高血压合理用药系列问答之基本原则及诊疗思路

1、高血压合理用药系列问答之基本原则及诊疗思路 一、高血压合理选药的前提有哪些要点值得注意？ （一）明确诊断 在明确高血压诊断后，首先就要考虑评估。 1. 首先对病情的危险程度进行评估。高血压病人分为高危、中危、低危，根据指南说明，对于心血管病，脑血管病，和动脉粥样硬化的生长疾病，是否伴有蛋白尿，是否合并高血脂、糖尿病、吸烟、肥胖等等，如果是合并这些心脑肾损害，就是高危人群，如果合并其中的一两项因素，或者发现早期的一些微量白蛋白尿等等可以判定是中危或者是中高危人群，只要是中高危人群就应该尽早强化治疗。 2. 对效 / 险和效 / 价比值进行评估 。 效险比值的评估是指你所用的药物和治疗手段能达到多

2、大的效益，对病人产生多少副作用，有多少风险，但是还要注意疾病风险是多少，应该注意尽量减少副作用的风险，降低疾病风险。效价比值的评估是指少花钱多办事，这个价格能达到一定的效果，并不是药价越便宜越好，因为有的药物过度便宜可能保护效果不是很好，有些低危人群也用便宜的药物，目前我们国家医药改革还没进入一个完全成功的阶段，好多药物的风险也是比较大的，好多药物的质量还不是很清楚。 3. 根据指南指导病人如何配合好治疗，尤其是我们根据指南的精神，根据指南治好病人，并且还要病人的依从性，病人和你配合的双重性才能提高治疗效果。要说服病人给他做正确的科学指导、进行健康教育，病人才会接受符合他的合理治疗。 4. 最

3、后制定实施合理的临床决策，再进行一些检查。检查临床下的处方是否合理、各方面对高血压的控制、对心血管病的预防、药物副作用比较少、医疗费是否符合病人的承受能力等等，所以在诊断出高血压后必须进行一系列的评估。 （二）制定个性化治疗方案 综合评估上述信息后，就要制定个性化治疗方案，比如说高危、中危、低危都要用不同的治疗，对于高危的高血压患者，一定要强化治疗，血压降的特别严格的，尽可能达到合理的水平，对低危的病人一定要把握治疗强度。个性化治疗也是以后未来各种临床实践指南的精神。 （三）掌握有证据的心血管药物群特点 现在行政医学的发展，心血管病一定要强调证据。比如降血脂的药： 他汀类 、 贝特类、对于降血

4、压的药：普利类、洛尔类、地平类、沙坦类等。一定要注意药物的种类效应 , 个药效应。高血压主要是两大类，一个是地平类，比如：非洛地平、安洛地平等，这是拮抗剂的一种；另一类 RAS 拮抗剂是沙坦类和普利类的，这两类大同小异。一定要掌握他的药理学的特点，才能配一个合理的处方，才能选择合适的药物及用法。 （四）注意将指南与经验相结合 光有指南不行，光有指南没方向，达不到个性化治疗，要想掌握病人的个性化原则必须和自己的临床经验相结合。所以要达标，还要高质量的达标，多尽早用 2 种降压药；我们 70% 的患者在临床上是 2 级以上的高血压，所以说药物牵扯到一个配比的问题，尽量有一个 RAS 拮抗剂（ AC

5、EI/ARB ）和 / 或钙拮抗剂（ CCB ）作为主药，这两个主要药物合用是一个方向， RAS 拮抗剂是两个亚类， ACEI/ARB 这两种之间选一个就可以了，因为这两种药不能同时选用。利尿剂和 / 或 阻滞剂作为辅药，利尿剂和上面两个药物结合，尤其对 RAS 拮抗剂的辅助效果非常好，可以增加上述药物的功效，尤其增加效价比也好，价格又便宜；至于 阻滞剂好多指南有很多分歧，比如说英国指南说 阻滞剂降压幅度不大，如果没有强烈适应证不用他作为一线高血压辅药，欧洲和中国以及美国还是作为一线药物用药，我个人经验认为， 阻滞剂要看场合，如果他具有这个 阻滞剂强适应证比如说冠心病，心率快的高血压，还有心力

6、衰竭， 阻滞剂是主要药物，但是他主要是在预防心脑血管病的发生和发展，不是控制血压，控制心血更好，对于顽固性高血压可试用更多药物合用，更要强调个性化的原则。 （五）正确测量与评估血压的变化 目前在测量血压方面技术上存在很多问题，在教科书指南上面对如何正确测量血压有明确的规定。但是评估血压的变化是非常重要的，正常人都有一个血压变化范围，但是对于高血压的病人血压的变化表异性更大，超出他的生理范围，所以要观察他的生理变化，就要到医院看病 ，测量 血压，效果不是太好。教会病人在家里测血压，这是我国最新版的高血指南最强调的问题，教会病人在家里观测血压，教会他们甄选方法，应该用毫米汞柱这样的血压计量，少用电

