病毒性肝炎课件11

1、病毒性肝炎 一、概念一、概念：病毒性肝炎病毒性肝炎：是由是由多种肝炎病毒引起的多种肝炎病毒引起的，以以肝脏炎症和坏死病变为主的一组传染病肝脏炎症和坏死病变为主的一组传染病。 v病毒种类病毒种类Hepatitis A virus (HAV) Hepatitis A virus (HAV) 甲型肝炎甲型肝炎 Hepatitis B virus (HBV) Hepatitis B virus (HBV) 乙型肝炎乙型肝炎 Hepatitis C virus (HCV) Hepatitis C virus (HCV) 丙型肝炎丙型肝炎 Hepatitis D virus (HDV) Hepatitis

2、 D virus (HDV) 丁型肝炎丁型肝炎 Hepatitis E virus (HEV) Hepatitis E virus (HEV) 戊型肝炎戊型肝炎v五种肝炎HAV甲肝甲肝HEV戊肝戊肝HDV丁肝丁肝HBV 乙肝乙肝急性肝炎急性肝炎重症肝炎重症肝炎慢性肝炎慢性肝炎原发性肝细胞癌原发性肝细胞癌肝硬化肝硬化肝纤维化肝纤维化HCV丙肝丙肝病原学甲型肝炎病毒（HAV）l1、HAV为单股正链为单股正链 RNA 病毒，病毒， 抵抗力较乙抵抗力较乙肝弱，通过粪便排出肝弱，通过粪便排出l2、HAV仅有仅有一个血清型一个血清型和和一个抗原抗体一个抗原抗体系统系统l3、感染后免疫力持久、感染后免疫力持

3、久l抗抗HAV-IgM：是诊断是诊断HAV急性感染的指急性感染的指标标l抗抗HAV-IgG：是保护性抗体，是产生免是保护性抗体，是产生免疫力的标志疫力的标志乙型肝炎病毒（HBV）HBV属属嗜肝嗜肝DNADNA病毒病毒 、抵抗力很强，能耐受一、抵抗力很强，能耐受一般浓度的消毒剂，但煮沸般浓度的消毒剂，但煮沸1010及高压蒸气可灭及高压蒸气可灭活。活。乙肝三对乙肝三对抗原抗原-抗体系统抗体系统 HBsAg 抗抗- -HBsHBs HbeAg 抗抗-Hbe 抗抗-HBc HBcAgDane颗粒（完整的病毒）形态颗粒（完整的病毒）形态HBsAgHBcAgHBV DNA（外膜蛋白）（外膜蛋白）（核衣壳蛋

4、白核衣壳蛋白）HBVHBV血清标志物及其临床意义血清标志物及其临床意义 （1）HBsAg出现时间：出现时间：HBV感染后感染后26个月（潜伏期）个月（潜伏期）持续时间：急性自限性肝炎：持续时间：急性自限性肝炎：6个月内可消失个月内可消失 慢性肝炎或慢性携带者：可持续阳性慢性肝炎或慢性携带者：可持续阳性 具有抗原性，不具有传染性，是具有抗原性，不具有传染性，是HBV感染感染的标志，即说明体内有的标志，即说明体内有HBV。HBVHBV血清标志物及其临床意义血清标志物及其临床意义 （2 2）抗）抗- -HBsHBsv出现时间：急性感染后期或出现时间：急性感染后期或HBsAg 消失后消失后v是乙肝中三

5、个抗体中唯一的是乙肝中三个抗体中唯一的保护性抗体保护性抗体（中和抗体）（中和抗体）vHbsAb(+)提示既往感染过乙肝但已恢复并提示既往感染过乙肝但已恢复并有免疫力，或接种过疫苗。有免疫力，或接种过疫苗。HBVHBV血清标志物及其临床意义血清标志物及其临床意义 （3）HbeAg: 具有独特的抗原性，具有强传染性。提示具有独特的抗原性，具有强传染性。提示病毒活动性复制，病情较重，预后较差。病毒活动性复制，病情较重，预后较差。 即：即：HBeAg是病毒复制和有传染性的标志是病毒复制和有传染性的标志血清血清HBeAg阳性者中，阳性者中，HBV DNA阳性率为阳性率为92%左右左右HBVHBV血清标志

