经脐单孔无异物腹腔镜手术的临床应用

1、经脐单-孔无异物腹腔镜手术的临床应用 作者：蔡景理，徐鲁白，林孝坤,王继生，周斌 单位：温州医学院第二附属医院微创外科，浙江温州【摘要】目的探讨经脐单孔无异物腹腔镜手术的方法和町行性。方法2例胆囊疾病患者（1 例息肉，1例结石）和1例急性阑尾炎患者行经脐单孔无异物腹腔镜胆囊切除术和阑尾切除 术。结果3例手术均获成功。2例腹腔镜胆囊切除术手术时间分别为30 min和65 min,腹 腔镜阑尾切除术手术吋间为40 min,未放置引流管，无出血及胆漏等并发症发生，均于术 后第2天出院，术后2周复查，脐部无明显手术瘢痕。结论经脐单孔无异物腹腔镜胆囊切 除术是安全川行的，术后腹壁疤痕不明显，美容效果满意

2、，但操作较常规腹腔镜手术难度大。【关键词】单孔;胆囊切除术，腹腔镜;阑尾切除术经脐入路单孔腹腔镜手术是一种腹壁无瘢痕手术技术，是现阶段最为町行的经自然孔道的 外科技术。我院2009年12月至2010年3月间开展了经脐单孔无异物腹腔镜胆囊切除术2 例和腹腔镜阑尾切除术1例，疗效满意，现报告如下。1 临床资料1.1 一般资料本组3例中男1例，女2例，患者年龄分别为66岁、55岁、5岁。分别为胆囊息肉、 胆囊结石、急性阑尾炎各1例。入选病例：月i!囊无明显炎性发作，急性阑尾炎为单纯性。1.2 手术方法术前准备及麻醉同常规腹腔镜手术。于脐孔右侧缘做11.5 cm弧形切口，穿刺0.5cm trocar

3、g连接气腹管，气腹后，经trocar置入腹腔镜，探查病变情况，发现胆囊无严車炎性 发作，三角结构淸楚。阑尾为单纯性阑尾炎，阑尾系膜和阑尾根部暴露淸楚，均决定行单孔 腹腔镜手术。取3 mm trocar经脐部切口内下方置入腹腔，另取5 mm trocar经脐部切口内 上方置入腹腔，三个trocar z间不相通，利用腹直肌和腹直肌鞘防止漏气，效果良好。胆囊 切除同常规腹腔镜胆囊切除术，采用超声刀分离胆囊管及胆囊动脉后，用超声刀切断胆囊动 脉，逆行切除胆囊，胆囊管采川套扎器套扎后离断胆囊，连接脐部三个trocar之间的切口， 胆囊切除后口脐部切口取出标本，缝合脐部切口恢复原形态。经脐腹腔镜阑尾切除术

4、同法置 入器械，切口中间的5 mm trocar作为观察孔，3 mm、5 mm trocar置入常规腹腔镜操作器 械及超声刀，超声刀切断阑尾系膜后，川套扎线套扎阑尾根部，距根部5mm处切断阑尾。 连接脐部三个trocar之间的切i i,阑尾宜接自脐部切口取出标本。缝合脐部切口恢复原形态。 术中未使用钛夹，采用超声刀和套扎器，从而避免了异物残留，减少了腹腔感染的机会，避 免日后在体内留下金属异物影响影象学检查。1.3结果3例手术均获成功。2例腹腔镜胆囊切除术手术时间分别为30 min和65 min,腹腔镜阑 尾切除术手术时间为40 mine术中均未放置引流管，术后无出血及胆漏等并发症发生。术 后

5、2周复查脐部切口均愈合良好，瘢痕隐蔽，不易察觉，美容效果好，患者满意。2讨论1997年navarra等1 最早报道了经脐单孔腹腔镜胆囊切除术，此后经脐腹腔镜手术逐 渐开展起来。脐作为胚胎吋期的自然孔道，既能够达到隐藏腹部瘢痕的效杲，乂避免了经胃、 阴道或直肠的感染问题，还可以使川常规腹腔器械，因此经脐单孔腹腔镜外科技术是现阶段 最为可行的经自然孔道内镜外科技术。目前，经脐单孔腹腔镜技术在普外科已应用于胆囊切 除、阑尾切除、meckel憩室切除4、右半结肠切除5、疝气修补6等领域。经脐单孔无异物腹腔镜手术的手术步骤与常规腹腔镜手术基本一致，有些操作略有不 同。为了防止气腹漏气，我院在实施经脐单孔

