钢板内固定与小夹板治疗桡骨远端关节内骨折的效果比较

1、www.CRTER.org黄海晶，等. 钢钢板内固定与小夹板治疗桡骨远端关节内骨折的效果比较钢板内固定与小夹板治疗桡骨远端关节内骨折的效果比较*黄海晶1，温建民2(1天津市天津医院创伤骨科，天津市 300211；2中国中医科学院望京医院，北京市 100102)文章亮点：桡骨远端骨折治疗方式的选择一直存在争议。国内外有不少有关钢板内固定与小夹板治疗桡骨远端骨折的临床试验，但尚缺乏相关的系统评价。作者按照系统评价的方法，比较钢板内固定与小夹板治疗桡骨远端骨折的有效性和安全性，希望能为临床治疗方式的选择提供借鉴。关键词：骨与关节植入物；内固定；桡骨远端；骨折；钢板；小夹板；系统评价主题词：桡骨骨折；

2、关节内骨折；Meta分析；内固定器；外固定器基金资助：中国中医科学院第48批博士后科学基金面上资助项目(20100480428)摘要背景：目前，国内外有不少有关钢板内固定与小夹板治疗桡骨远端骨折的临床试验，但尚缺乏相关的系统评价。目的：评价钢板内固定与小夹板治疗桡骨远端关节内骨折疗效。方法：电子检索中国生物医学文献数据库(1979年至2008年)、中国知网(1979年至2008年)、维普数据库(1989年至2008年)和万方数字化期刊群(1998年至2008年)，其中中国知网包括中国期刊文献数据库、重要会议全文数据库、硕博学位论文数据库；国外数据库PubMed(1966年至2008年)、EMb

3、ase(1980年至2008年)和Cochrane Library(2008年第4期)。不能获取的全文，则辅以手工检索天津中医药大学图书馆过刊资料库。收集钢板内固定与小夹板治疗桡骨远端关节内骨折的临床随机对照试验，由两名评价者独立提取资料并进行方法学质量评估。按检索策略和资料收集方法，查到英文文献363篇，中文文献488篇，其中期刊文献401篇，会议论文集79篇，学位论文8篇。经阅读标题、摘要、全文后，最终12项研究符合纳入标准。统计学采用Cochrane 协作网提供的RevMan 5.0.20 软件进行Meta分析。结果与结论：文章系统评价涉及锁定加压钢板、普通钢板内固定、小夹板及石膏外固定

4、等方法。Meta分析结果显示，锁定加压钢板治疗桡骨远端关节内骨折的疗效优于普通钢板、小夹板或石膏外固定，且并发症少。而普通钢板内固定治疗桡骨远端关节内骨折的疗效与石膏外固定或小夹板比较疗效差异尚无显著性意义。黄海晶，温建民. 钢板内固定与小夹板治疗桡骨远端关节内骨折的效果比较J.中国组织工程研究，2014，18(0):0000-0000.Plate fixation and small splint for intraarticular fracture of distal radius: comparison of curative effects Huang Hai-jing1, Wen

5、Jian-min2 (1Department of Orthopedics and Trauma, Tianjin Hospital, Tianjin 300211, China; 2Wangjing Hospital, China Academy of Chinese Medical Sciences, Beijing 100102, China)黄海晶，男，1969年生，河南省商城人，汉族，1993年生，2009年天津中医药大学毕业，博士，副主任医师，主要从事临床创伤骨科与生物力学方面的研究。通讯作者：温建民，主任，天津市天津医院创伤骨科。(中国中医科学院望京医院)doi:10.3969/

6、j.issn.2095-4344.2014.00.000 中图分类号:R318文献标识码:B文章编号:2095-4344(2014)00-00000-06稿件接受：2013-10-22Huang Hai-jing, M.D., Associate chief physician, Department of Orthopedics and Trauma, Tianjin Hospital, Tianjin 300211, ChinaCorresponding author: Wen Jian-min, Wangjing Hospital, China Ac

7、ademy of Chinese Medical Sciences, Beijing 100102, ChinaAccepted: 2013-10-22AbstractBACKGROUND: At present, there are many clinical trials concerning plate fixation and small splint for distal radius fracture, but there is lack of systemic evaluation. OBJECTIVE: To evaluate the curative effect of th

