院感动线检查标准(核医学科)

1、攀钢集团总医院院感动线检查标准（核医学科）得分:指标检查要点判定方法标准分得分扣分原因1、制度与规程1、医院及科室制定的相关制度、职责、流程、操作规程、应急预案。无制度、流程扌ii 20分；缺制度、流程扌ii 10分60分2、查看相关岗位职责与人员资质；无岗位职责及人员资质扣10分；缺一项扣5分3.查看医院开展的诊断核医学（包括脏器或组织影像学检查、脏器功能测定和体外微臺物质分析等）令 项目一览表，未超岀省级卫生行政部门批准文件或诊疗项目注册小和小引| 甘4.杳看临床核1矢学诊断场所的布局图（给药室与检杳室分开；候诊室、给药室、检杏室应和邻，有专用厕所）一项不符扣5分2、院感培训1 科室有年度

2、培训计划1 无培训计划扣10分50分2按培训计划组织培训，有记录愛聲鸞t常算黑驚常地点、签名、主讲人课件、季度试卷、成绩、小结）扣10分，记录负料不元善扣5分3 培训内容的落实情况3培训内容抽问二人，10分/人3、手卫生1.手卫生设备和设施备置的消单与配置说明1.无清单与配置说明扣10分，无其中一项扣5分70分2.医务人员无长指甲，上班时无佩戴假指甲、戒指。2.不符要求扣5分3、合格的手卫生设施及宣传图示（重点部门水龙头为非手触式开关、干手装置、 速干手消毒剂），宣传图示不少于3张3. 一项未达到要求扣5分4.洗手时用消洁剂认真揉搓掌心、指缝、手背、手指关节、指腹、指尖、捋指、 腕部，时间不少

3、于1015秒钟，流动水洗净。4.现场查看诊疗工作中6个时机洗手，个时机未 执行或执行不完整扣5分5.科室每月有手卫生专项自查记录5.无自查记录扣5分4、消毒隔离1.各诊疗区域定时通风，按消毒技术规范进行紫外线空气消毒，每周75%的酒 精纱布擦拭灯管，并有记录。1、实际检查，触摸灯管未擦拭扣5分，无记录扣5 分100分2.地面湿式清扫，各区域分别设置专用拖布，标记明显，使用后消洗、晾干备用。 有污染时用含氯消毒液浸泡消毒后再清洗、晾干备用。2、査看卫生员的现场工作，（如现场无污染，则询 问出现污染的处理流程）不合要求扣20分3.冰箱淸洁，定时除霜，无过期、污染物品，不得存放个人物品。3.现场查看

4、，不合要求扣10分4.现场查看场所分级分区、核物质储存、防护设施条件、废物处理记录4.观察1名工作人员未按照流程执行扣10分5.卫生监督部门的现场监替检查意见5、无卫生监督部门检查扣10分6.查看职能部门的检查记录6.无职能部门检查记录扣10分7询问2名在岗工作人员，了解其对本岗位职责、制度、流程、应急预案的知晓率7抽问2名工作人员，不知晓扣10分/人5、 次性无 菌物品管理1 物品存放于阴凉干燥、通风良好的物架上，距地而$20cni,距墙壁35cm；现场査看，一项不符扣5分。一次性医疗用品过期一项倒扌ii 20 分。20分2.按灭菌日期依次放入专柜存放，无外包装盒进入，冇效期内使用。3.-次

5、性无菌医疗用品不得重复使用，由供疗器械釆购部门统-购入，科室不得 自行购入。4科室使用前应检查小包装有无破损、失效、产品有无不洁净等。6、医疗废物 管理1 科室分类放置，医用垃圾置黄色垃圾袋内，生活垃圾置黑色垃圾袋内；标识消楚。1. -项不符合要求扌ii 10分100分2垃圾桶加盖，每日消洁，用含氯制剂消毒。2.不符合要求扣10分3.交接过程中包装、称重、封口、标识贴、交接、存放、运送等环节规范。3.现场检査，一个环节不符合要求扣5分5.医疗废物交接本记录规范，无漏项、代签字等，原始资料保存3年。5.无原始资料扣10分（登记不规范扣5分）6.损伤性废物胃.入利器盒内，处理要符合要求（包括针头、

6、安培）6.损伤性废物的处理不符合要求扣15分7.特殊废弃物的处理要符合院感要求7.特殊废弃物的处理不符合要求扣20分7、戻院感染 监测1.紫外线监测：包括h常监测和强度监测。日常监测冇灯管使用时间、累计照射 时间和使用人签名。强度监测：半年一次，当强度低于701w/cm2,及时更换紫 外线灯管，冇记录结果并保存1.检査紫外线登记本，未登记扌ii 10分，未及时更 换紫外线灯管扌ii 10分60分2.冇空气、物表表面和医护人员手的监测；每半年一次，冇原始资料，超标后冇 迢踪及整改措施、记录2.不知晓监测过程及结果扣20分，无追踪及整改扣10分3.查看省级环境保护部门或有关省级专业检测机构的检测报告单3.无检测记录扣10分8、职业防护1各区域冇醒目的职业防护警示标识；核査相关防护设施、设备的状况，防护安 全联锁、报警、工作信号装置是否处于正常状态1.规定区域无扌ii10分；未处于正常状态扌ii 10分70分2.工作流程中遵从职业防护，各种防护措施的执行情况 2.观察1名医务人员丄作流程中未落实职业防护措施扣15分/人3科室冇防护用品清单；定量、定位置放置，标识清埜；冇职能部门定期检查记 录；核查防护设施的完好率。3、未配备防护用品扣10分9、放射事故 应急1.核查事故相关演练资料，是否每年都组织