cvp与血流动力学监测学习课程

1、2021-11-201适应证 严重创伤、失血、脱水、血容量不足、休克 急性心功能衰竭者 术前心功能不全，术中及术后需要进行心功能及血容量监测者 需要大量输液、输血或需要TPN者 心血管及其他大而复杂的手术第1页/共61页第一页，编辑于星期五：十五点 四十二分。2021-11-202危重病患者的中心静脉插管 静脉通路 输液 输注血管活性药物 血流动力学监测第2页/共61页第二页，编辑于星期五：十五点 四十二分。2021-11-203中心静脉压的临床意义 CVP正常值2 6 mmHg CVP 6 mmHg 容量过多 心功能不良 CVP 200 ml/h时 成人导管: CVP升高4 mmHg 儿童导

2、管: CVP升高8 mmHgHo AMH, Dion PW, Karmakar MK, Jenkins CR. Accuracy of central venous pressure monitoring during simultaneous continuous infusion through the same catheter. Anaesthesia 2005; 60: 1027-1030第23页/共61页第二十三页，编辑于星期五：十五点 四十二分。2021-11-2024下腔静脉压与中心静脉压 股静脉插管测定CVP (ACVP) vs. 上腔静脉插管测定CVP (TCVP) 平均差

3、异: 0.45 mm Hg (SD 0.89: 95% Cl 0.30-0.60) 随PEEP及MAP增加, ACVP与TCVP差值呈现轻度增加趋势 统计学差异显著 临床意义并不明确Joynt GM, Gomersall CD, Buckley TA, Oh TE, Young RJ, Freebairn RC. Comparison of intrathoracic and intra-abdominal measurements of central venous pressure. Lancet 1996; 347(9009): 1155-7.第24页/共61页第二十四页，编辑于星期五：

4、十五点 四十二分。2021-11-2025下腔静脉压与中心静脉压 目的: 研究机械通气的危重病患者髂总静脉压(CIVP)与上腔静脉压(SVCP)的相关性 设计: 随机盲法比较 背景: 大学教学医院综合性ICU 患者: 20名机械通气危重病患者 结果: 平均差异0.1 1.06 mmHg (95%CI -0.10 to 0.25) 平均气道压, 腹腔内压和PEEP无显著影响Ho K, Joynt GM, Tan P. A comparison of central venous pressure and common iliac venous pressure in critically ill

5、 mechanically ventilated patients. Critical Care Medicine 1998; 26(3): 461-464.第25页/共61页第二十五页，编辑于星期五：十五点 四十二分。2021-11-2026下腔静脉压与中心静脉压结论 在机械通气患者, 经股静脉留置15 20 cm的中心静脉插管所测定的静脉压力与SVCP(上腔静脉压) 无显著差异Ho K, Joynt GM, Tan P. A comparison of central venous pressure and common iliac venous pressure in criticall

6、y ill mechanically ventilated patients. Critical Care Medicine 1998; 26(3): 461-464.第26页/共61页第二十六页，编辑于星期五：十五点 四十二分。2021-11-2027内容1234中心静脉压的标准测定方法经中心静脉插管测定中心静脉压经外周静脉测定中心静脉压经PICC测定中心静脉压第27页/共61页第二十七页，编辑于星期五：十五点 四十二分。2021-11-2028内容1234中心静脉压的标准测定方法经PICC测定中心静脉压经中心静脉插管测定中心静脉压经外周静脉测定中心静脉压第28页/共61页第二十八页，编辑于

7、星期五：十五点 四十二分。2021-11-2029经外周静脉测定中心静脉压 不同部位的影响 上肢静脉 下肢静脉 不同体温的影响第29页/共61页第二十九页，编辑于星期五：十五点 四十二分。2021-11-2030外周静脉部位与静脉压力的准确性 PVP（外周静脉压）测定不能准确反映每位患者CVP的绝对数值 动态测定PVP有助于确定危重病患者容量状态及指导输液治疗 PVP与CVP方向相同Charalambous C, Barker TA, Zipitis CS, Siddique I, Swindell R, Jackson R, Benson J. Comparison of periphera

8、l and central venous pressures in critically Ill patients. Anaesth Intensive Care. 2003; 31(1): 34-9.第30页/共61页第三十页，编辑于星期五：十五点 四十二分。2021-11-2031体温对外周静脉压力准确性的影响 外周静脉压力与中心静脉压力相关 体温改变可以影响血管张力低体温外周血管收缩收缩血管中的循环血量占心输出量的10%无循环改变Sahin A, Salman MA, Salman AE, Aypar U. Effect of Body Temperature on Peripheral

