ACEI在高血压中的应用和循征医学概述学习课程

1、q高血压的防与治qACEI应用意义q降压治疗近况及降压治疗的现代观点q从JNC7 审视 ACEI在降压治疗的地位、价值q瑞泰临床应用性研究情况（HOPE)第1页/共55页第一页，编辑于星期五：九点 四十一分。高血压的防与治一、高血压治疗方法q非药物限盐，控制体重，体力活动等q药物主要二、治疗要求q必须要求高血压病人(终身)坚持规则治疗，才能有效控制血压，保护靶器官，减少并发症。提高生活质量。第2页/共55页第二页，编辑于星期五：九点 四十一分。高血压的防与治三、降压药物分类q利尿剂、b-阻滞剂、ACEI、钙拮抗剂、血管紧张素II受体阻滞剂、a-阻滞剂、其它四、降压药的选择主要个体化治疗q依据：

2、 高血压类型及病因、血压水平、年龄、性别、有无合并症及并发症、顺应性q治疗后须随访，根据病情调整用药第3页/共55页第三页，编辑于星期五：九点 四十一分。l有效控制血压，保护靶器官l不仅抑制循环RAS，也抑制局部RASl阻断缓激肽降解，使之聚集(扩血管)l增加NO释放(内皮舒张，血管保护)l增加前列环素释放(扩血管，抗血小板聚集)l阻断氧化型LDL毒性作用(抗动脉硬化)l改善胰岛素敏感性等第4页/共55页第四页，编辑于星期五：九点 四十一分。第5页/共55页第五页，编辑于星期五：九点 四十一分。与高血压治疗有关的研究流行病学方面q高血压患病率(中国)58-59年79-80年90-91年目前5.

3、11%7.73%11.88%(三千万)(五千万)(九千万)(1.3亿)第6页/共55页第六页，编辑于星期五：九点 四十一分。流行病学方面q知晓率、治疗率、控制率均低于发达国家血压控制在160/95mmHg 以下约10%。真正控制在理想水平(低于120/80mmHg)约5%。q高血压是心脑血管疾病最重要的危险因素每年高血压导致脑卒中150万(不包括腔梗)中风发病率为120-180人/10万人，每年高血压导致新发生中风超过150万，中风年死亡率约为80120人/10万人，超过70%的幸存者存在不同程度的功能障碍。与高血压治疗有关的研究第7页/共55页第七页，编辑于星期五：九点 四十一分。高血压药物

4、治疗的认识及治疗的现代观点q采用最小的有效剂量以获得可能有的疗效而使不良反应减至最小：q为了有效防治靶器官损害，要24小时平稳降压；q单药治疗效果不够时主张联合用药关键点：l降压药物必须具有良好的耐受性l能预防(逆转)心、脑、肾、血管、靶器官损害l能有效控制血压l减低心血管病的长期死亡率和发病率第8页/共55页第八页，编辑于星期五：九点 四十一分。遵循“循证医学”选择理想抗高血压药物q循证医学(Evidence-Based Medicine)l概念：“谨慎准确而明智地应用当代最佳的证据(资料)，对自己所面临的个体患者的医疗处理做出决策”- Sackett第9页/共55页第九页，编辑于星期五：九

5、点 四十一分。循证医学发展背景q由于：l按传统方法(个人经验，专家意见等)决定临床诊治有局限性l知识快速更新，扩充与临床医生工作繁忙产生矛盾l知识不能快速，有效转换为效益l因难以正确评价与选择药物，治疗方案，与卫生经济学的要求(平衡价格/效益)距离甚远l临床治疗有单纯的控制症状转向对疾患的转归，重视了治疗的根本目标；l某些利益侵蚀了合理医疗与职业道德，仍存在没有验证，没有疗效的治疗等第10页/共55页第十页，编辑于星期五：九点 四十一分。循证医学发展背景q目的：是临床医生更好的应用当代最新成果作为依据 做出治疗决策以什么为依据指导自己的医疗实践？q传统模式：临床经验是可靠的，依据掌握病机，病生