6、腹腔镜胆囊切除术的初期，取脐孔右侧缘弧形 切口长约11.5 cm,切开皮肤,分离皮下脂肪至腹直肌前鞘，宜接自切口依次穿入两个5 mm trocar和一个3 mm trocaro三个trocar之间不相通，利用腹直肌和腹直肌鞘防止漏气，效果 良好。该方法不需川特殊穿刺装置及设备，降低了手术费川，患者易接受，基层医院较易开 展。经脐单孔无异物腹腔镜胆囊切除术在解剖川!囊三角的过程中，前三角往往显霽不满意， 应先解剖胆总管外侧和后三角，再解剖前外侧壁及前三角，在直视肝总管和胆总管的前提下 从后三角入路解剖并充分游离胆囊管和胆囊动脉，超声刀离断胆囊动脉后，从胆囊窝的内下 方向外上方游离胆囊后套扎胆囊管

7、，超声刀切断胆囊管。必要吋先切断胆囊管后再处理胆囊 动脉会使操作变得容易而安全。经脐单孔腹腔镜阑尾切除的手术操作步骤与常规腹腔镜阑尾 切除术基木一致。我们认为术中阑尾根部和系膜就露清楚，经脐单孔腹腔镜阑尾切除手术难 度不比常规腹腔镜阑尾切除术大很多。总的来说，经脐单孔无异物腹腔镜手术的操作难度较常规腹腔镜手术大，市于在单孔条 件下，腹腔镜和各种器械儿乎平行进入腹腔，造成了一系列操作上的困难。首先，操作视野 为丸线视野，i大1此在操作时，术者对距离和深度的判断变得有些困难。这在常规腹腔镜手术 时是难以体会到的，手术时需要更谨慎。其次，经脐单孔腹腔镜手术时，器械经单孔进入腹 腔，无法在腹腔内形成三

8、角关系，不利于器官的牵拉和显露，同时手术器械容易相互干扰， 严重的影响操作。因此，操作时要考虑尽量让操作器械朝向不同的角度，避免相互干扰。第 三，经脐单孔腹腔镜手术的腹腔外器械干扰也是影响操作的一个重要因素，因此，最好使用 活瓣部位直径较小的trocar,主操作孔的trocar进入腹腔多，腹腔镜观察孔trocar进入腹 腔少，使三个trocar活瓣部分形成立体错位，使得手术时的操作空间增人，有利于手术平 稳进行。另外，还要考虑到器械本身的长度、患者的高度等因索，必要时使用加长的腹腔镜 手术器械。单孔腹腔镜手术的注意事项：单孔腹腔镜手术还需要手术组成员的密切合作，手术组成 员应熟练掌握传统的腹腔

9、镜手术技术，持腹腔镜的助手要求具备在各种条件下都能避开操作 器械的干扰，充分地显露视野的持镜能力。在手术出血不易控制及操作困难的吋候应该及吋 中转为传统腹腔镜手术。不能为了追求成功率忽视手术的安全，避免追求“微创” 而导致“巨创&rdquo；e由于经脐腹腔镜胆囊切除术需要有一个熟悉、适应的过程，因 此，在实就经脐单孔腹腔镜手术的初期，应该严格选择合适的患者。术前需耍周密考虑手术 方案，术中需要谨慎操作。经脐单孔无异物腹腔镜胆囊切除术和阑尾切除术的优势:避免了自然腔道内镜外科手术 (notes)存在的空腔脏器穿刺孔闭合闲难、腹腔

10、感染等并发症的问题，并且具有notes优 点，腹壁儿乎无明显手术瘢痕，美容效果满意。单孔腹腔镜手术操作难度较notes大大降 低，更容易被熟悉传统腹腔镜手术的医生接受和采用。经脐单孔腹腔镜胆囊切除术在达到微 创效果的同时，手术创伤更小、术后疼痛轻、术后恢复快、住院时间短、住院费用减少7。我们认为，利川普通腹腔镜器械行经脐单孔无异物腹腔镜手术是可以安全完成的，但操 作较常规腹腔镜手术困难，经过v习曲线，有经验的腹腔镜手术保师町以短时间内很好地学 习掌握该技术。经脐单孔无异物腹腔镜手术是现阶段最具可行性的经口然孔道内镜外科技 术，具有一定的推广价值。随着相应器械的研发，手术经验的积累以及操作技术的

11、提高，经 脐单孔无异物腹腔镜手术将越来越展示出其优越性。【参考文献】(1 navarra g , pozza e , occhionorelli s , et al. onewound laparoscopic cholecystectomyj. br j surg, 1997, 84(5)： 695.2 cuesta ma, berends f, veenhof aa. the“invisible cholecystectomy”： a transumbilical operation without a scarjj. surg endosc, 20

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