CCB循证医学对临床实践的提示学习课程

1、国内外高血压流行病学趋势国内外高血压流行病学趋势第1页/共55页第一页，编辑于星期五：十三点 四十分。 第2页/共55页第二页，编辑于星期五：十三点 四十分。第3页/共55页第三页，编辑于星期五：十三点 四十分。 全球全球2020岁以上人群高血压岁以上人群高血压 目目 前前 平均患病率平均患病率 高血压患者高血压患者 26.4%26.4% 2025 2025年年 29.2% 15.6 29.2% 15.6 亿亿 ( (中国中国3.03.0亿亿) )9.72 亿 (中国1.8亿)第4页/共55页第四页，编辑于星期五：十三点 四十分。陕西陕西4040岁以上城镇人群高血压患病率岁以上城镇人群高血压患

2、病率(2007)(2007) 男 女 合计 38.4% 37.8% 38.0%38.4% 37.8% 38.0%第5页/共55页第五页，编辑于星期五：十三点 四十分。高血压发病机高血压发病机制制 RAS RAS 系统系统 容量系统容量系统第6页/共55页第六页，编辑于星期五：十三点 四十分。 肾素水平肾素水平 恶性高血压恶性高血压 单侧肾动脉狭窄单侧肾动脉狭窄 高高PAPA原发性高血压原发性高血压 嗜咯细胞瘤嗜咯细胞瘤 中中PAPA原发性高血压原发性高血压 双侧肾动脉狭窄双侧肾动脉狭窄 低低PAPA原发性高血压原发性高血压 醛固酮增多症醛固酮增多症 钠水容量钠水容量第7页/共55页第七页，编辑

3、于星期五：十三点 四十分。Brown MJ. BMJ. 2006;332:833-836. 高肾素主要对ACEI、ARB和受体阻滞剂具有良好的疗效 低肾素主要对钙离子拮抗剂和利尿剂具有良好的疗效第8页/共55页第八页，编辑于星期五：十三点 四十分。不同种族人群的高血压发病机制、流行病学、并发症风险等方面均存在差异降压药物对于不同种族高血压人群的降压效果以及达标率等均存在差异第9页/共55页第九页，编辑于星期五：十三点 四十分。Khan JM, et al. Heart. 2005;91;1105-1109研究显示：白种人的血浆肾素活性高，而黑人的血浆肾素活性水平较研究显示：白种人的血浆肾素活性

4、高，而黑人的血浆肾素活性水平较低，因此不同人群高血压的发生情况和对治疗药物的反应也有所不同低，因此不同人群高血压的发生情况和对治疗药物的反应也有所不同第10页/共55页第十页，编辑于星期五：十三点 四十分。Keith C,et al .AJH 2003;16:50s-54s以黑人为主的人群对钙离子拮抗剂的疗效更佳以黑人为主的人群对钙离子拮抗剂的疗效更佳而白人则以而白人则以ACEI、受体阻滞剂的疗效更好受体阻滞剂的疗效更好第11页/共55页第十一页，编辑于星期五：十三点 四十分。 种族差异 增龄 血浆肾素活性随年龄增长而降低，80老年 高血压为低肾素型 盐敏感性 多属低肾素型原发性高血压 我国原

5、发性高血压患者以盐敏感、低肾素型居多第12页/共55页第十二页，编辑于星期五：十三点 四十分。Laragh方法 降压药物分类降压药物分类 低肾素： 抗钠Volume “V”Volume “V”药物 选 利尿剂 钙拮抗剂 高肾素： 抗Reninangiotensin “R”Reninangiotensin “R”药物 选 ACEACE抑制剂 ARBARB 阻滞剂 第13页/共55页第十三页，编辑于星期五：十三点 四十分。 英国降压联合治疗方案 ACEI、ARB(A)/ 阻滞剂(B) 钙拮抗剂(C)/ 利尿剂(D) 1. A 或 B C 或 D 2. A 或 B + C 或 D C 或 D + A

6、 或 B 3. A 或 B + C + D 肾素肾素年轻年轻“R”药物年老年老“V”药物第14页/共55页第十四页，编辑于星期五：十三点 四十分。02550SWE-GOTITA-FRIPOL-WARGER-RHNLTU-KAUYUG-NOSFIN-TULFIN-NKAFIN-KUOGER-HACDEN-GLOSWE-NSWGER-RDMGER-KMSRUS-NOIRUS-MOCRUS-MOICHN-BEIWHO-MONICA统计资料显示：统计资料显示：中国人的脑卒中发生率远远高于其它国家中国人的脑卒中发生率远远高于其它国家 (%)27%02550SWE-GOTPOL-WARITA-FRIFIN

