PB呼吸机呼吸模式学习课程

1、呼吸模式呼吸模式u辅助/控制(A/C)模式u同步间隙指令通气(SIMV)模式u自主呼吸(SPON)模式u双水平通气（BILEVEL）模式第1页/共88页第一页，编辑于星期六：十一点 五十七分。新模式VV+ (VC+ VS+)TC (Tube Compensation)PAV (proportional assist ventilation)第2页/共88页第二页，编辑于星期六：十一点 五十七分。辅助辅助/ /控制控制(A/C)(A/C)模式模式 呼吸机根据临床医生的设定参数供气： 潮气量(VT) 流速和流速波形 呼吸频率 可由机器启动或病人触发通气TimePressure第3页/共88页第三页

2、，编辑于星期六：十一点 五十七分。实现机械通气的基本设置 触发：时间、压力、流速 通气目标：容量、压力 吸呼切换 时间 容量 流速 压力第4页/共88页第四页，编辑于星期六：十一点 五十七分。控制模式通气（ CMV）-VC预设 VT容量切换取决于CL & RawFlowL/mPressurecm H2OVolumemL预设峰流速 时间触发时间触发 流速限定流速限定 容量切换容量切换第5页/共88页第五页，编辑于星期六：十一点 五十七分。吸气相呼气相第6页/共88页第六页，编辑于星期六：十一点 五十七分。标准容量控制的压力波形第7页/共88页第七页，编辑于星期六：十一点 五十七分。CMV

3、 (PVC)PressureFlowVolume(L/min)(ml)CycledSet PC level 时间触发时间触发 压力限定压力限定 时间切换时间切换(cm H2O)第8页/共88页第八页，编辑于星期六：十一点 五十七分。Assisted Mode (VC)FlowL/mPressurecm H2OVolumemLPreset VTVolume Cycling 病人触发病人触发 流速限定流速限定 容量切换容量切换 第9页/共88页第九页，编辑于星期六：十一点 五十七分。辅助辅助/ /控制模式控制模式(A/C)(A/C) 优势 可提供完全的通气支持 病人可控制呼吸频率 缺点 设置值有时

4、不能满足病人的通气需求 当辅助呼吸增加时，分钟通气量会同比例增加 可引起过度通气 需设定高呼吸频率和分钟通气量报警第10页/共88页第十页，编辑于星期六：十一点 五十七分。SIMV(VC)自主呼吸流速L/m压力cm H2O容量mL第11页/共88页第十一页，编辑于星期六：十一点 五十七分。压力流速容量SIMV Mode (PV)自主呼吸(cm H2O)(ml)(L/min)第12页/共88页第十二页，编辑于星期六：十一点 五十七分。压力控制通气压力控制通气 (PCV) (PCV) 定义 按医生所设的吸气压力和吸气时间供气，流速根据病人的需求而变化 临床医生设定吸气压力，吸气时间或吸/呼比和呼吸

5、频率 潮气量随病人的顺应性和阻力改变而改变 供气流速为递减流速第13页/共88页第十三页，编辑于星期六：十一点 五十七分。 可用于 A/C 和 SIMV 模式 在 A/C - 所有呼吸 (不管是机器触发或病人触发) 都是时间切换、压力限制型通气方式 在SIMV - 只有机器触发的呼吸才是时间切换和压力限制型通气 自主呼吸时可用压力支持通气压力控制通气压力控制通气 (PCV) (PCV)第14页/共88页第十四页，编辑于星期六：十一点 五十七分。PCV（压力控制模式）第15页/共88页第十五页，编辑于星期六：十一点 五十七分。适应症:ARDS单侧肺组织病变限制性肺疾病肺部外伤。PCV（压力控制模

6、式）第16页/共88页第十六页，编辑于星期六：十一点 五十七分。PRESSUREI-timeFLOWPresure constant压力控制通气压力控制通气 (PCV) (PCV)第17页/共88页第十七页，编辑于星期六：十一点 五十七分。 优势 可减少气压伤的发生率 可使塌陷或过度膨胀的肺泡恢复 改善气体分布 缺点 当病人顺应性发生变化时，潮气量随着改变 (如 ARDS、肺水肿病人) 如吸气时间延长, 病人可能需要使用镇静剂或麻醉剂压力控制通气压力控制通气 (PCV) (PCV)第18页/共88页第十八页，编辑于星期六：十一点 五十七分。同步间隙指令通气同步间隙指令通气 ( (SIMV) 由

