版权说明:本文档由用户提供并上传,收益归属内容提供方,若内容存在侵权,请进行举报或认领
文档简介
1、11/20/2021病历摘要1病历摘要病历摘要内容内容 病史(一般项目,主诉,现病史,既往史等 体格检查 实验室检查 器械检查要求 书写上述内容的主要发现和有鉴别意义的阴性资料,能简明扼要,反映病情的基本特点和诊断依据。11/20/2021病历摘要2 病历摘要举例病历摘要举例刘刘XXXX,男,男,3030岁,会计。以劳累后心悸气促岁,会计。以劳累后心悸气促3 3年,年,发热发热1 1周,不能平卧周,不能平卧3 3天,于天,于9999年年5 5月月2121日上午日上午1010时时入院。入院。3 3年前每劳累时出现心悸、气促,休息后可年前每劳累时出现心悸、气促,休息后可缓解。半年前因体力劳动后加重
2、,切感右季肋部缓解。半年前因体力劳动后加重,切感右季肋部疼痛,下肢浮肿,尿少,不能平卧,住某院诊断疼痛,下肢浮肿,尿少,不能平卧,住某院诊断为为“风湿性心脏病二尖瓣关闭不全,心功能不全风湿性心脏病二尖瓣关闭不全,心功能不全”经用经用“地高辛地高辛”治疗,症状缓解。出院后每日服治疗,症状缓解。出院后每日服“地高辛地高辛”0 0、25mg25mg维持,维持,3 3个月前停服。个月前停服。1 1周前因周前因受凉发热、咽痛、咳嗽,且心悸,气促。受凉发热、咽痛、咳嗽,且心悸,气促。3 3天来腹天来腹胀,尿少胀,尿少, ,下肢浮肿,下肢浮肿, 11/20/2021病历摘要3体检:体温39,脉搏110次/m
3、in,呼吸30次/min,血压13.1/8.0kpa(98/60mmHg),半卧位呼吸急促,面颊及口唇发绀,咽充血,两侧扁桃体度肿大。颈静脉怒张,肝颈静脉回流征阳性。双肺呼吸音粗糙,两肺底可闻小水泡音。心尖搏动在左侧第五肋间隙锁骨中线外0.5cm,心尖部可触及舒张期震颤,心左界第五肋间锁骨中线外0.5cm,心律齐,心率110次/min,11/20/2021病历摘要4心尖部可闻及吹风样收缩期杂音4/6级,向左腋下传导。隆隆样舒张期杂音中等度,P2亢进。肝右锁骨中线肋下6cm,剑突下10cm,质中等,边缘钝,轻度压痛,双下肢明显凹陷性水肿。白细胞12x109/L,中性粒细胞0.8,杆状核0.06,
4、淋巴细胞0.12。血沉40mm/h,胸透:心影,心腰饱满,食管左房段压迹明显。心电图:二尖瓣型P波,双侧心室肥大。11/20/2021病历摘要5首次病程记录内容 简述病史 体检和辅助检查的阳性和阴性结果 初步诊断意见和依据 住院后及时采取的措施 下一步诊疗计划要求 在病人入院后,接诊医师下班前完成 11/20/2021病历摘要6首次病程记录举例刘刘XXXX,男,男,3030岁,会计。以劳累后心悸气促岁,会计。以劳累后心悸气促3 3年,年,发热发热1 1周,不能平卧周,不能平卧3 3天,于天,于9999年年5 5月月2121日上午日上午1010时时入院。入院。3 3年前每劳累时出现心悸、气促,休
5、息后可年前每劳累时出现心悸、气促,休息后可缓解。半年前因体力劳动后加重,切感右季肋部缓解。半年前因体力劳动后加重,切感右季肋部疼痛,下肢浮肿,尿少,不能平卧,住某院诊断疼痛,下肢浮肿,尿少,不能平卧,住某院诊断为为“风湿性心脏病二尖瓣关闭不全,心功能不全风湿性心脏病二尖瓣关闭不全,心功能不全”经用经用“地高辛地高辛”治疗,症状缓解。出院后每日服治疗,症状缓解。出院后每日服“地高辛地高辛”0 0、25mg25mg维持,维持,3 3个月前停服。个月前停服。1 1周前因周前因受凉发热、咽痛、咳嗽,且心悸,气促。受凉发热、咽痛、咳嗽,且心悸,气促。3 3天来腹天来腹胀,尿少胀,尿少, ,下肢浮肿,下肢