6、原理是以指导临床实践，熟练的技能及临床经验是指导实践的基础q循征医学： 积累经验，掌握疾病的发病机理是必要的，但直觉的，不严谨的缺乏系统的临床经验不能作为指导临床实践的全部依据，强调来自系统得到的最终证据，要掌握正确评价方法，对正确认识和引用研究结论至关重要第11页/共55页第十一页，编辑于星期五：九点 四十一分。循证医学发展背景q要求： 采用信息技术与逻辑方法查询，选择、评估，运用最新资料q循征医学意味着什么？临床研究临床能力实践积累可信的临床证据临床决定以往的临床经验个例病人第12页/共55页第十二页，编辑于星期五：九点 四十一分。循证医学q近年来高血压防治的巨大进展，大量的随机试验的开展

7、是循证医学应用的最佳典范。qJNC的发表，WHO/ISH 指南的提出，中国高血压防治指南的发布是循征医学原则在高血压方面应用的体现与成果，对指导临床医生具有重要价值。第13页/共55页第十三页，编辑于星期五：九点 四十一分。治疗治疗高血压的现代观点q强调高血压的综合评估(高血压病因评定，靶器官损害评定，心血管危险性总体评定，血压评定，合并症评定等)q降压是手段，目的是保护靶器官q强调长期的有效治疗q降压治疗同时必须消除其它危险因素q治疗不能影响生活质量，才能做到 STAY ON THERAPYTM第14页/共55页第十四页，编辑于星期五：九点 四十一分。新的治疗准则的制定(一)70年代高血压治

8、疗多样性(根据RAAS，Laugh提出)80年代高血压阶梯治疗(根据美国退伍军人总署高血压研究)90年代个体化治疗93年后JNC，WHO/ISH，中国高血压治疗指南的制定第15页/共55页第十五页，编辑于星期五：九点 四十一分。新的治疗准则的制定(二) JNCWHO/ISH中国I1976y1978y1959y(西安心血管病学术会议)II1980y1989y1964y(兰州心血管病学术会议)III1984y1993y1974y(北京高血压普查工作会议)IV1988y1999y1979y(郑州心血管流行病学及人群防治汇报讨论会)V1933y1999y(中国卫生部/中国高血压联盟)VI1997yVI

9、I第16页/共55页第十六页，编辑于星期五：九点 四十一分。第17页/共55页第十七页，编辑于星期五：九点 四十一分。摘 要“美国国家联合委员会关于高血压预防、检测、评估与治疗第七次报告(JNC 7)”是预防和治 疗高血压的新指南。主要内容是：l50岁以上成人、收缩压(SBP)140mmHg是比舒张压(DBP)更严重的心血管疾病(CVD)危险因素；l血压从115/75mmHg 起，每增加20/10mmHg，CVD的危险性增加一倍；55岁时血压正常的人，未来患高血压的危险性为90；l收缩压120-139mmHg或舒张压80-89mmHg，为高血压前状态(prehypertensive)，患者需改

10、变生活方式以预防CVD；l噻嗪类利尿剂应该用于大多数无合并症的高血压患者，可单独或与其他类别的降压药联合应用。存在高危险因素时，应加用其他类别的降压药(ACEI，ARBS，b受体阻滞剂，CCBs )；l大多数高血压患者需要2种或2种以上的降压药达到目标血压(140/90mmHg，伴糖尿病或慢性肾病的高血压患者应0-33-66-9 9-12 12-15 15-1818-21 21-24（小时） * P0.05*p50)，真正确保每天一次用药即可第40页/共55页第四十页，编辑于星期五：九点 四十一分。1. LonnEM, Yusut S, Jha P, et al., Circulation 1

11、994; 90:2056-692. Finta KM, Fischer MJ, Lee L, et al., Atherosclerosis 1993; 100:149-563. Riezebos J, Vieeming W, Beems RB, et al., J Cardiovasc Pharmacol 1994;23:415-23.4. Mayet, J, et al., Cardiovasc Res 1995; 30:147-152.lACE抑制剂可能有血管内皮功能的保护作用和直接的抗动脉粥样硬化作用，包括抗血栓效应和稳定粥样硬化斑块1 。l有关的动物实验业已证实，瑞泰具有防止饮食所致

12、的血管内皮功能退化2和粥样硬化进展的作用3 。l最新研究显示，瑞泰能使男性患者增厚的血管壁变薄4。治疗前治疗后第41页/共55页第四十一页，编辑于星期五：九点 四十一分。三、降低中风的危险1、减少中风危险性 HOPE研究：使致死性、非致死性中风危险性分别下降61、24。2、能有效减少各种类型中风 HOPE研究：使缺血性中风相对危险性降低 36。使出血性中风相对危险性降低 26。使不明原因中风相对危险性降低 21。第42页/共55页第四十二页，编辑于星期五：九点 四十一分。HOPEHOPE研究Heart Outcomes Prevention Heart Outcomes Prevention

