胆总管结石副本

1、LOGO胆总管结石胆总管结石素彩网素彩网http:/-ppt模板免费下模板免费下载载胆胰外科教学查房胆胰外科教学查房素彩网素彩网http:/-ppt模板模板免费下免费下载载http:/ 患者，女，患者，女，5656岁，因岁，因“胆道结石伴感染胆道结石伴感染”于于20142014年年2 2月月2828日在日在局麻下行局麻下行ENBDENBD，术后胆汁引流畅，术后胆汁引流畅，4 4月月6 6日无明显诱因出现右上腹日无明显诱因出现右上腹痛伴恶心、呕吐、腰背部不适，无高热、寒战、腹泻等。患者急痛伴恶心、呕吐、腰背部不适，无高热、寒战、腹泻等。患者急诊入我院，诊入我院，B B超示：胆总管下段结石伴胆道扩

2、张。予抗炎、保肝、超示：胆总管下段结石伴胆道扩张。予抗炎、保肝、解痉等对症处理后疼痛稍缓解。解痉等对症处理后疼痛稍缓解。既往史既往史： 患者于患者于2008年行左乳癌改良根治术，年行左乳癌改良根治术，2013年行胆囊切除术。无年行胆囊切除术。无药物过敏史药物过敏史专科检查专科检查： 神清精神可，全身皮肤黏膜轻度黄染，未见肝掌，浅表淋巴结神清精神可，全身皮肤黏膜轻度黄染，未见肝掌，浅表淋巴结无肿大，腹饱满，无肿大，腹饱满，右上腹深压痛右上腹深压痛，无反跳痛，肝肋缘下无触及。，无反跳痛，肝肋缘下无触及。素彩网素彩网http:/-ppt模板模板免费下免费下载载http:/ B B超示胆总管下段结石伴

3、胆道扩张。超示胆总管下段结石伴胆道扩张。 生化：生化： 2014/4/92014/4/9：ALTALT：384IU/L,AST:362IU/L,ALP:519IU/L,GGT:453IU/L,384IU/L,AST:362IU/L,ALP:519IU/L,GGT:453IU/L,总胆红素总胆红素：63.68mmol/L,63.68mmol/L,非结合胆红素非结合胆红素24.42mmol/L,24.42mmol/L,结合胆红素结合胆红素21.04mmol/L21.04mmol/L。 2014/4/102014/4/10：CACA- -199:28.41U/ml,FIB:5.39G/L,199:2

4、8.41U/ml,FIB:5.39G/L, 2014/4/122014/4/12:WBC:WBC：2.932.93109,RBC:3.63109,RBC:3.631012,1012,淋巴比淋巴比43%43%，中性比中性比49.5%49.5%，ALTALT：303IU/L,AST:212IU/L,ALP:533IU/L,303IU/L,AST:212IU/L,ALP:533IU/L,总胆红素总胆红素32.8mmol/L,32.8mmol/L,直接胆红素直接胆红素13.6mmol/L,13.6mmol/L,白蛋白白蛋白：33g/L33g/L。 2014/4/152014/4/15:WBC:2.93

5、:WBC:2.93109/L109/L，20142014年年4 4月月1616日日，患者在气管内麻醉下行胆总管切开取石术患者在气管内麻醉下行胆总管切开取石术T T行管引流行管引流术，术，素彩网素彩网http:/-ppt模板模板免费下免费下载载http:/ 胆总管结石多由胆囊结石和（或）肝内胆管结石排出所致，胆总管结石多由胆囊结石和（或）肝内胆管结石排出所致，少数原发于胆总管。原发性胆总管结石主要为胆色素结石或混少数原发于胆总管。原发性胆总管结石主要为胆色素结石或混合型结石。合型结石。定义：定义： 胆总管结石多发于胆总管中下段，胆总管结石多发于胆总管中下段， 其病理变化包括其病理变化包括 1 1

6、：胆道梗阻，多为不完全性，结石上方胆总管：胆道梗阻，多为不完全性，结石上方胆总管及肝内胆管不同程度扩张和管壁增厚；及肝内胆管不同程度扩张和管壁增厚；2 2：继发胆道感染，多由梗阻和：继发胆道感染，多由梗阻和胆汁淤积诱发，可发展为化脓性胆管炎；胆汁淤积诱发，可发展为化脓性胆管炎；3 3：肝细胞损害；：肝细胞损害；4 4：胆源性：胆源性胰腺炎，结石嵌顿常于壶腹部可损伤胰管。胰腺炎，结石嵌顿常于壶腹部可损伤胰管。病理生理：病理生理：胆总管结石胆总管结石素彩网素彩网http:/-ppt模板模板免费下免费下载载http:/ 1、腹痛腹痛：多位于右上腹、剑突下或上腹正中，可向肩背部放射，呈：多位于右上腹、

7、剑突下或上腹正中，可向肩背部放射，呈阵发性绞痛或持续性疼痛阵发性加剧，常伴有恶心呕吐（阵发性绞痛或持续性疼痛阵发性加剧，常伴有恶心呕吐（该患者入院时右该患者入院时右上腹深压痛，伴恶心呕吐）。上腹深压痛，伴恶心呕吐）。 2、寒战与高热寒战与高热：胆管炎时胆道内压力增高，胆汁内细菌和毒素经由：胆管炎时胆道内压力增高，胆汁内细菌和毒素经由毛细血管逆流入血毛细血管逆流入血(多为多为G-)，体温可高达，体温可高达39-40，呈弛张热，呈弛张热 3、黄疸黄疸：多为胆道梗阻所致，黄疸轻重及其发作、持续时间受胆管梗：多为胆道梗阻所致，黄疸轻重及其发作、持续时间受胆管梗阻程度、是否并发感染等因素影响。阻程度、是