7、子血压计，在上臂的电子血压计经过矫正也是可以的，要经常校对，并且还要测几次血压，比如说吃药前、吃药高峰，白天、晚上观察一周，只要你观测的好，拿这一周的表给大夫提供信息，才能知道你降血压的质量。 二、高血压合理选药的基本原则？ （一）落实指南，把握方向，具体病人具体分析 在掌握大方向的基础上要结合细化，全面评估病情及危险因素、选择合理的用药后，科学决策、制定合理用药方案。那么用合适的方案以后还要不停的观察病情，根据病情变化随时调整，好的方案要长期坚持之。避免来回无理由的换药，有些高血压患者和有些大夫的盲区很大，如果你没有任何理由、没有禁忌证又是符合他治疗的药物我们就不要换来换去，换的话他的血压就

8、没法保证，导致血压波动大。 （二）治疗程度与病情轻重相匹配 高危的高血压患者，用点好药，控制危险性，还要降低危险因素，如并冠心病等危症：包括冠心病、脑卒中和糖尿病，血压要求非常严格的，必须 <130/80mm Hg ，并且有些中期的病人 <111/120 ，或者小于 70-80 都是可以的，如果是二级以上的高血压，若 >160/100 mmHg ，一个药物肯定达不到这样的水平，必须 2 种药物小剂量合用，比一个药用足了效果好，尽快达标，摸索维持方案。 （三）特定人群勿将血压降至过低（ <120/70 mmHg ） 不是血压越低越好，特定人群勿将血压降至过低（ <1

9、20/70 mmHg ）：比如说年龄 80 岁左右，体弱多病合并较重的肝肾功能不全者 ，严重颈动脉 / 颅内动脉狭窄合并脑缺血者，脑梗后伴有严重的双侧肾动脉狭窄伴肾功能不全者等等。晚期的病人血压 可以 适当的高 一些 ，高血压指南显示 140-150 ，当然尽量往好的方面，因为病人好多血压很低，改善供给提供更多。 （四）提高达标率，合用小剂量利尿剂 光运用两个主力药物是不够的，一定要合用小剂量利尿剂。尤其是高危高血压，小剂量利尿剂优先推荐，比较好的有神效利尿剂，也可以用潘利尿剂，都是很重要的药物。 （五）保持 24 小时血压平稳理想水平 中国发布的教科书第 10 版的高血压指南中显示，不但要使

10、血压水平持久平稳达标，只有保持 24 小时平稳持久达标，才能 24 小时有效保护心、脑、肾。 （六）合理配伍 合理配伍的作用是取长补短，正作用协同相加，副作用相互抵消。 （七）全面控制心脑血管病的多重危险因素 这是非常重要的，因为降血压的目标就是为了控制危险因素，减少心脑血管病的发病死亡。 （八）牢记高血压治疗的 4 个目标 1. 血压水平平稳达标。 2. 高效保护心脑肾重要靶器官。 3. 最高目标在于多快好省地防治心脑血管病的发生或发展，延年益寿。 4. 减少不良反应，提高生活质量。 三、如何选择合适的药物种类及品种的思路？ 1. 是在准确诊断、充分评估病情及其危险性的基础上，我们要掌握药物

11、的疗效循证证据、药代学、药效学以及安全性特点。 甚至有些说明书要认真阅读一下，常需 2 种合适药物合用。 2. 配伍原则 疗效叠加、协同或互补；不良反应互相抵消；防治结合、血脂血糖综合全面达标、戒烟戒酒，减轻体重；少花钱多办事，提高效价比；少担风险多获效益，理想的效险比。首先要治好病，然后全面、高水平、高效率地达标。 3. 客观评价高、中、低危险性 客观评价病人的危险性，治疗强度务必与病情程度相匹配， 避免 “ 忽左忽右 ” 的错误，避免对低危者治疗过度、对高危者用药不足。 4. 了解药品循证证据，按最新指南选药 要了解药品的特点，每类药物都是有不同的特点，有共性也有特性，有条件时，选用比老方

12、疗效更好的新药，但不能排除合用有证据老药。要新老药物搭配、互动防治。 5. 个性化用药、针对性应强 个性化用药的原则主要是为了针对性应强。譬如，高血压左心室肥厚、合并陈旧性心肌梗死及蛋白尿阳性，选用有多项适应证的 ACEI/ARB 类药物，不仅降血压，而且一举多得，不仅降血压，并且医药多效，改善左心室肥厚、对冠心病二级预防，不但能降血压还综合保护靶器官，治疗原则是治疗效率应该最大化。 6. 单用 RAS 拮抗剂 ACEII/ARB 不如复降片效果好 比如说单用 RAS 拮抗剂 ACEII/ARB 不如复降片效果好，原因是不合用利尿剂等所致。其实一个降压药肯定不如多个药物，因为老用复方降压药，多