13、EvaluationEvaluation 研究目的：左室功能良好心血管高危患者在现行治疗基础上使用雷米普利和/ /或维生素E E 对心血管发病率和死亡率的影响 入选病人：95419541例患者，年龄 55 55 岁CADCAD（80%80%）, , 中风（11%11%）, PVD, PVD（43%43%）病史 糖尿病合并一种或以上心血管危险因素（38%38%）高血压总胆固醇 5.2 mmol/L 5.2 mmol/L HDL HDL 胆固醇 0.9 mmol/L 0.9 mmol/L 微量白蛋白尿抽烟者 排除标准： EFEF值低于40%40%或有心力衰竭的患者 已经服用ACEI ACEI 或维

14、生素E E的患者第43页/共55页第四十三页，编辑于星期五：九点 四十一分。患者人群疾病史 患者病史 各种心血管病:80.6% 既往心梗:52.8% 稳定性心绞痛:54.9% 既往 CABG:25.6% 既往 PTCA:17.9% 卒中/TIA:10.8% 外周血管病/肢体血压异常:43.4% ECG显示左室肥厚: 8.4% 糖尿病: 38.4%第44页/共55页第四十四页，编辑于星期五：九点 四十一分。HOPE HOPE 研究终点设定 主要终点 心肌梗死，中风或心血管死亡的发生率 次要终点 因UAP(不稳定心绞痛) 住院 血管重建术(PTCA/CABG) 颈动脉内膜切除术 外周血管重建术 发

15、展到充血性心力衰竭第45页/共55页第四十五页，编辑于星期五：九点 四十一分。联合终点事件-雷米普利 vs vs 安慰剂00.050.10.150.2050010001500Days of Follow-upKaplan-Meier RatesRamiprilPlacebo相对危险性降低相对危险性降低= 22% (14 to 30%)= 22% (14 to 30%) P=0.000002 P=0.000002第46页/共55页第四十六页，编辑于星期五：九点 四十一分。-32%-22%-26%-20%联合终点心血管死亡心肌梗塞中风q减少主要终点事件危险性(所有的差异 p0.001)第47页/共

16、55页第四十七页，编辑于星期五：九点 四十一分。J.Bosch, et al BMJ 2002 324:1-5,-26%-32%-23%-24%-61%-36%全部中风全部中风/TIA非致死性中风致死性中风缺血性中风出血性中风* p0.0002*p0.0004第48页/共55页第四十八页，编辑于星期五：九点 四十一分。HOPEHOPE研究结论雷米普利治疗4.5年之外显著降低： 心血管死亡，中风和心肌梗死 心力衰竭，血管重建术 糖尿病及非糖尿病均受益 减少新发糖尿病 其效果超越降压之外第49页/共55页第四十九页，编辑于星期五：九点 四十一分。四、瑞泰安全性佳CARE研究：雷米普利用于11,00

17、0例患者的上市后评价不良反应病人数(%)有不良事件者*1424(12.8)咳嗽334(3.0)头痛271(2.4)眩晕203(1.8)疲软159(1.4)恶心125(1.1)皮疹49(0.4)胸痛34(0.3)心悸29(0.3)腹泻28(0.3)水肿27(0.2)* 部分病人有一项以上的不良反应第50页/共55页第五十页，编辑于星期五：九点 四十一分。AHA AHA 唯一推荐的ACEIACEI对于高血压的糖尿病患者需要控制血压，对于具有高危对于高血压的糖尿病患者需要控制血压，对于具有高危因素的糖尿病患者需要使用因素的糖尿病患者需要使用ACEIACEI雷米普利进行预防卒雷米普利进行预防卒中中! !美国心脏协会卒中指导委员会的综述报告指出:AHAAHA卒中委员会指南推荐，预防卒中委员会指南推荐，预防高危糖尿病患者发生卒中的高危糖尿病患者发生卒中的ACEIACEI瑞泰瑞泰预防糖尿病患者卒中预防糖尿病患者卒中第51页/共55页第五十一页，编辑于星期