8、e plate fixation and small splint in the treatment of intraarticular fractures of the distal radius. METHODS: We retrieved the Chinese biomedical database (1979-2008), China National Knowledge Infrastructure (19792008 ), VIP database (1989-2008 ) and Wanfang Digital Periodical Group (1998-2008). Of

9、them, China National Knowledge Infrastructure contained Chinese periodical databases, important meeting full-text databases, and Master-Doctor thesis database. Foreign databases included PubMed (1966-2008), EMbase (19802008) and the Cochrane Library (2008, 4th). The full text that could access was s

10、upplemented by manual search back issues of Traditional Chinese Medicine, Tianjin University Library repository. Clinical randomized controlled trials addressing plate fixation with small splint in the treatment of intraarticular distal radius fractures were collected. The data were extracted indepe

11、ndent by two evaluators and methodological quality assessment was performed. According to the search strategy and data collection methods, 363 English articles and 488 Chinese articles were found, including 401 periodical literatures, 79 conference proceedings, and 8 theses. After reading title, abs

12、tract, full text, 12 articles met the inclusion criteria. Meta analysis was conducted with RevMan 5.0.20 software provided by the Cochrane Collaboration Network. RESULTS AND CONCLUSION: The evaluation of this system involves locking compression plate, normal internal 3 P.O.Box 1200，Shenyang 110004 k

13、f233850833ISSN 2095-4344 CN 21-1581/R CODEN: ZLKHAHfixation with plate, small splints and plaster external fixation methods. Meta analysis of the results shows that the curative effects of locking compression plate in the treatment of intraarticular fracture of distal radius were better than that of

14、 common plate, small splint or gypsum. Moreover, there were few complications. There is no significant difference in the effects between common plate fixation in treatment of intraarticular fracture of distal radius and the fixation with small splint or gypsum.Subject headings: radius fractures; int

15、raarticular fractures; meta-analysis; internal fixators; external fixatorsFunding: the 48th batch Post-doctoral Science Foundation (general program) of China Academy of Chinese Medical Sciences, No. 20100480428Huang HJ, Wen JM. Plate fixation and small splint for intraarticular fracture of distal ra

16、dius: comparison of curative effects. Zhongguo Zuzhi Gongcheng Yanjiu. 2014;18(0):0000-0000.0 引言 Introduction桡骨远端骨折(distal radius fracture)是指距桡骨远端关节面2.5 cm内的骨折1。该部位是松质骨和密质骨交界处，是解剖的薄弱区，易发生骨折，尤其多见于中老年人。桡骨远端骨折是临床上常见的骨折之一，其发生率约占急诊骨折患者的17%2，约占全身骨折发生率的16.7%3。桡骨远端骨折是较为常见的骨折，临床上对于该类骨折治疗方式的选择一直存在争议。传统的闭合复位、小

17、夹板或石膏托外固定等保守治疗，能使大多数病例取得良好的疗效。但对于严重粉碎性的特别是累及关节面等的不稳定性骨折，前述保守治疗往往不能准确复位且易造成骨折复位后的再移位。更重要的是，上述闭合复位外固定治疗一般需要固定制动腕关节三四周甚至更长的时间，这样就失去了早期功能锻炼的机会，很容易造成腕关节僵硬，活动受限等并发症，影响手的功能，这些都无法满足人们尤其是不稳定骨折好发人群日益提高的对手、腕关节损伤功能康复的高要求4。锁定加压钢板内固定相对于保守疗法在维持复位、早期功能锻炼、内固定治疗后功能恢复等方面的优势也有待进一步明确。因此，治疗方式的选择就显得尤为重要。目前，国内外有不少有关钢板内固定与小

18、夹板治疗桡骨远端骨折的临床试验16-18，但尚缺乏相关的系统评价。鉴于此，文章按照系统评价的方法，比较钢板内固定与小夹板治疗桡骨远端骨折的有效性和安全性。1 资料和方法 Data and methods 1.1 检索策略 第一作者在2013年6月电子检索中国生物医学文献数据库(1979年至2008年)、中国知网(1979年至2008年)、维普数据库(1989年至2008年)和万方数字化期刊群(1998年至2008年)，其中中国知网包括中国期刊文献数据库、重要会议全文数据库、硕博学位论文数据库；国外数据库PubMed(1966年至2008年)、EMbase(1980年至2008年)和Cochra

