肝癌患者护理常规(外科护理学本科书)

1、【处理原则】以手术为主的综合治疗。早期手术切除是目前治疗肝癌最为有效的方法，小肝癌的手术切除率高达80%以上，手术死亡率低于2%，术后5年生存率可达60%70%。大肝癌目前主张应先行综合治疗，争取二期手术。 1.手术治疗 （1）肝切除术：癌肿局限于1个肝叶内，可作肝叶切除;已累及1叶或刚及邻近肝叶者，可作半肝切除；若已累及半肝，但无肝硬化者，可考虑作三叶切除;位于肝边缘的肿瘤，亦可作肝段或次肝段切除或局部切除；对伴有肝硬化的小肝癌，可采用距肿瘤2cm以外切肝的根治性局部肝切除术。肝切除手术一般至少要保留30%的正常肝组织，对有肝硬化者，肝切除量不应超过50%。 适应症 1）全身状况良好，心、肺

2、、肾等重要内脏器官功能无严重障碍，肝功能代偿良好、转氨酶和凝血酶原时间基本正常。 2）肿瘤局限于肝的1叶或半叶以内而无严重肝硬化。 3）第一、第二肝门及下腔静脉未受侵犯。 禁忌症：有明显黄疸、腹水、下肢浮肿、远处转移及全身衰竭等晚期症状者。 （2）手术探查不能切除肝癌的手术：可作液氮冷冻、激光气化、微波或作肝动脉结扎插管，以备术后做局部化疗。也可经皮下植入输注泵、术后连续灌注化疗。 （3）根治性手术后复发肝癌的手术:肝癌根治性切除术后5年复发率在50%以上。在病灶局限、病人尚能耐受手术的情况下，可再次施行手术治疗。复发性肝癌再切除是提高5年生存率的重要途径。 （4）肝移植：原发性肝癌是肝移植的

3、指征之一，但术后极易复发,，约60%病人在6月内复发，预后差，一般不考虑。 2非手术治疗 （1）局部治疗：由于肝硬化、受肝功能的限制，一些小肝癌不能采取手术治疗，可在肿瘤局部注入药物或用加热和冷冻的方法杀灭癌细胞，对全身及肝功能影响小，多数病人可耐受。现采用较多的是B超引导下经皮穿刺肿瘤内注射无水酒精、微波加热、射频治疗等。 （2）肝动脉栓塞化疗（transcatheter arterial chemoembolization， TACE）：原则上肝癌不作全身化疗。TACE为不能手术切除肝癌者的首选治疗方法；经肝动脉插管化疗，同时作肝动脉结扎，可提高疗效。目前也有将导管连接于微型注射泵，将化疗

4、药物作持续性微量灌注；皮下埋藏式灌注装置（微泵），可延长导管使用期限且不易堵塞。对未经手术而估计不能切除者，可行放射介人治疗，即经股动脉达肝动脉作超选择性肝动脉插管，经导管注入栓塞剂和抗癌药物。常用的栓塞剂为碘油和明胶海绵。抗癌药物常选用氟尿嘧啶、丝裂霉素、阿霉素、表柔比星、顺铂、卡铂等。经栓塞化疗后，癌组织坏死较明显，有些中晚期肝癌经治疗后肿瘤缩小，为二期手术创造了条件。但重复多次的肝动脉栓塞化疗能加重肝功能损害、食管静脉曲张出血及消化性溃疡。对有顽固性腹水、黄疸及门静脉瘤栓的病人则不适宜。 （3）放射治疗：对一般情况较好、肝功能尚好、不伴肝硬化、黄疽、腹水、脾功能亢进和食管静脉曲张，癌肿较