7、呼吸机强制通气和自主呼吸组合而成 强制通气是由机器启动或病人触发而成 (同步) 在自主呼吸时，病人决定潮气量和呼吸频率TimePressure病人触发的强制通气病人作功自主呼吸第19页/共88页第十九页，编辑于星期六：十一点 五十七分。同步间隙指令通气同步间隙指令通气( (SIMV) 优势 同步呼吸可改善病人的舒适性 可减少病人和呼吸机之间的对抗 相比A/C模式，可减少过度通气的发生u缺点l如果设定频率或潮气量太低，对病人的支持就会不足第20页/共88页第二十页，编辑于星期六：十一点 五十七分。对SIMV临床应用的思考（1） SIMV的频率（FIMV）问题 FIMV 4-5次/分无须应用 FI

8、MV 12-15次/分A/CMV FIMVF自主 21 12+6=18 11 8+8=16 12 6+12=18 13 4+12=16第21页/共88页第二十一页，编辑于星期六：十一点 五十七分。SIMV与A-CMV的区别设定呼吸机频率设定呼吸机频率1010次次/ /分分 呼吸机的实际 工作频率患者呼吸频率A-CMVSIMV0520第22页/共88页第二十二页，编辑于星期六：十一点 五十七分。呼吸机的基础设置呼吸机的基础设置 吸入氧浓度 FiO2 可通过脉氧仪来监测 目标: 50% 呼吸频率 10 - 20 次/分 潮气量(VT) 7 - 9 ml/kg 灵敏度 压力或流量触发 峰流速，吸气时

9、间或吸/呼比 控制潮气量输送的快慢 供气流速波形 方波和递减波 通气模式 A/C, SIMV, 自主呼吸 定容或定压第23页/共88页第二十三页，编辑于星期六：十一点 五十七分。PSVTime (sec)流速L/m压力cm H2O容量mL设置压力病人触发，流速切换，压力限制流速切换第24页/共88页第二十四页，编辑于星期六：十一点 五十七分。压力支持通气压力支持通气 (PSV) (PSV) 定义 作用于自主呼吸 时的吸气作功 ，此时吸气流速为递减流速，等同于其他压力型通气 需要完整的呼吸驱动力 帮助自主呼吸的吸气作功达到一个预设的压力水平 病人决定呼吸频率，吸气时间，峰流速和潮气量第25页/共

10、88页第二十五页，编辑于星期六：十一点 五十七分。压力支持通气压力支持通气 目标 克服吸气流速通过人工气道时的阻力 改善病人和呼吸机之间的同步性 增强自主呼吸的潮气量10cmTimePressure第26页/共88页第二十六页，编辑于星期六：十一点 五十七分。 低 PSV设定值 在其他通气模式 (SIMV, PCV)时，5 - 10 cm H2O PSV 作用于自主呼吸 可减少病人克服气管插管和人工气道的阻力所作的功 可作为脱管的最后支持水平 最高的 PSV设定值 PS 可增加自主呼吸的吸气作功能力，最高可达 10 ml/kg的潮气量 可达到病人几乎总的通气要求压力控制通气压力控制通气 (PS

11、V) (PSV)第27页/共88页第二十七页，编辑于星期六：十一点 五十七分。 优势 病人控制呼吸频率、容量和整个呼吸过程 病人感到舒适 可克服呼吸作功 缺点 如果病人状况改变时，会发生通气支持不足 病人有疲劳或顺应性、阻力的变化 不管病人驱动能力有无改变，呼吸机保持恒定的支持水平压力控制通气压力控制通气 (PSV) (PSV)第28页/共88页第二十八页，编辑于星期六：十一点 五十七分。 病人的评估值 监测呼出潮气量 维持系统不漏气 在不同的呼吸机上，流速终止值是不同的 监测是否有呼吸频率伴随潮气量的降低 PSV的适用人群 有完整呼吸中枢的自主呼吸病人压力控制通气压力控制通气 (PSV) (

12、PSV)第29页/共88页第二十九页，编辑于星期六：十一点 五十七分。压力流速容量SIMV (PV)+ PSPS BreathSet PS levelTime (sec)时间切换流速切换(cm H2O)(L/min)(ml)第30页/共88页第三十页，编辑于星期六：十一点 五十七分。SIMV(VC)+PSFlowPressureVolume(L/min)(cm H2O)(ml)Set PS levelPS BreathFlow-cycled第31页/共88页第三十一页，编辑于星期六：十一点 五十七分。吸-呼切换方式 压力切换 容量切换 时间切换 流速切换 组合切换：现代呼吸机可以是两种以上方式