7、-NKAGER-RDMGER-HACFIN-KUOYUG-NOSSWE-NSWDEN-GLORUS-MOCGER-KMSGER-RHNLTU-KAURUS-MOIFIN-TULRUS-NOICHN-BEI27%第15页/共55页第十五页，编辑于星期五：十三点 四十分。（19912000年全国疾病监测系统资料）259,2401,394,971514,749237,09881,8520246810121416风心病高血压冠心病脑血管病其它（10万）第16页/共55页第十六页，编辑于星期五：十三点 四十分。脑卒中心肌梗死Syst-Eur13.78.0Syst-China20.82.4脑卒中与心肌梗死

8、发病率比较脑卒中与心肌梗死发病率比较(每每1000人年人年) 中国高血压患者更容易并发脑卒中中国高血压患者更容易并发脑卒中Staessen JA, et al. Lancet. 1997;350(9080):757-64. Liu L, et al. J Hypertens. 1998;16(12 Pt 1):1823-9.第17页/共55页第十七页，编辑于星期五：十三点 四十分。Paolo Verdecchia,et al.Hypertension 2005;46;386-392随机组间收缩压的差值（mmHg）卒中事件ORACEICCB第18页/共55页第十八页，编辑于星期五：十三点 四十分

9、。CCBs are more protective against stroke.预防卒中预防卒中: CCBs 利尿剂利尿剂/ 阻滞剂阻滞剂 ACEIs 第19页/共55页第十九页，编辑于星期五：十三点 四十分。短效硝苯地平可能增加冠心病死亡风险Furberger等收集了16个硝苯地平用于冠心病的随机二级预防试验, 结果发现, 短效硝苯地平使冠心病患者死亡率升高(呈剂量依赖性).对于每天使用30-50mg, 60mg及80mg患者,总体死亡率危险度分别为1.06 (95%CI为0.81-1.27), 1.18 (95%CI为0.93-1.50),及2.83 (95%CI为1.35-5.93).

10、 Furberger CD,Psaty BM, et al . J. Circulation, 1995, 92(5) :1326 - 1331 01234567相对危险度RR值3040506080100整体硝苯地平剂量（mg）第20页/共55页第二十页，编辑于星期五：十三点 四十分。CCBCCB在冠心病人中的研究：在冠心病人中的研究：ACTIONACTION一级一级终点终点0.00.20.40.60.81.00246年年无事件生存率无事件生存率%硝苯地平控释片硝苯地平控释片安慰剂安慰剂全因死亡全因死亡 (p=0.4)RA= 难治性心绞痛难治性心绞痛PREV = 外周血管重建术外周血管重建术C

11、VA = 致残性脑卒中致残性脑卒中一级有效性终点一级有效性终点(死亡死亡,MI, RA, HF, CVA, PREV P=0.5)一级安全性终点一级安全性终点 (死亡死亡, MI, CVA, p=0.9)Philip A Poole-Wilson,et al. Lancet 2004; 364: 84957第21页/共55页第二十一页，编辑于星期五：十三点 四十分。ACTION研究：硝苯地平可显著降低血压，但是心血研究：硝苯地平可显著降低血压，但是心血管管主要终点事件无显著性改变主要终点事件无显著性改变3mmHg3mmHg6mmHg6mmHg舒张压舒张压 收缩压收缩压 与对照组相比血压下降幅度

12、与对照组相比血压下降幅度1%1%2%2%3%3%4%4%5%5%对照组对照组硝苯地平控释片组硝苯地平控释片组4.6%4.6%4.75%4.75%P=0.54P=0.54 死亡、心肌梗塞或脑卒中死亡、心肌梗塞或脑卒中等主要疗效终点发生率等主要疗效终点发生率主要疗效终点改变主要疗效终点改变Poole-Wilson PA, et al. Lancet 2004-08-31.第22页/共55页第二十二页，编辑于星期五：十三点 四十分。u 非高度血管选择性的可能是一些非高度血管选择性的可能是一些CCBCCB缺乏阳性终点的循证医学证据的原因；缺乏阳性终点的循证医学证据的原因；u 使用高血管选择性使用高血管