9、 Venous Pressure Measurements and Its Agreement with Central Venous Pressure in Neurosurgical Patients. J Neurosurg Anesthesiol 2005; 17: 91-96第31页/共61页第三十一页，编辑于星期五：十五点 四十二分。2021-11-2032血流动力学的概念血流动力学的概念血流动力学 (Hemodynamics ) 研究血液在心血管系统中流动的一系列物理学问题，即流量、阻力、压力之间的关系。 BP=CO*SVR 意义： 了解病情发展 氧代谢动力学 指导临床治疗(容量

10、及血管活性药物管理）第32页/共61页第三十二页，编辑于星期五：十五点 四十二分。2021-11-2033循环监测的方法 无创监测无创监测 一般监测一般监测:HR,BP,:HR,BP,周围皮肤周围皮肤, ,尿量尿量 阻抗法血流动力学监测阻抗法血流动力学监测 超声血流动力学监测超声血流动力学监测 有创监测有创监测 肺动脉内热稀释漂浮导管肺动脉内热稀释漂浮导管 (SWAN-GANZ)(SWAN-GANZ) PiCCO技术 (Pulse indicator Continous CO) 氧动力学 组织氧合状况监测第33页/共61页第三十三页，编辑于星期五：十五点 四十二分。2021-11-2034无创

11、监测部分无创监测部分第34页/共61页第三十四页，编辑于星期五：十五点 四十二分。2021-11-2035常用监测 BP、EKG、HR、T、 SpO2 体征:周围皮肤、肺底细罗音颈静脉扩张、外周水肿 SpO2取决于呼吸与循环第35页/共61页第三十五页，编辑于星期五：十五点 四十二分。2021-11-2036阻抗法血流动力学监测 胸电生物阻抗技术 优点:连续、无创、简便、价廉 缺点:体表因素、换算第36页/共61页第三十六页，编辑于星期五：十五点 四十二分。2021-11-2037超声血流动力学监测能反应容量能反应容量, 但昂贵、麻烦，不能普及但昂贵、麻烦，不能普及第37页/共61页第三十七页

12、，编辑于星期五：十五点 四十二分。2021-11-2038有创监测部分有创监测部分第38页/共61页第三十八页，编辑于星期五：十五点 四十二分。2021-11-2039PiCCO技术Pulse indicator Continous CO近年新开发CO：热稀释，连续容量性前负荷：GEDV副产品ITBV（胸腔内血量）GEF（全心射血分数）EVLW（血管外肺水）SVV/PVV不间断容量反应PVPI（肺血管通透性指数）第39页/共61页第三十九页，编辑于星期五：十五点 四十二分。2021-11-2040PiCCO plus 的连接中心静脉导管注射水温度测量管 PV4046 动脉热稀释导管（动脉热稀释

13、导管（PiCCO导管导管） 注射水温度测量电缆注射水温度测量电缆PC80109 PULSION 动脉压力传感器动脉压力传感器 PV8115PCCIAP13.03 16.28 TB37.0AP 140117 92(CVP) 5SVRI 2762PCCI 3.24HR 78SVI 42SVV 5%dPmx 1140(GEDI) 625 DPT Monitor cablePMK-206Interface cablePC80150 连接床旁监护仪连接床旁监护仪PMK - XXX AUX adaptercable PC81200 第40页/共61页第四十页，编辑于星期五：十五点 四十二分。2021-11

14、-2041第41页/共61页第四十一页，编辑于星期五：十五点 四十二分。2021-11-2042VolumeDrugs第42页/共61页第四十二页，编辑于星期五：十五点 四十二分。2021-11-2043PiCCOPiCCO监测指标（监测指标（1 1）热稀释法热稀释法（间断测定）（间断测定）心输出量(CO)及指数(CI)胸腔内血容量(ITBV)及指数(ITBI)全心舒张末期容量(GEDV)及指数(GEDI)心功能指数(CFI)全心射血分数(GEF)血管外肺水(EVLW)及指数(ELWI )肺血管通透性指数(PVPI)第43页/共61页第四十三页，编辑于星期五：十五点 四十二分。2021-11-

15、2044PiCCOPiCCO监测指标（监测指标（2 2）动脉脉搏波型曲线下面积分析技术动脉脉搏波型曲线下面积分析技术（可连续监测）可连续监测）每次心脏搏动的心输出量(PCCO)及指数(PCCI)动脉压(AP)心率(HR)每搏量(SV)及指数(SVI)每搏量变化(SVV)外周血管阻力(SVR)及指数(SVRI)第44页/共61页第四十四页，编辑于星期五：十五点 四十二分。2021-11-2045基本原理（基本原理（1）心输出量测定心输出量测定心输出量的测定基本原理基本原理:经肺温度稀释法经肺温度稀释法。 与肺动脉导管温度稀释曲线相比，经肺温度稀释曲线更长、更平坦。 PiCCO利用经肺温度稀释法测