6、物及其临床意义血清标志物及其临床意义 （4）抗）抗-Hben出现时间：随着出现时间：随着HBeAg的消失而出现的消失而出现nHbeAg转阴转阴：标志着病毒复制减少，：标志着病毒复制减少，传染性降低传染性降低,表示病情好转；表示病情好转； 但长期阳性预后差，可转变为肝硬化或但长期阳性预后差，可转变为肝硬化或易诱发肝易诱发肝CaHBVHBV血清标志物及其临床意义血清标志物及其临床意义 （ 5）HBcAgnHBcAg主要存在于主要存在于HBV感染的肝细胞内感染的肝细胞内DANE 颗粒核心中，具有强颗粒核心中，具有强 的抗原性，强的抗原性，强的传染性，的传染性，提示急性感染提示急性感染n血液中没有游离

7、的血液中没有游离的 ,一般血清学方法检测一般血清学方法检测不到不到HBVHBV血清标志物及其临床意义血清标志物及其临床意义 （6）抗）抗-HBc 持续时间：持续时间：618个月个月 抗抗HBc-IgM：是是HBV近期感染或慢性近期感染或慢性感染者病毒活动的标志感染者病毒活动的标志 抗抗HBc-IgG：凡凡“有过有过” HBV感染者感染者均可阳性均可阳性HBVHBV血清标志物及其临床意义血清标志物及其临床意义 （7）HBV DNA 是病毒复制和有传染性是病毒复制和有传染性最直接最直接的证的证据据 检测方法：斑点杂交法、检测方法：斑点杂交法、PCR法法（ 8）DNAP（DNA多聚酶）：是逆转录酶多

8、聚酶）：是逆转录酶 也是直接反应病毒复制的指标之一也是直接反应病毒复制的指标之一两者意义同两者意义同HbeAg二、病原学（丙、丁、二、病原学（丙、丁、戊、庚戊、庚）nHCV 又称又称“输血后或体液传播型输血后或体液传播型的非甲非乙型肝炎病的非甲非乙型肝炎病毒毒”为单股正链为单股正链RNA病毒，可能属黄病毒属。病毒，可能属黄病毒属。nHDV RNA病毒，是一种缺陷病毒，必须有病毒，是一种缺陷病毒，必须有HbsAg的的存在才能复制。存在才能复制。nHEV RNA病毒，肠道传播型非甲非乙型病毒。病毒，肠道传播型非甲非乙型病毒。三、传染源传染源n病人、隐性感染者、携带者病人、隐性感染者、携带者乙、丙、

9、丁、庚乙、丙、丁、庚n病人（急性感染）、隐性感染者病人（急性感染）、隐性感染者甲、戊甲、戊乙肝携带者及慢性乙肝患者是乙肝的主要传染源乙肝携带者及慢性乙肝患者是乙肝的主要传染源2、传播途径 n 甲、戊甲、戊：粪：粪-口传播，即消化道传播口传播，即消化道传播v 乙、丙、丁、庚乙、丙、丁、庚：血液、体液传播、母婴传播也有：血液、体液传播、母婴传播也有散发流行：以日常生活接散发流行：以日常生活接触为主，临床较多见触为主，临床较多见暴发流行：水源或食物污暴发流行：水源或食物污染，尤其是生食毛蚶、牡染，尤其是生食毛蚶、牡蛎等水产品最易引起蛎等水产品最易引起最主要途径：是注射或粘膜接触最主要途径：是注射或粘

10、膜接触 含含HBV的血液及分泌的血液及分泌物物 性传播：不少见性传播：不少见密切接触：有可能密切接触：有可能 （水平传播）（水平传播） 饮食传播：可能性较小饮食传播：可能性较小3、人群易感性 n甲肝感染后免疫力一般可维持终生甲肝感染后免疫力一般可维持终生nHbsAb(+)可维持较长时间可维持较长时间n抗抗-HCV-和抗和抗-HDV 并并 非保护性抗体非保护性抗体n抗抗-HEV-IgG维持时间约维持时间约1年，故可反复感年，故可反复感染染四、四、 发病机制发病机制病毒病毒一定途径一定途径血循环血循环肝细胞繁殖肝细胞繁殖 直接损伤肝细胞直接损伤肝细胞 免疫反应损伤肝细胞免疫反应损伤肝细胞五、病毒性