13、选择性CCBCCB更有利于长期心、脑血管终点事件降低更有利于长期心、脑血管终点事件降低第23页/共55页第二十三页，编辑于星期五：十三点 四十分。实践实践第24页/共55页第二十四页，编辑于星期五：十三点 四十分。: 中国循证医学证据最多的中国循证医学证据最多的CCB中国临床研究国际临床研究 非洛地平缓释片FACTS/FEVER/HOT-CHINAHOT 氨氯地平VALUE/ASCOT等 硝苯地平控释片INSIGHT/ACTION等 硝苯地平平片STONE/CNIT 尼群地平Syst-ChinaSyst-Eur/MOSES 第25页/共55页第二十五页，编辑于星期五：十三点 四十分。FACTS

14、/FEVERHOT-CHINAHOT第26页/共55页第二十六页，编辑于星期五：十三点 四十分。HOTHOT研究研究: : 高血压最佳治疗国际性研究高血压最佳治疗国际性研究第27页/共55页第二十七页，编辑于星期五：十三点 四十分。第一步第二步第三步第四步第五步第一步 + 第二步 = 83.38%刘力生 中华心血管病杂志，2004，32(4)：291294第28页/共55页第二十八页，编辑于星期五：十三点 四十分。4.002.001.000.500.254.002.001.000.500.25卒中与收缩压 (基线收缩压分成五类)7个前瞻性研究，843个事件卒中的相对危险性通常 SBP12345

15、116 126 140 156 176mmHg冠心病与收缩压(基线收缩压分成五类)9个前瞻性研究，4856 个事件冠心病事件的相对危险性通常 SBP12345116 126 140 156 176mmHgAssociations continuous down to SBP 110 mmHg第29页/共55页第二十九页，编辑于星期五：十三点 四十分。4.002.001.000.500.254.002.001.000.500.25卒中与舒张压 (基线舒张压分成五类)7个前瞻性研究，843个事件卒中的相对危险性基线舒张压分类通常 DBP1234576849198 105mmHg冠心病与舒张压 (基

16、线舒张压分成五类)9个前瞻性研究，4856 个事件冠心病事件的相对危险性通常 DBP1234576849198 105mmHg基线舒张压分类Associations continuous down to DBP 75 mmHg第30页/共55页第三十页，编辑于星期五：十三点 四十分。Adjusted incidence per 1000 person years (%)Mean SBP (mm Hg)01020304050113125135144154169CV RiskHypertensiveNormalContinuous associations of blood pressure an

17、d riskAnticipated effect of lowering blood pressure in non-hypertensive patients？第31页/共55页第三十一页，编辑于星期五：十三点 四十分。目标血压组与主要心血管事件的关系目标血压组与主要心血管事件的关系事件事件事件数事件数事件事件/1000/1000病人年病人年p p值值比较比较相对危险相对危险 95%95%可信区间可信区间主要心血管事件 90 mm Hg 85 mm Hg 80 mm Hg2322342179.910.09.30.5090 vs. 8585 vs. 8090 vs. 800.991.081.0

18、70.83 - 1.190.89 - 1.290.89 - 1.28第32页/共55页第三十二页，编辑于星期五：十三点 四十分。目标血压组与所有心肌梗死发生的关系目标血压组与所有心肌梗死发生的关系事件事件事件数事件数事件事件/1000/1000病人年病人年p p值值 比较比较相对危险性相对危险性 95%95%可信区间可信区间所有心肌梗塞所有心肌梗塞 90 mm Hg 85 mm Hg 80 mm Hg8464613.62.72.60.0590 vs. 8585 vs. 8090 vs. 801.321.051.370.95 - 1.820.74 - 1.480.99 - 1.91第33页/共5

19、5页第三十三页，编辑于星期五：十三点 四十分。目标血压组与所有脑卒中发生的关系目标血压组与所有脑卒中发生的关系事件事件 事件数事件数事件事件/1000/1000病人年病人年p p值值比较比较相对危险相对危险95%95%可信区间可信区间所有脑卒中 90 mm Hg90 mm Hg 85 mm Hg 85 mm Hg 80 mm Hg 80 mm Hg94111894.04.73.80.7490 vs. 8585 vs. 8090 vs. 800.851.241.050.64 - 1.110.94 - 1.640.79 - 1.41第34页/共55页第三十四页，编辑于星期五：十三点 四十分。在在H