16、得的COTDa与同时利用肺动脉导管测得的COTDpa相关良好。第45页/共61页第四十五页，编辑于星期五：十五点 四十二分。2021-11-2046经肺热稀释法与传统右心热稀释法经肺热稀释导管测量点静脉注射指示剂RAEDVPBVETVLAEDVLVEDVETVRVEDV010203040500,00,20,40,6C TInjections传统热稀释导管测量点SWAN-GANS第46页/共61页第四十六页，编辑于星期五：十五点 四十二分。2021-11-2047Global Enddiastolic Volume (GEDV) is the volume of blood contained

17、in the 4 chambers of the heart.第47页/共61页第四十七页，编辑于星期五：十五点 四十二分。2021-11-2048Intrathoracic Blood Volume (ITBV) is the volume of the 4 chambers of the heart + the blood volume in the pulmonary vessels.第48页/共61页第四十八页，编辑于星期五：十五点 四十二分。2021-11-2049Extravascular Lung Water (EVLW)* is the amount of water cont

18、ent in the lungs. It allows bedside quantification of the degree of pulmonary edema.第49页/共61页第四十九页，编辑于星期五：十五点 四十二分。2021-11-2050基本原理（基本原理（2）容量指标及血管外肺水容量指标及血管外肺水RAEDVPBVEVLWLAEDVLVEDVEVLWRVEDV PTVGEDV ITTVGEDV = ITTV- PTV第50页/共61页第五十页，编辑于星期五：十五点 四十二分。2021-11-2051基本原理（基本原理（2）容量指标及血管外肺水容量指标及血管外肺水RAEDVPB

19、VEVLWLAEDVLVEDVEVLWRVEDV ITBVITBV = 1.25 * GEDVEVLW = ITTV - ITBV第51页/共61页第五十一页，编辑于星期五：十五点 四十二分。2021-11-2052ITTV = CO * MTtTDaPTV = CO * DStTDaITBV = 1.25 * GEDVEVLW = ITTV -ITBVGEDV = ITTV - PTVRAEDVRVEDVLAEDVLVEDVRAEDVRVEDVLAEDVLVEDVPBVRAEDVRVEDVLAEDVLVEDVPTVPTVEVLWEVLW第52页/共61页第五十二页，编辑于星期五：十五点 四十

20、二分。2021-11-2053基本原理（基本原理（3）结合热稀释将脉搏波图形面积变成持续CO第53页/共61页第五十三页，编辑于星期五：十五点 四十二分。2021-11-2054压力曲线下压力曲线下面积面积压力曲线压力曲线型状型状PCCO = cal HR SystoleP(t)SVR+ C(p) dPdt() dt主动脉主动脉顺应性顺应性心率心率校正系数校正系数 (通过热通过热稀释法校正稀释法校正) t sP mm Hg基本原理（基本原理（3）结合热稀释将脉搏波图形面积变成持续COPCCO is displayed as last 12s mean第54页/共61页第五十四页，编辑于星期五：

21、十五点 四十二分。2021-11-2055PiCCOPiCCO监测指标临床意义监测指标临床意义GEDV，ITBV容量性前负荷优于PAWP，CVP压力性前负荷。压力性前负荷易受多种因素影响(如血管充盈度、血容量、心肌收缩力、心血管顺应性、胸内压、通气状态、测定技术误差）。血管外肺水(EVLW)有利于ARDS的EVLW管理。每搏量变异 (SVV) ：不间断容量反应，有利于机械通气患者的液体管理。第55页/共61页第五十五页，编辑于星期五：十五点 四十二分。2021-11-2056Relevance of EVLW - managementAfter: Mitchell et al, Am Rev

22、Resp Dis 145: 990-998, 1992 22 days15 days9 days7 daysRHC groupRHC groupEVLW groupEVLW group*Ventilation daysICU daysn=101 ：第56页/共61页第五十六页，编辑于星期五：十五点 四十二分。2021-11-2057 SVmax 和和 SVmin 是过去是过去 30 秒中的最大和最小值秒中的最大和最小值每搏量变异 (SVV) 只在受控机械通气病人有意义只在受控机械通气病人有意义 第57页/共61页第五十七页，编辑于星期五：十五点 四十二分。2021-11-2058The increase of preload volume is equal: EDV1 = EDV2 SV1 SV2SVV 提示心脏对容量治疗的反应好坏EDVSVSVV smallSV