11、肝炎的临床类型五、病毒性肝炎的临床类型2001年第十次全国病毒性肝炎会议标准年第十次全国病毒性肝炎会议标准 急性肝炎急性肝炎 慢性肝炎慢性肝炎 重型肝炎重型肝炎 淤胆型肝炎淤胆型肝炎 肝炎肝硬化肝炎肝硬化急性无黄疸型急性无黄疸型 急性黄疸型急性黄疸型轻度轻度中度中度重度重度急性重型肝炎急性重型肝炎亚急性重型肝炎亚急性重型肝炎慢性重型肝炎慢性重型肝炎六临床表现六临床表现（一）急性肝炎（一）急性肝炎 :黄疸型黄疸型 、无黄疸型（占、无黄疸型（占90以上以上）黄疸型：黄疸型：v黄疸前期：乏力、纳差、厌油食等消化系症状黄疸前期：乏力、纳差、厌油食等消化系症状 或类似上感的表现（或类似上感的表现（57天

12、）天）v黄疸期：自觉症状好转，但黄疸渐加深、肝大、黄疸期：自觉症状好转，但黄疸渐加深、肝大、 肝区肝区 压痛、叩击痛，可有梗阻性黄疸压痛、叩击痛，可有梗阻性黄疸 表现（表现（ 26 W）v恢复期：症状、体征消失，肝功能恢复恢复期：症状、体征消失，肝功能恢复无黄疸型无黄疸型：乏力纳差、厌油食等。但无黄疸易漏诊乏力纳差、厌油食等。但无黄疸易漏诊六临床表现六临床表现（二）慢性肝炎：（二）慢性肝炎： v肝炎病毒感染后，症状迁延或反复发作，肝炎病毒感染后，症状迁延或反复发作， 病程超过病程超过6个月；个月；v 或发病日期不明确而临床有蜘蛛痣、肝或发病日期不明确而临床有蜘蛛痣、肝掌等慢性肝病表现者；掌等慢

13、性肝病表现者；v 表现常为反复乏力、纳差、肝功能异常。表现常为反复乏力、纳差、肝功能异常。 分：轻、中、重度（按酶、胆红素等分度）分：轻、中、重度（按酶、胆红素等分度）黄疸及肝病面容黄疸及肝病面容蜘蜘 蛛蛛 痣痣蜘蜘 蛛蛛 痣痣肝 掌六临床表现六临床表现（三）（三） 重型肝炎重型肝炎 有精神神经系统的表现有精神神经系统的表现急性重肝又称暴发型肝炎，常有诱因，起病急性重肝又称暴发型肝炎，常有诱因，起病14天天内出现，：内出现，：1、极度乏力（懒言）、胃纳差、呕吐、频繁呃逆极度乏力（懒言）、胃纳差、呕吐、频繁呃逆 ；2、黄疸进行性加深；黄疸进行性加深；3、肝进行性缩小肝进行性缩小 ； 4、出血倾向

14、：牙龈、鼻衄或针口大片淤斑；出血倾向：牙龈、鼻衄或针口大片淤斑；5、腹水腹水 、腹胀明显；、腹胀明显；6、胆酶分离（黄疸高胆酶分离（黄疸高酶正常）；酶正常）；7 、肝肾综合征；肝肾综合征； 8、不同程度的肝性脑病。不同程度的肝性脑病。六临床表现六临床表现亚急性重肝：又称亚急性肝坏死，起病亚急性重肝：又称亚急性肝坏死，起病 15天天24W间出现，类似急重肝的表现。可有间出现，类似急重肝的表现。可有精神、神经系统的表现。精神、神经系统的表现。慢性重肝慢性重肝:表现同上表现同上,但常有慢性肝炎或肝炎但常有慢性肝炎或肝炎 肝硬肝硬化基础上发生的亚急性重型肝炎化基础上发生的亚急性重型肝炎重型肝炎均有凝血