5、局限，尚无远处转移而义不适于手术者，或手术后肝断面仍有残癌或手术切除后复发者，可采用放射为主的综合治疗。常用60钻、深部X线或其他高能射线照射。 （4）免疫治疗：常用有卡介苗、自体或异体瘤苗，胎儿胸腺埋藏、胸腺素、转移因子、免疫核糖核酸、左旋咪唑和白细胞介素-2 ( IL-2)等。此外，以单克隆抗体为载体的导向治疗、LAK、 TIK细胞免疫治疗均已开展，但疗效尚欠肯定，只能作为综合治疗的一种辅助措施。（5）中医中药治疗:多根据病人病情采取辩证施治、攻补兼施的方法，常与其他治疗配合应用，以改善病人全身情况，提高机体抗病能力。 （6）基因治疗：最近国内已见采用基因转导的瘤苗治疗原发性肝癌的报道，其

6、临床试验阶段已获成功并显示出较好的应用前景。 【护理评估】 1术前评估 （1）健康史及相关因素:包括病人的一般状况、病因、疼痛的发生情况、既往史。 1）一般情况：病人的年龄、性别、婚姻和职业；是否居住于肝癌高发区。 2）病因和相关因素:有无肝炎、肝硬化；饮食和生活习惯，有无进食含黄曲霉菌的食品、有无亚硝胺类致癌物的按触史；家族中有无肝癌或其他肿瘤病人。 3）疼确发生的情况：疼痛发生的时间、部位、性质、诱因和程度，疼痛是否位于右上腹，疼痛是呈间歇性或持续性钝痛或刺痛，与体位有无关系，是否夜间或劳累时加重，有无牵涉痛。是否伴有消化道症状，如嗳气、腹胀；近期有无乏力、食欲减退等。 4）既往史：有无其

7、他部位肿瘤病史或手术史；有无其他系统伴随疾病。有无用（服）药史、过敏史等 （2）身体状况 1）局部：肝是否大，有无肝区压痛、上腹部肿块等。肿块的大小、部位，质地是否较硬，表面会否光滑。有否肝浊音界上移。 2）全身：是否有黄疽、腹水等体征。有无消瘦及恶病质表现。有无肝性脑病、上消化道出血及因长期卧床、抵杭力降低而并发的各种感染，如肺炎、败血症和压疮等。3）辅助检查：包括定性、定位检查及有关器官功能的检查结果。了解病人甲胎蛋白水平、血清酶谱检查结果、肝功能损害程度，B型超声检查、X线检查、CT和MRI检查有无证实肝占位，是否行放射性核素扫描及其结果，肝穿刺活组织检查或腹胶镜探查结果。（3）心理和社

8、会支持状况 1）认知程度：病人对拟采取的手术方式、疾病预后及手术前、后康复知识的了解和掌握程度。2）心理理承受能力：病人对手术过程、手术可能导致的并发症及疾病预后所产生的恐惧、焦虑程度和心理承受能力。家属对本病及几治疗方法、预后的认知程度及心理承受能力。3）经济状况：家庭对病人手术、化疗、放疗等经济承受能力。2术后：有无出血、肝性脑病、膈下积液或脓肿等并发症发生。【常见护理诊断/问题】1预感性悲哀 与担忧疾病预后和生存期限有关。2疼痛 与肿瘤迅速生长导致肝包膜张力增加或手术、放疗、化疗后的不适有关。3营养失调：低于机体需要量 与厌食、化学药物治疗的胃肠道不良反应及肿瘤消耗有关。4潜在并发症：出

9、血、肝性脑病、膈下积液或脓肿等。【预期目标】1病人愿意表达出悲哀，能正确面对疾病、手术和预后，并参与对治疗和护理的决策。2病人疼痛减轻或缓解。3病人能主动进食富含蛋白、能量、维生素等营养均衡的食物或接受营养支持治疗。4病人未出现出血、肝性脑病、膈下积液或脓肿等并发症；若出现，能被急事发现和处理。 【护理措施】 1. 加强心理支持，减轻悲哀 肝癌的诊断，无论对病人还是家庭都是重大的打击。护士应提供一种无威胁性、不仓促的淡话气氛，鼓励病人和家属说出有关对癌症诊断预后的感觉。解释各种治疗、护理知识。告知病人手术切除可使早期肝癌病人获得根治的机会；肝癌的综合治疗有可能使以前不能切除的大肝癌转变为可以手