8、否并发感染等因素影响。 4、伴发胆源性胰腺炎症状：中上腹痛、发热、血淀粉酶和脂肪酶升高、伴发胆源性胰腺炎症状：中上腹痛、发热、血淀粉酶和脂肪酶升高等，严重时可发生等，严重时可发生MODS，ARDS等等素彩网素彩网http:/-ppt模板模板免费下免费下载载http:/ 1、腹部压痛、腹部压痛 剑突下和右上腹部可有深压痛，胆剑突下和右上腹部可有深压痛，胆囊炎存在时可伴有囊炎存在时可伴有murphy征阳性，发生胆汁外渗时、征阳性，发生胆汁外渗时、胆总管壁坏死时，可伴有腹膜刺激征。胆总管壁坏死时，可伴有腹膜刺激征。 2、偶尔触及肝脏对称性肿大。、偶尔触及肝脏对称性肿大。并发症并发症： 急性化脓性胆管

9、炎和急性胆源性胰腺炎，胆管急性化脓性胆管炎和急性胆源性胰腺炎，胆管炎性狭窄和胆道出血相对较少。炎性狭窄和胆道出血相对较少。素彩网素彩网http:/-ppt模板模板免费下免费下载载http:/ 血常规血常规 白细胞计数及中性粒细胞比例升高，可达（白细胞计数及中性粒细胞比例升高，可达（15-35）109，中性粒细胞比例在，中性粒细胞比例在0.9左右；左右； 肝功能肝功能 胆红素升高，谷氨酰胺转移酶、碱性磷酸酶和（或）胆红素升高，谷氨酰胺转移酶、碱性磷酸酶和（或）转氨酶升高，随腹痛缓解下降可至正常转氨酶升高，随腹痛缓解下降可至正常影像学检查：影像学检查：1，B超，首选，其敏感性超，首选，其敏感性22

10、%-80%，但结石细小或存，但结石细小或存在肠道气体干扰时，难以发现结石；在肠道气体干扰时，难以发现结石；2、超声内镜：敏感性较高，且很少受到结石大小和胆、超声内镜：敏感性较高，且很少受到结石大小和胆管内径的影响，但属于侵入性的操作；管内径的影响，但属于侵入性的操作；3、ERCP：是长期公认的诊断胆总管结石的金标准，但：是长期公认的诊断胆总管结石的金标准，但有一定的并发症。有一定的并发症。素彩网素彩网http:/-ppt模板模板免费下免费下载载http:/ 以手术治疗为主，以手术治疗为主，原则原则为尽量取尽结石，解除胆管梗阻，去除感染为尽量取尽结石，解除胆管梗阻，去除感染病灶，通畅引流胆汁，预

11、防结石复发。病灶，通畅引流胆汁，预防结石复发。 1 胆总管切开取石、胆总管切开取石、T管引流术：为管引流术：为首选首选方法（可保留正常的方法（可保留正常的Oddi括括约肌功能）约肌功能） 放置放置T管目的：引流胆汁和减压；引流残余结石；支撑胆管。管目的：引流胆汁和减压；引流残余结石；支撑胆管。 2、胆肠吻合术、胆肠吻合术 该术式因放弃了该术式因放弃了Oddi的功能，现已很少用了的功能，现已很少用了 3、微创外科治疗、微创外科治疗 Ercp+EST素彩网素彩网http:/-ppt模板模板免费下免费下载载http:/ 与疾病消耗、摄入不足及手术创伤有关与疾病消耗、摄入不足及手术创伤有关4、有皮肤完

12、整性受损的危险：与胆汁酸盐淤积于皮下，刺激感觉神经、有皮肤完整性受损的危险：与胆汁酸盐淤积于皮下，刺激感觉神经 末梢导致皮肤瘙痒有关末梢导致皮肤瘙痒有关5、清理呼吸道低效：与术后卧床、切口麻醉、痰液不易咳出有关、清理呼吸道低效：与术后卧床、切口麻醉、痰液不易咳出有关6、知识缺乏：与缺乏疾病的相关知识有关、知识缺乏：与缺乏疾病的相关知识有关7、潜在并发症：出血、胆漏、感染等、潜在并发症：出血、胆漏、感染等护理诊断：护理诊断：素彩网素彩网http:/-ppt模板模板免费下免费下载载http:/ 10mg，纠正凝血功能，预防术后出血。纠正凝血功能，预防术后出血。素彩网素彩网http:/-ppt模板模

13、板免费下免费下载载http:/ 护理措施：护理措施： 严密观察生命体征和腹部体征（腹腔引流管引流大量血性液体严密观察生命体征和腹部体征（腹腔引流管引流大量血性液体超过超过100ml/h，持续，持续3h以上伴有心率增快、血压波动时提示以上伴有心率增快、血压波动时提示腹腔腹腔内出血内出血；T管引流出血性胆汁或鲜血，粪便呈柏油样可伴有心率增管引流出血性胆汁或鲜血，粪便呈柏油样可伴有心率增快、血压下降等休克表现时提示快、血压下降等休克表现时提示胆管内出血胆管内出血）；）； 改善和纠正凝血功能：遵医嘱予改善和纠正凝血功能：遵医嘱予VitK110mg肌注，肌注，bid。（2）胆瘘胆瘘：病人若出现发热、腹胀和腹痛等腹膜炎表现，或腹腔：病人若出现发热、腹胀和腹痛等腹膜炎表现，或腹腔引流出黄绿色样液体常提示引流出黄绿色样液体常提示胆瘘胆瘘。