15、酶原活动度重型肝炎均有凝血酶原活动度40%40%六六 临床表现临床表现淤胆型肝炎：又称毛细胆管类型肝炎淤胆型肝炎：又称毛细胆管类型肝炎病原体：病原体： 可见于各型肝炎病毒感染可见于各型肝炎病毒感染 表现：表现： 肝内梗阻性黄疸的表现，肝内梗阻性黄疸的表现， 黄疸明显、皮肤瘙痒、粪色变浅等黄疸明显、皮肤瘙痒、粪色变浅等肝炎肝硬化：分活动性与静止性两型肝炎肝硬化：分活动性与静止性两型 表现：门脉高压的表现，及乏力、纳差等，表现：门脉高压的表现，及乏力、纳差等， 早期可肝大，晚期肝小早期可肝大，晚期肝小四、诊断四、诊断 1. 1.病史病史: : 2. 2.体格检查体格检查: : 3. 3.辅助检查辅

16、助检查:CT ,B:CT ,B超等超等 4. 4.血液生化检查血液生化检查: :v反映肝细胞损伤指标反映肝细胞损伤指标：v ALT，ASTv肝脏严重损害指标肝脏严重损害指标：v TB：与肝细胞坏死程度有关与肝细胞坏死程度有关 v PT（血浆凝血酶原时间）：（血浆凝血酶原时间）：判断疾病进展及预后判断疾病进展及预后有较大价值有较大价值 v 胆碱酯酶：胆碱酯酶：反映肝脏合成功能反映肝脏合成功能v 血清白蛋白及白球比值：血清白蛋白及白球比值：反映肝脏合成功能反映肝脏合成功能v -GT（谷氨酰转移酶）和谷氨酰转移酶）和ALP (AKP)（碱性（碱性磷磷酸酶）磷磷酸酶）:两者均是反应胆汁淤积的指标两者均

17、是反应胆汁淤积的指标vAFP：明显明显升高往往提示升高往往提示HCCHCC（需综合分析）（需综合分析）5. 5.病毒学检查病毒学检查v (1) (1) ELISA法检测抗法检测抗HAV-IgM 是目前诊断急性甲肝最可靠、最敏感、是目前诊断急性甲肝最可靠、最敏感、应用最广的方法应用最广的方法 (2) (2) 乙肝病毒感染的诊断乙肝病毒感染的诊断: :v 血清学检测：血清学检测： HBVHBV血清学标志血清学标志( (两对半）两对半） HBV DNAHBV DNA定性和定量检测定性和定量检测乙肝两对半及其意义乙肝两对半及其意义v 感染（过）与否？感染（过）与否？v 病毒存在与否？病毒存在与否？v

18、病毒存在状况？病毒存在状况？v 有无传染性？（与有无传染性？（与HBV DNAHBV DNA结合）结合）v 有无免疫力？有无免疫力？v HBsAg Anti-HBsv HBeAg Anti-HBev Anti-HBc 病毒复制病毒复制 具有传染性具有传染性HBsAg +HBeAg +HBsAb -HBeAb -HBcAb +大三阳大三阳HBsAg +HBeAg +HBsAb -HBeAb -HBcAb -双抗原阳性双抗原阳性 小三阳小三阳 小二阳小二阳 病毒停止复制或复制水平低病毒停止复制或复制水平低 不再具传染性或传染可能性小不再具传染性或传染可能性小 但如为但如为HBV-DNA阳性，则有复

19、制和传染性！阳性，则有复制和传染性！HBsAg +HBeAg -HBsAb -HBeAb +HBcAb +HBsAg +HBeAg -HBsAb -HBeAb -HBcAb +HBsAg -HBeAg -HBsAb +HBeAb -HBcAb -HBsAg -HBeAg -HBsAb +HBeAb -HBcAb +HBsAg -HBeAg -HBsAb +HBeAb +HBcAb +接种乙肝疫苗成功接种乙肝疫苗成功或乙肝病毒感染恢复期或乙肝病毒感染恢复期对乙肝已有免疫力对乙肝已有免疫力HBsAg -HBeAg -HBsAb -HBeAb +HBcAb +既往感染既往感染单独抗单独抗HBcHBc