19、ne Library(2008 年第4期)。不能获取的全文，则辅以手工检索天津中医药大学图书馆过刊资料库。中文检索词为TCP、夹板、桡骨远端骨折等。英文检索词为radius fracture(distal radius fracture)、plate fixation (locking compression plate)、splint等，检索日期截至2010年6月26日。1.2 纳入标准研究类型：随机对照试验 (RCT)，无论是否使用盲法，文种限中、英文。1.1.2 研究对象 患者的性别、年龄、病例来源不限，有明确诊断标准，按照AO分型进行分类。干预措施：试验组采用锁定加压钢板或普通钢板内固

20、定、小夹板外固定，对照组为普通钢板或小夹板、石膏外固定等。结局指标：Dienst功能评估、Cooney腕关节评分系统、Mcbride评分、GREEN和OBRIEN评定、DASH评分、Cartland-Werley评分及并发症及不良反应等各项指标。1.3 排除标准 伴有严重复合伤的患者。非中文、英文原文文献。重复检出和发表的文献。 1.4 评价方法资料提取：两位评价者独立阅读文题和摘要，在排除明显不符合纳入标准的试验后，对可能符合纳入标准的试验阅读全文，以确定是否真正纳入，而后交叉核对纳入试验的结果，如有分歧则通过讨论解决或由第三位评价者决定其是否纳入。质量评价：按照Cochrane Handb

21、ook 4.2.8结合Jadad 推荐使用的质量评价标准，前者包括4个方面10：随机方法是否正确。是否做到分配隐藏。盲法的使用情况。失访或退出描述情况，有无采用意向性(ITT)分析，以上质量标准中，如果所有标准均为“充分”，则发生各种偏倚的可能性很小；如果其中一条不清楚，则有发生相应偏倚的中度可能性；如果其中一条为“不充分”或“未采用”，则有发生相应偏倚的高度可能性。两位评价者交叉核对纳入试验的质量评价结果，对有分歧而难以确定则通过讨论或由第3位评价者协助解决。1.5 统计方法 采用Cochrane协作网提供的RevMan 5.0.20 软件进行Meta分析。各研究间进行异质性检验，以P &l

22、t; 0.1为检验水准，当各研究间无统计学异质性时采用固定效应模型进行合并分析；如各研究间存在统计学异质性时尽可能找出异质性的来源，如不存在临床或方法学异质性，则采用随机效应模型进行合并分析。连续变量采用均数差MD；分类变量采用相对危险度(RR)，两者效应量均用95%CI表示，P 0.05认为差异有显著性意义。如果研究间存在明显的临床异质性，只对其进行描述性分析。必要时，采用敏感性分析检验结果的稳定性。2 结果 Results 2.1 文献检索结果 按检索策略和资料收集方法，查到英文文献363篇，中文文献488篇，其中期刊文献401篇，会议论文集79篇，学位论文8篇。经阅读标题、摘要、全文后，

23、最终12项研究符合纳入标准。9项为国内发表的中文文献，3项为国外发表的英文文献。2.2 纳入研究特征研究类型：12篇随机对照试验均采用平行随机对照设计。其中3项研究为RCT5，3，12，其余均为CCT6-9，11，13-15(表1)。研究对象：均为门诊或住院患者，采用AO分型。干预措施：试验组有5项为锁定加压钢板钢板内固 定5-9；有6项为普通钢板内固定3，10-11，13-15；有1项为手法复位夹板外固定12。有6项试验采用手法复位石膏外固定作为对照6-9，3，12；有3项试验为普通T型钢板作为对照5，13，15；有2项试验为手法复位夹板外固定作为对照10-11；有1项试验为外固定器作为对照

24、14。测量指标：1项试验采用Cooney腕关节评分系统5；2项试验采用Dienst功能评估标准6-7；3项试验采用Mcbride评分标准3，8-9；2项试验采用GREEN和OBRIEN评定标准10-11；1项试验采用DASH评分12；3项试验采用Garlan and Werley评分标准13-15。2.3 纳入研究的质量 纳入研究均有相应偏倚的可能性。有3项研究采用随机数字表法3，5，12，3项研究采用按就诊顺序随机分组6-7，10，其余仅提及随机字样。12项研究均未提及盲法；2项试验提及失访和随访情况11-12。各项试验均报道组间基线相似性良好。 纳入研究的质量评估(表2)。2.4 有效率比