6、浮肿, 11/20/2021病历摘要7体检:体温39,脉搏110次/min,呼吸30次/min,血压13.1/8.0kpa(98/60mmHg),半卧位呼吸急促,面颊及口唇发绀,咽充血,两侧扁桃体度肿大。颈静脉怒张,肝颈静脉回流征阳性。双肺呼吸音粗糙,两肺底可闻小水泡音。心尖搏动在左侧第五肋间隙锁骨中线外0.5cm,心尖部可触及舒张期震颤,心左界第五肋间锁骨中线外0.5cm,心律齐,心率110次/min,11/20/2021病历摘要8心尖部可闻及吹风样收缩期杂音4/6级,向左腋下传导。隆隆样舒张期杂音中等度,P2亢进。肝右锁骨中线肋下6cm,剑突下10cm,质中等,边缘钝,轻度压痛,双下肢明显凹陷性水肿。白细胞12x109/L,中性粒细胞0.8,杆状核0.06,淋巴细胞0.12。血沉40mm/h,胸透:心影,心腰饱满,食管左房段压迹明显。心电图:二尖瓣型P波,双侧心室肥大11/20/2021病历摘要9入院诊断:风湿性心脏病 二尖辩狭窄及关闭不全 心功能不全 度, 上呼吸道感染。 入院后立即给予吸氧;青霉素480万单位加入10 %葡萄糖液500静脉
温馨提示
- 1. 本站所有资源如无特殊说明,都需要本地电脑安装OFFICE2007和PDF阅读器。图纸软件为CAD,CAXA,PROE,UG,SolidWorks等.压缩文件请下载最新的WinRAR软件解压。
- 2. 本站的文档不包含任何第三方提供的附件图纸等,如果需要附件,请联系上传者。文件的所有权益归上传用户所有。
- 3. 本站RAR压缩包中若带图纸,网页内容里面会有图纸预览,若没有图纸预览就没有图纸。
- 4. 未经权益所有人同意不得将文件中的内容挪作商业或盈利用途。
- 5. 人人文库网仅提供信息存储空间,仅对用户上传内容的表现方式做保护处理,对用户上传分享的文档内容本身不做任何修改或编辑,并不能对任何下载内容负责。
- 6. 下载文件中如有侵权或不适当内容,请与我们联系,我们立即纠正。
- 7. 本站不保证下载资源的准确性、安全性和完整性, 同时也不承担用户因使用这些下载资源对自己和他人造成任何形式的伤害或损失。
最新文档
- 2024年度物业公司托管装修综合服务合同3篇
- 2024年度企业员工培训与团队建设服务合同3篇
- 2024年棋牌室合作经营利润分配合同一
- 2024年度无人机研发与运营合同3篇
- 2024年度办公楼精细化保洁服务外包合同2篇
- 2024年数字医疗影像系统销售合同
- 2024年度售楼处信息管理系统采购合同3篇
- 2024年度钢管制造与安装一体化服务合同2篇
- 2024年度环保型施工围板生产与市场推广合同3篇
- 2024年物业Management服务合同2篇
- 智慧酒店无人酒店综合服务解决方案
- 考研英语一新题型历年真题(2005-2012)
- 健身房会籍顾问基础培训资料
- 9脊柱与四肢、神经系统检查总结
- 秀场内外-走进服装表演艺术智慧树知到答案章节测试2023年武汉纺织大学
- 【高分复习笔记】王建《现代自然地理学》(第2版)笔记和课后习题详解
- TSGD0012023年压力管道安全技术监察规程-工业管道(高清晰版)
- SMM英国建筑工程标准计量规则中文 全套
- 2023-2024学年浙江省富阳市小学数学四年级上册期末通关题
- 2023-2024学年浙江省瑞安市小学数学三年级上册期末自测试题
- 完井基础知识
评论
0/150
提交评论