20、阳性阳性不是传染性的指标不是传染性的指标HBsAg -HBeAg -HBsAb -HBeAb -HBcAb +但需注意但需注意隐匿性慢性乙肝隐匿性慢性乙肝（HBV DNAHBV DNA阳性）阳性）v-HBsAg -HBeAg -HBsAb -HBeAb -HBcAb -未感染乙肝未感染乙肝但为易感者但为易感者v反映病毒复制情况或水平反映病毒复制情况或水平 评价疾病活动度（活动与非活动）评价疾病活动度（活动与非活动） 筛查抗病毒治疗的对象筛查抗病毒治疗的对象 判断疗效判断疗效HCVHCV感染的诊断感染的诊断v血清血清抗抗HCV（ELISA):ELISA):不是保护性抗体不是保护性抗体v 无法确定

21、现症或既往感染无法确定现症或既往感染v 血清血清HCV-RNA ( (定性、定量、基因型，定性、定量、基因型， RT-RT-PCRPCR）v 现症感染，病毒复制现症感染，病毒复制v 抗病毒治疗的指征抗病毒治疗的指征v 抗病毒治疗疗程参考和疗效判断抗病毒治疗疗程参考和疗效判断HDVHDV感染的诊断感染的诊断vHBsAg（重叠感染或合并感染）（重叠感染或合并感染）v 血清血清HDAg 、抗抗HD or抗抗HD IgM HDV RNAv 肝组织肝组织HDAg、 HDV RNAHEVHEV感染的诊断感染的诊断v抗抗HEV-IgM：v 可用于急性戊肝的早期诊断可用于急性戊肝的早期诊断v抗抗HEV-IgG

22、：v 可用作回顾性诊断及流行病学调查可用作回顾性诊断及流行病学调查十、治疗十、治疗原则：适当休息、合理营养为主，药物辅助，原则：适当休息、合理营养为主，药物辅助，避免劳累和精神刺激，避酒及用肝损避免劳累和精神刺激，避酒及用肝损 害药害药物物十、治疗十、治疗急性肝炎急性肝炎 1、一般支持疗法为主：卧床休息，饮食合理、一般支持疗法为主：卧床休息，饮食合理 2、药物、药物n 护肝：肝太乐、甘利欣、凯西莱等护肝：肝太乐、甘利欣、凯西莱等n 降酶：联苯双酯、齐墩果酸片、五酯胶囊、降酶：联苯双酯、齐墩果酸片、五酯胶囊、 降酶灵等降酶灵等n 退黄：消炎利胆片等退黄：消炎利胆片等3、急性丙肝可抗病毒治疗：干扰

23、素、病毒唑等、急性丙肝可抗病毒治疗：干扰素、病毒唑等十、治疗十、治疗 慢性肝炎慢性肝炎1、活动期静养、稳定期动静适宜，饮食清、活动期静养、稳定期动静适宜，饮食清淡。淡。2、护肝、降酶、退黄对症治疗及、护肝、降酶、退黄对症治疗及VitB、VitC、肌苷辅助肌苷辅助3、抗病毒：干扰素、拉米夫定（贺普汀）、抗病毒：干扰素、拉米夫定（贺普汀） 泛昔洛韦等。泛昔洛韦等。4、增强免疫力：胸腺肽等、增强免疫力：胸腺肽等十、治疗十、治疗 重型肝炎重型肝炎 1、一般支持疗法：一般支持疗法： 绝对卧床，低蛋白饮食，补充能量：绝对卧床，低蛋白饮食，补充能量：VitB、VitC，及输白蛋白或新鲜血浆，及输白蛋白或新鲜血浆，注意水、电解质平衡注意水、电解质平衡 十、治疗十、治疗2、对症：、对症： 护肝护肝+降酶降酶+退黄退黄 防治肝性脑病：降血氨及减少氨生成防治肝性脑病：降血氨及减少氨生成 维持氨基酸平衡：肝安维持氨基酸平衡：肝安 防治脑水肿：甘露醇防治脑水肿：甘露醇 防治出血：防治出血：VitK、凝血酶原、奥美拉唑凝血酶原、奥美拉唑 防治肾功能不全：低右、多巴胺等防治肾功能不全：低右、多巴胺等 防治感染：抗生素防治感染：抗生素 控制腹水：利尿剂控制腹水：利尿剂 促进肝促进肝C再生：促肝