25、较 共纳入1个试验5，采用Cooney腕关节评分计算有效率。有2个试验采用Dienst功能评估标准计算有效率6-7。有3个试验采用Mcbride评分标准计算有效率8-9。有1个试验采用GREEN和OBRIEN评定计算有效率10。有2个试验采用Garlan and Werley评分标准计算有表1 纳入钢板内固定与小夹板治疗桡骨远端关节内骨折疗效比较文献的特征Table 1 Characteristics of literature in the comparison of curative effects of the plate fixation and small splint in the

26、 treatment of intraarticular fracture of distal radius纳入试验例数(n)疗程(月)干预措施结局指标试验对照试验组对照组张军528306 T形锁定加压钢板经掌侧植入普通T型钢板经掌侧植入手术并发症及患侧腕关节功能评估(Cooney腕关节评分系统)孙明宏665606-20 T形锁定加压钢板经掌侧植入手法复位石膏或夹板外固定Dienst功能评估标准占朝澎7504816 锁定加压钢板内固定手法复位石膏外固定Dienst功能评估标准吴大斌8191712-14 锁定加压钢板内固定手法复位石膏外固定Mcbride评分标准于凯9191612-14 锁定加压

27、钢板内固定手法复位石膏托外固定Mcbride评分标准刘自强373734 普通钢板内固定手法复位石膏外固定改良McBride评分标准黄星垣1073708-20 普通钢板内固定手法复位夹板外固定GREEN和OBRIEN评定Germaine 等1116141周-24个月普通钢板内固定手法复位夹板外固定GREEN和OBRIEN评定Bong等 123847 13手法复位夹板外固定手法复位石膏外固定DASH评分黄家基133427 6-27 T型掌侧支撑钢板固定T型背侧支撑钢板固定Cartland-Werley评分及并发症马楚平143030 12 普通钢板内固定外固定器Garlan and Werley评分

28、标准Jakubietz等151515 3周-6个月掌侧钢板背侧钢板Garlan and Werley评分标准注：纳入的12篇随机对照试验均采用平行随机对照设计，其中3项研究为RCT3，5， 12，其余均为CCT6-9，11，13-15。表2 纳入钢板内固定与小夹板治疗桡骨远端关节内骨折疗效比较试验的方法学质量评价Table 2 Evaluation of methodological quality of comparative trials of curative effects of plate fixation and small splint in the treatment of i

29、ntraarticular fracture of distal radius纳入试验随机方法分配隐藏盲法基线相似性失访/退出随访Jadad张军等5随机数字表未提及未提及一致未提及未提及2孙明宏等6半随机未提及未提及一致未提及提及3占朝澎等7半随机未提及未提及一致未提及提及3吴大斌等8随机字样未提及未提及一致未提及提及2于凯等9随机字样未提及未提及一致未提及提及2刘自强等3随机数字表未提及未提及一致未提及提及3黄星垣10半随机未提及未提及一致未提及提及3Germaine等11随机字样未提及未提及一致提及提及3Bong等12随机数字表未提及未提及一致提及提及4黄家基13随机字样未提及未提及一致未

30、提及提及2马楚平等14随机字样未提及未提及一致未提及提及2Jakubietz等 15随机字样未提及未提及一致未提及提及2效率13-14。另有3个试验为英文文献11-12，15，疗效标准分别是GREEN和OBRIEN评分、DASH评分、Garlan and Werley评分标准，只做描述性分析。2.4.1 Cooney腕关节评分 T形锁定加压钢板经掌侧植入与普通T型钢板经掌侧植入比较，纳入1项试验5，Meta分析显示两者比较，差异有显著性意义 RR=1.26，95%CI(1.02，1.55)，P=0.03。T形锁定加压钢板优于普通T型钢板(图1)。2.4.2 Dienst功能评分 锁定加压钢板经