10、术治疗，使不治之症转变为可治之症，病人有望获得较长的生存时间。在病人悲痛时，应提供一种开放式且支持性的环境，尊重病人，表示同情和理解，并让家属了解发泄的重要性。与家属共同讨论并计划照顾病人的措施，允许家属参与病人的照顾工作，鼓励家属与病人多作沟通交流。通过各种心理护理措施，促进病人的适应性反应。 2减轻或有效缓解疼痛 对肝叶和肝局部切除术后疼痛剧烈者，应给予积极有效的镇痛，若病人有止痛泵则教会病人使用，并观察药物效果及不良反应。指导病人控制疼痛和分散注意力的方法。术后48小时，若病情允许，可取半卧位，以降低切口张力。 3改善营养状况 （1）术前：原发性肝癌病人，宜采用高蛋白、高热量、高维生素饮

11、食。选择病人喜爱的食物种类，安排舒适的环境，少量多餐。此外，还可给予营养支持、输血等，以纠正低蛋白血症，提高手术耐受力。（2）术后：术后禁食、胃肠减压、待肠蠕动恢复后逐步给予流质、半流质，直至正常饮食。病人术后肝功能受影响，易发生低血糖，禁食期间应从静脉输入葡萄糖液或营养支持。术后两周内适量补充血清蛋白和血浆，以提高机体抵杭力。4并发症的预防和护理（1）出血 1）术前：改善凝血功能:肝硬化病人肝合成的凝血因子减少及因脾功能亢进而致血小板减少；因此，需了解病人的出凝血时间、凝血酶原时间和血小板数等，术前3天给维生素K1肌内注射，以改苦凝血功能，预防术中、术后出血。癌肿破裂出血：是原发性肝癌常见的

12、并发症。告诫病人尽量避免致肿瘤破裂的诱因，如剧烈咳嗽、用力排便等致腹内压骤升的动作。加强加强腹部体征的观察，若病人突然主诉腹痛、伴腹膜刺激征，应高度怀疑肿瘤破裂出血，应及时通知医师，积极配合抢救。少数出血可自行停止；多数病人需手术止血，故需做好急诊手术的各项准备。对不能手术的晚期病人，可采用补液、输血、应用止血剂、支持治疗等综合性方法处理，但预后较差。2）术后：手术后出血是肝切除术常见的并发症之一，因此，术后应注意预防和控制出血：严密观察病情变化：术后48小时内应有专人护理，动态观察病人生命体征的变化。体位与活动：手术后病人血压平稳，可给与半卧位，为防止术后肝断面出血，一般不鼓励病人早期活动。

13、术后24小时内应卧床休息，避免剧烈咳嗽，以免引起术后出血。引流液的观察：肝叶切除术后，肝断面和手术创面有少量渗出，常放置引流管，应加强对引流液的观察。一般情况下，手术后当日可从肝旁引流管引流出血性液体100300ml，若血性液体增多，应警惕腹腔内出血。若明确为凝血机制障碍性出血，可遵医嘱给予凝血酶原复合物、凝血因子I，输新鲜血、纠正低蛋白血症。若短期内或持续引流较大量的血液，经输血、输液，病人血压、脉搏仍不稳定时，应做好再次手术止血的准备。 （2）肝性脑病1）术前：术前3天进行肠道准备，链霉素1g，一天2次，或卡那毒素1g，一天2次，口服，以抑制肠道细菌。手术前晚清洁灌肠，以减少氨的来源和消除

14、术后可能发生肝性脑病的部分因素。2）术后：病情观察:病人因肝解毒功能降低及手术创伤，易致肝性脑病。肝性脑病常发生于肝功能失代偿或濒临失代偿的原发性肝癌者。应注意观察病人有无肝性脑病的早期症状，若出现性格行为变化，如欣快感、表情淡漠或扑翼样震颤等前驱症状时，及时通知医师。吸氧：作半肝以上切除的病人，需间歇吸氧34天。以提高氧的供给，保护肝功能。避免肝性脑病的诱因，如上消化道出血、高蛋自饮食、感染、便秘、应用麻醉剂、镇静催眠药等。禁用肥皂水灌肠，可用生理盐水或弱酸性溶液（如食醋12ml加入生理盐水100ml），使肠道pH保持为酸性。口服新霉素或卡那霉素，以抑制肠道细菌繁殖，有效减少氨的产生。使用降

