点检查。3. 特殊病人院感防护措施不到位。4. 保洁人员打扫不及时。5. 护士长未落实对保洁员的监督。（四）院前急救1. 对药品检查次数多、摩擦大。2. 对药品的摩擦问题不够重视。3. 药品

9、使用频率低。四、整改措施( 一) 腕带管理1. 严格执行急诊患者留观制度。2. 抢救区患者在留观前由抢救区护士负责给患者佩戴腕带；门诊患者留观后由留观区护士负责给患者佩戴腕带（晨会交班时连续四天由李艳花护士长传达给值班人员）。3. 李艳花护士长负责联系信息中心尽快实现腕带管理信息化。4. 自 10.10 起连续四天由李艳花护士长和各小组组长在晨会交班结束后现场演示腕带佩戴流程，四天后由护士长抽查。5. 质控小组成员检查各组人员腕带佩戴流程，每人查2 人次，每月共查14 人次 / 人，检查完后月底交给马艳曲。6. 护士长日常抽查，发现不合格者扣5 分，与绩效挂钩。( 二) 环境管理1. 加强对转运床的管理， 7 月份对所有转运床进行编号，明确分诊护士重点关注对转运床的清洁整理。2. 对特殊患者（尤其是外伤病人）在使用转运床前可加铺一次性床单于受伤部位，充分做好防护措施。3. 护士长 10 月份重点加强对平车的检查。4. 护士长加强对保洁人员的监督管理，有污迹时督促其及时清理。( 三) 重点环节交接