31、掌侧植入与手法复位石膏或夹板外固定比较，共纳入2项试验6-7，2项试验Meta分析显示，两者比较，差异有显著性意义，RR=1.43，95%CI(1.24，1.64)，P < 0.001，锁定加压钢板优于手法复位石膏或夹板外固定(图2)。2.4.3 Mcbride评分 锁定加压钢板或普通钢板内固定与手法复位石膏外固定比较共纳入3项试验3，8-9，3项试验Meta分析显示，两者比较，差异有显著性意义RR=1.87，95%CI(1.51，2.30)，P < 0.001。锁定加压钢板或普通钢板内固定优于手法复位石膏外固定(图3)。2.4.4 GREEN和OBRIEN评分 普通钢板内固定与手

32、法复位石膏外固定比较共纳入1项试验10， Meta分析显示两者比较，差异无显著性意义，RR=1.12，95%CI(0.83，1.51)，P > 0.05，(图4)。图1 T形锁定加压钢板经掌侧植入对照普通T型钢板经掌侧植入治疗桡骨远端关节内骨折有效率(Cooney腕关节评分)比较的Meta分析Figure 1 Meta-analysis of comparison of efficiency (Cooney wrist joint score) of T-shaped locking compression plate and ordinary T-shaped plate at the

33、 palmar side for treatment of intraarticular fractures of distal radius 图2 锁定加压钢板经掌侧植入对照手法复位石膏或夹板外固定治疗桡骨远端关节内骨折有效率(Dienst功能评分)比较的Meta分析Figure 2 Meta-analysis of comparison of efficiency (Dienst function score) of locking plate through palmar side with manipulative reduction of gypsum or splints for

34、treatment of intraarticular fractures of distal radius 图3 锁定加压钢板或普通钢板内固定对照手法复位石膏外固定治疗桡骨远端关节内骨折有效率(Mcbride评分)比较的Meta分析Figure 3 Meta-analysis of comparison of efficiency (Mcbride score) of locking plate or common plate with manipulative reduction of plaster external fixation for treatment of intraarti

35、cular fractures of distal radius 图4 普通钢板内固定对照手法复位石膏外固定治疗桡骨远端关节内骨折有效率(GREEN和OBRIEN评分)比较的Meta分析Figure 4 Meta-analysis of comparison of efficiency (GREEN and OBRIEN score) of common plate with manipulative reduction of plaster external fixation for the treatment of intraarticular distal radius fracture

36、s图5 普通钢板内固定对照外固定器治疗桡骨远端关节内骨折有效率(Garlan and Werley评分)比较的Meta分析Figure 5 Meta-analysis of comparison of efficiency (Garlan and Werley score) of common plate with external fixation for the treatment of intraarticular distal radius fractures5ISSN 2095-4344 CN 21-1581/R CODEN: ZLKHAH2.4.5 Garlan and Werle

37、y评分 普通钢板内固定与外固定器比较，共纳入2项试验13-14，2项试验Meta分析显示两者比较，差异无显著性意义，RR=1.02，95%CI(0.90，1.61)，P > 0.05，(图5)。2.4.6 外文有效率的描述 共纳入3项试验11-12，15，结果描述如下：Germaine GQ Xu等的一项样本量为30例的研究，试验组(n=16)采用普通钢板内固定，对照组(n=14)采用手法复位夹板外固定。并随访2年，分别于第1周、第3、6、12、24个月统计患者的临床和放射影像结果。以Greenand OBrien 或 Gartland and Wertley评分评定疗效. 结果显示两组

38、的临床和放射影像结果相比没有显著差异(P > 0.05)。并发症发生率也相似。即普通钢板内固定与小夹板固定治疗桡骨远端关节内骨折，两者相比没有显著差异。Matthew R. Bong等的一项样本量为85例的研究，试验组(n=38)采用手法复位夹板外固定，对照组(n=47)采用手法复位石膏外固定。结果显示治疗后两组患者骨折移位情况比较无显著差异(P=0.58)。但在DASH评分(Disabilities of the Arm， Shoulder， and Hand scores)方面试验组明显优于对照组，两者相比有显著差异(P=0.044)。表明小夹板与石膏外固定治疗桡骨远端骨折在维护保养