15、血氨药物，如谷氨酸钾或谷氨酸钠静脉滴注。给予富含支链氨基酸的制剂或溶液，以纠正支链/芳香族氨基酸的比例失调。肝性脑病者限制蛋自质摄入，以减少血氨的来源。便秘者可口服乳果糖，促使肠道内氨的排出。 （3）膈下积液及脓肿:膈下积液和脓肿是肝切除术后的一种严重井发症。术后引流不畅或引流管拔除过早，使残肝旁积液、积血，或肝断面坏死组织及渗漏胆汁积聚造成膈下积液，如果继发感染则形成隔下脓肿。护理应注意: 1）保持引流通畅，妥善固定引流管，避兔受压、扭曲和折叠，保持引流通杨；每天更换引流瓶，观察引流液色、质、量。若引流量逐日减少，一般在手术后35天拔除引流管。对经胸手术放置胸腔引流管的病人，应按闭式胸腔引流

16、的护理要求进行护理。 2）加强观察:膈下积液及脓肿多发生在术后1周左右，若病人术后体温在正常后再度升高，或术后体温持续不降；司时伴有上腹部或右季肋部胀痛、呃逆、脉快、白细胞增多，中性粒细胞达90%以上等表现时，应疑有膈下积液或隔下脓肿。 3）脓肿引流护理，若已形成膈脓肿，必要时协助医师行B超或超声引导下穿刺抽脓，对穿刺后置人引流管者，加强冲洗和吸引护理。4）加强支持治疗和抗菌药的应用护理。5其他 （1）维持体液平衡的护理:对肝功能不良伴腹水者，积极保肝治疗，严格控制水和钠盐的摄入量，准确记录24小时出入水量，每天观察、记录体重及腹围变化。 （2）介入治疗的护理 1）介人治疗前准备：向病人解释介

17、人治疗的目的、方法及治疗的重要性和优点，帮助病人消除紧张、恐惧的心理，争取主动配合。向病人解释肝动脉插管化疗的目的及注意事项。注意出凝血时间、血常规、肝肾功能、心电图等检查结果，判断有无禁忌症。穿刺处皮肤准备，术前禁食4小时，备好一切所需物品及药品，检查导管的质量，防止术中出现断裂、脱落或漏液等。 2）预防出血：术后嘱病人平卧位，穿刺处沙袋加压1小时，穿刺侧肢体制动6小时。注意观察穿刺侧肢体皮肤的颜色、温度及足背动脉搏动，注意穿刺点有无出血现象。 3）导管护理：妥善固定和维护导管；严格遵守无菌原则，每次注药前消毒导管，注药后用无菌纱布包扎，防止细菌沿导管发生逆行性感染；为防止导管堵塞.注药后用

18、肝素稀释液23ml（25U/ml）冲洗导管。4）栓塞后综合征的护理：肝动脉栓塞化疗后多数病人可出现发热、肝区疼痛、恶心、呕吐、心悸、白细胞下降等，称为栓塞后综合征。 发热是由于被栓塞的肿瘤细胞坏死吸收引起，一般为低热，若体温高于38.5，可予物理、药物降温。肝区疼痛多因栓塞部位缺血坏死、肝体积增大、包膜紧张所致，必要时可适当给予止痛剂。恶心、呕吐为化疗药物的反应，可给予甲氧氯普胺、氯丙嗪等。 当白细胞计数4×109/L时，应暂停化疗，并应用升白细胞药物。 介人治疗后嘱病人大量饮水，减轻化疗药物对肾的毒副作用。观察排尿情况。 5）并发症防治:密切观察生命体征和腹部体征，若因胃、胆、胰、脾动脉栓塞而出现上消化道出血及胆囊坏死等并发症时，及时通知医师并协助处理。肝动脉栓塞化疗可造成肝细胞坏死，加重肝功能损害。应注意观察病人的意识状态、黄疸程度，注意补充高糖、高能量