13、则 7 种药物，少则也要 4 种药物，所以他是一个复方制剂，我们也应该根据最新的医学知识，配比一个合理的处方。比如说 RAS 拮抗剂配利尿剂效果最好，最好自己配制最适合具体病情的以 ACEI/ARB 为基础的合理的新的复方。 7. 新降压药 ACEI/ARB 或长效 CCB ，半衰期较长 新降压药 ACEI/ARB 或长效 CCB ，为什么强调这两个合用好呢，他们是强强联合，而且半衰期比较长，大部分能维持 24 小时，一定要避免长效药物刚用几天疗效尚未展现前，就草率换药；以至于下结论说这个药物效果不好，还要避免不合理配伍。 四、怎样把握：在选药方向正确的基础上体现出个性化用药要点？ 最好的模式

14、就是在合适情况，选择合适药物，用于合适病人；临床实践并不适合一二三线选药，因为好多国内国际指南都废弃这种选药方法，太接近刻板，所以这三种选药在时间选择、药物选择、病人选择上都体现了个性化的原则，所以要因时、因药、以及因病而宜，不光注意用药的品种，还要注意时长，病人的特点，病人病情特点的个性化。 ( 一 ) 要掌握合适的时程个性化 高危病人应该尽早用药，尽快达标，为了是尽早保护并且要平稳保护；低危病人不要乱用药物，要用温和药物，和谐用药。 （二）掌握各类、个药的个性化特点 要努力学习掌握各类、个药的个性化特点，根据品种、剂量、用法、时程、什么时候用药、和哪些药物配伍有优势等互补强强联合来选择合适

15、的药物。要同时兼顾其降压作用（ 85-90% ）和降压外作用（ 15-10% ），作为一个高水平的大夫须知降压是硬道理，降压外作用依赖降压作用。具体特点： 1. 长效钙通道阻滞剂这种药的特点是没有强制禁忌证。推荐用于：脑卒中、老年单纯收缩期高血压、心绞痛、左室肥厚、颈动脉或冠状动脉粥样硬化、妊娠妇女、黑人高血压等。肌酐（ >3-4mg/dl ）和血钾较高（ >5.5mg/dl ）严重肾功能不全患者。 2.ACEI 优先适应证这种药的保护作用非常突出，对于心力衰竭、左室肥厚、左室功能异常、心肌梗死后、糖尿病肾病、非糖尿病肾病、颈动脉粥样硬化、蛋白尿 / 微量蛋白尿、心房颤动和代谢综合

16、征等效果非常好。 3.ARB 优先适应证有强烈的心脑肾保护作用和二级预防作用， 适合用于老年、糖尿病、肾功能不全、脑卒中、冠心病和心衰，房颤，代谢综合征。 4. 利尿剂是最佳配角，他可增加 RAS 拮抗剂 30-50% 的降压幅度，还能加快达标。利尿剂不推荐和长效拮抗剂搭配，他主要是增加 RAS 拮抗剂效率更好，当然对老年人是可以的，不推荐适用于中青年人。 5.Beta 阻滞剂 单独降压幅度较小，最适合用于：高血压合并心衰、心梗、冠心病心绞痛、心肌病、以及各种心跳快的情况等。 （三）掌握各种疾病的个性化特点 不但要掌握药物的个性化，还要掌握各种疾病的个性化特点：即用于优先（强）适应证。熟知降压

17、疗效依赖于：降压幅度、基线血压、危险程度、并发症及合并症，降压对象等。Y1、收缩期血压升高为主的患者选药 目前指南上所推荐的五大类降压药，都可以既降收缩压、又降舒张压，但有些侧重。其中的钙拮抗剂（ CCB ）和噻嗪类利尿剂，对单纯性收缩期高血压效果更好些。 单纯性收缩期高血压，多发生于老年人，反映了动脉硬化、血管缺乏弹性的特点，即收缩压增高明显、而舒张压过低、脉压加大。因此，某些患者肱动脉的袖带血压不能准确反映出中心动脉压，即收缩压高估，舒张压往往低估。此外心脑肾重要器官的有效供血，需平均中心动脉压 60-70mmHg 以上，若 BP140/50mmHg 时，其平均动脉压为 72 mmHg ，

18、可满足心脑肾有效供血。若年龄大、心律慢（ 50bpm 左右），或合并血管狭窄性缺血时，需更高的血压才能满足供血，故降压需要把握好适度，不宜过低。 对于中老年高血压病人， CCB 可以合用噻嗪类利尿剂，但此方案不适合年轻患者， 中老年人交感神经核 RAS 系统活性比中青年明显减低，尤其 后者抵消前者的水肿副作用，不会过度反射性增高交感神经和 RAS 系统活性。如血压控制仍不理想，可再加用 RAS 系统拮抗剂 ARB/ACEI 。 2、 舒张期血压升高为主的患者选药 所推荐的五大类降压药，都可以既降收缩压、又降舒张压。其中 RAS 系统拮抗剂 ARB/ACEI ，对以舒张期高血压为主者效果更好些，尽量不推荐合用，因为有些临床实验显示，两药合用会增加肾功能损害的风险。 以舒张期高血压为主患者，中青年多见，反映了动脉血管痉挛、血管阻力增高的特点，收缩压增高不显、舒张压过高、脉压缩小。患者交感神经和 RAS