39、其初始症状缓解方面有可比性，并且患者更易于耐受小夹板固定。故在治疗桡骨远端骨折初始固定方面推荐使用小夹板固定。R.G.JAKUBIETZ等的一项样本量为30例的研究，试验组(n=15)采用掌侧钢板固定，对照组(n=15)采用背侧钢板固定。分别于第6周、第3、6个月评定两组患者的功能恢复情况。以Garlan and Werley评分评定疗效，结果显示掌侧钢板内固定疗效优于背侧钢板内固定，两者比较差异有显著性意义(P < 0.05)。2.5 并发症 5个试验报道了并发症的发生情况3，5，8-9，13，其中1个试验术后出现螺钉松动、肌腱磨损、骨折复位丢失等5，但治疗组治疗后出现后期并发症的总发

40、生率较对照组有明显降低，差异有极其显著性(P < 0.01)，其中3个试验3，8-9对照组4例发生骨折再移位，转为手术治疗，而试验组无骨折再移位及钉板松动。另1个试验试验组出现正中神经拉伤2例13，切口血肿1例，急性腕管综合征1例；对照组出现桡神经牵拉伤2例，拇长伸肌腱刺激3例；两组比较差异无显著性意义(P > 0.05)。内固定后远期并发症：试验组1例出现腕关节旋前受限(45°)；对照组3例出现肌腱粘连，拇长伸肌腱刺激2例，拇长伸肌腱断裂1例；两组比较差异有显著性意义(P < 0.01)。各种并发症经对症处理后8-12周症状消失。3 讨论 Discussion本次

41、系统评价纳入12篇随机对照试验，9篇中文文献，3篇英文文献，共纳入906例患者。大多数试验方法学质量不高，小样本试验居多，仅有3项3，5，12研究采用随机数字表法，3项研究采用按就诊顺序随机分组6-7，10，其余仅提及随机字样。12项研究均未提及盲法；也仅有2项试验提及失访和随访情况11-12。12个试验均未描述是否实施分配隐藏，因此可能造成选择性偏倚。对于这种操作性强的干预措施，实施者和受试者的盲法运用不符合临床实际，所以在随机分配和结局测量过程中运用盲法就显得尤为重要且可行。文章系统评价涉及锁定加压钢板、普通钢板内固定、小夹板及石膏外固定等方法。Meta分析结果显示，锁定加压钢板治疗桡骨远

42、端关节内骨折的疗效与普通钢板、小夹板或石膏外固定比较，疗效差异有显著性意义，且并发症少。而普通钢板内固定治疗桡骨远端关节内骨折的疗效与石膏外固定或小夹板比较疗效差异尚无统计学意义。综上所述，锁定加压钢板治疗桡骨远端关节内骨折的疗效与普通钢板、小夹板或石膏外固定比较有差异，但由于纳入研究的质量普遍不高，故尚需更多高质量的随机对照试验来进一步证实。在今后的研究中应设计严格、实用的大样本、多中心随机对照试验，以评价锁定加压钢板和小夹板在桡骨远端关节内骨折上的临床疗效。作者贡献：第一作者作者进行实验设计、资料收集并成文，第二作者进行审校，第一作者对文章负责。利益冲突：文章及内容不涉及相关利益冲突。伦理

43、要求：文献系统分析，不涉及伦理学内容。学术术语：锁定钢板-是一种带有螺纹孔的骨折固定装置，这些孔在带有螺纹头的螺钉拧入后，钢板就成为一种(螺钉)角度固定装置。可同时具有锁定和非锁定孔，以供不同螺钉拧入。钢板的固定是不依靠骨摩擦力来实现连接，而是完全依靠钢板自身的交锁结构来实现。作者声明：文章为原创作品，无抄袭剽窃，无泄密及署名和专利争议，内容及数据真实，文责自负。4 参考文献 References 1 张典虎.桡骨远端骨折治疗进展J.中外医学研究,2010,8(6): 60-62. 2 欧迪军,惠明.桡骨远端骨折治疗新进展J.中国医药指南,2011, 9(6):191.3 刘自强,周方,张志山,等.老年患者简单桡骨远端骨折手术治疗和保守治疗疗效对比分析J.中国全科医学,2011,14(15):1705- 1707. 4 卢荟,童培建.桡骨远端骨折治疗概述与进展J.浙江临床医学,2011,13(4):446-447.5 张军,尹宗生.T-LCP经掌侧植入治疗桡骨远端骨折的临床观察J.安徽医科大学学报J.2008,43(3):312-314.6 孙明宏,刘德群老年桡骨远端骨折锁定钢板固定与保守治疗的比较J.实用骨科杂志,2008,14(8):487-