20、OT-Plendil研究中，收缩压降到研究中，收缩压降到138mmHg 主要心血管事件的危险减少主要心血管事件的危险减少22达到的收缩压138mmHg138mmHg051015202530170169150140130HOTHOT研究中最佳 的收缩压下降mm Hg危险减少% %第35页/共55页第三十五页，编辑于星期五：十三点 四十分。在在HOT-Plendil研究中，舒张压降到研究中，舒张压降到83mmHg主要主要心血管事件的危险性减少心血管事件的危险性减少30达到的舒张压83mmHg83mmHg051015202530危险减少% %10510095908580HOTHOT研究中最佳的舒张压

21、下降mm Hg第36页/共55页第三十六页，编辑于星期五：十三点 四十分。HOT研究推动了全球高血压指南的发展研究推动了全球高血压指南的发展JNC-7JNC-7指南及ESH/ESC2003ESH/ESC2003指南均根据HOTHOT研究结果推荐：降压治疗的益处来自血压控制达标JNC-7JNC-7指出：血压控制充分可以改善心血管疾病后果，特别是当获得强化血压控制时卒中发生降低显著ESH/ESC 2007ESH/ESC 2007：HOTHOT事后分析指出，当血压降至138138、83mmHg83mmHg左右时，心血管事件的发生率最低第37页/共55页第三十七页，编辑于星期五：十三点 四十分。第38

22、页/共55页第三十八页，编辑于星期五：十三点 四十分。ASHASH高血压最新定义与分期的建议高血压最新定义与分期的建议分期分期血压血压心血管病危心血管病危险因子险因子早期标志早期标志靶器官损靶器官损害害正常正常120/80 mmHg无无无无无无高血压高血压期期有时有时BP升高升高（高血压前期）（高血压前期）1个个0-1无无高血压高血压期期持续持续BP升高升高(140/90 mmHg)多种危险因子多种危险因子2 2早期表现早期表现高血压高血压期期明显与持续明显与持续BP升高升高多种危险因子多种危险因子2 2有有CVDCVD表现表现明显明显“新定义新定义”建议对高血压建议对高血压期即有心血管病危险

23、的高血压前期病人，开始治疗！期即有心血管病危险的高血压前期病人，开始治疗！第39页/共55页第三十九页，编辑于星期五：十三点 四十分。第40页/共55页第四十页，编辑于星期五：十三点 四十分。The Felodipine Event ReductionThe Felodipine Event Reduction一项在中国高血压患者中进行的随机、长期、安慰剂对照试验一项在中国高血压患者中进行的随机、长期、安慰剂对照试验( (中国北京和意大利米兰中国北京和意大利米兰) )FEVER研究研究第41页/共55页第四十一页，编辑于星期五：十三点 四十分。研究流程研究流程+ 非洛地平 5 mg/d+ 安慰

24、剂HCTZ12.5 mg/d随访周1-62-43-240516273849510611912121624203624482860月筛选随机化加用利尿剂或者其它降压药物 (除外CCB) ,如果BP 160/90 mmHg第42页/共55页第四十二页，编辑于星期五：十三点 四十分。HR = 0.760, 95% CI: 0.605-0.962, p = 0.02HR = 0.638, 95% CI: 0.448-0.916, p = 0.01第43页/共55页第四十三页，编辑于星期五：十三点 四十分。非洛地平带来主要终点事件显著降非洛地平带来主要终点事件显著降低低Lisheng Liu, et a

25、l. FEVER study.2005舒张压舒张压2mmHg2mmHg收缩压收缩压4mmHg4mmHg与对照组相比血压下降0 02 24 46 68 810100 06 6121218182424303036364242484854546060安慰剂安慰剂非洛地平非洛地平-26.8-26.8主主要要终终点点次次要要终终点点第44页/共55页第四十四页，编辑于星期五：十三点 四十分。第一项被第一项被ESH/ESCESH/ESC高血压指南重点引用的中国大规模降压研究高血压指南重点引用的中国大规模降压研究第一次在中国这个卒中高发国家明确了非洛地平降低卒中发生第一次在中国这个卒中高发国家明确了非洛地平降低卒中发生 的有益作用的有益作用第45页/共55页第四十五页，编辑于星期五：十三点 四十分。FIT表明表明非洛地平非洛地平是在中国人群中具有在中国人群中具有充足循证证据的的降压药充足循证证据的的降压药帮助提高中国高血压患者治疗的达标率减少心脑血管意外的发生第46页/共55页第四十六页，编辑于星期五：十三点 四十分。总总 结结 高血压防治存在种族差异高血压防治存在种族差异 由于种族差异的存在，本国治疗方案需要依据本国人群由于种族差异的存在，本国治疗方案需要依据本国人