13、的结合，如压力-时间切换。第32页/共88页第三十二页，编辑于星期六：十一点 五十七分。肺顺应性: 压力-容量曲线02040602040-600.2LITERS0.40.6PawcmH2OVTUse P-V curve as a guide to set the appropriate level of PEEP第33页/共88页第三十三页，编辑于星期六：十一点 五十七分。Inflection PointsPressure (cm H2O)Volume (mL)Upper Inflection PointLower Inflection Point第34页/共88页第三十四页，编辑于星期六：十

14、一点 五十七分。CPAPCPAP levelFlowL/mPressurecm H2OVolumemL第35页/共88页第三十五页，编辑于星期六：十一点 五十七分。CPAP/SPON 定义 恒定的正压作用于整个自主呼吸过程中 连续气道正压 不提供吸气辅助 要求有主动的自主呼吸驱动力 生理上的效果与 PEEP相似第36页/共88页第三十六页，编辑于星期六：十一点 五十七分。CPAP( (连续气道正压连续气道正压) ) 可减少呼吸作功(WOB) 潮气量和呼吸频率由病人自己决定 通常是拔管前最后的通气模式10 cm H2O PEEPTime第37页/共88页第三十七页，编辑于星期六：十一点 五十七分

15、。 定义 产生恒定的正压，以至使呼气末压力不回到大气压水平 呼气末正压 可与其他机械通气模式，如 A/C, SIMV 或PCV等合用 当此功能作用于自主呼吸时，就是CPAPPEEP( (呼气末端正压呼气末端正压) )第38页/共88页第三十八页，编辑于星期六：十一点 五十七分。PEEP( (呼气末端正压呼气末端正压) ) 增强功能残气量 (FRC) 并可改善氧合 使塌陷的肺泡复原 扩张已打开的肺泡 使肺水重新分布，从肺泡分布至血管周围空间5 cm H2O PEEP第39页/共88页第三十九页，编辑于星期六：十一点 五十七分。PEEP / CPAP 指征 预防和/或改善肺不张 改善氧合 潜在的副

16、作用 由于胸廓内正压的增加，使病人的心输出量降低 气压伤 增加颅内压第40页/共88页第四十页，编辑于星期六：十一点 五十七分。定容定容 vs. 定压通气定压通气定容通气定容通气 容量恒定 吸气压力改变 吸气流速恒定 吸气时间决定于所设的流速和潮气量定压通气定压通气 容量改变 吸气压力恒定 吸气流速改变 吸气时间由医生设定第41页/共88页第四十一页，编辑于星期六：十一点 五十七分。容量通气的优点 能够保证潮气量，感觉上容易操作而且安全 进一步可控制分钟通气量和二氧化碳清除率 病人的顺应性或需求改变时也相对安全 肺保护策略限制容量 有些人认为这是防止肺过度牵拉损伤的最好方法。 由于医生平时接受

17、的训练多与容量通气有关，使用起来其他方式会更加轻松、熟练。第42页/共88页第四十二页，编辑于星期六：十一点 五十七分。VC的不足-气道压力随顺应性变化C顺应性（compliance）V容量变化P压力变化PVC)(PEEPPVCPlatTstat)(PEEPPVCPeakTdyn第43页/共88页第四十三页，编辑于星期六：十一点 五十七分。FlowPressureInspExhPCV - Volume 400 mlVCV - Volume 400 ml方波的流速曲线显示压力呈直线上升，气道压力较高。定容通气与定压通气的比较定容通气与定压通气的比较 第44页/共88页第四十四页，编辑于星期六：十

18、一点 五十七分。FlowPressureInspExhPCV - Volume 400 mlVCV - Volume 400 ml肺内压的升高与气道压相似（容量不变，肺的顺应性不变，则肺内压不变）定容通气与定压通气的比较定容通气与定压通气的比较肺内压肺内压第45页/共88页第四十五页，编辑于星期六：十一点 五十七分。FlowPressureInspExh定容通气与定压通气的比较定容通气与定压通气的比较减速气流容量通气的压力波形与方波PCV的压力波形相近。VCV - Volume 400 mlPCV - Volume 400 ml第46页/共88页第四十六页，编辑于星期六：十一点 五十七分。Fl

19、owPressureInspExh定容通气与定压通气的比较定容通气与定压通气的比较 对顺应性和病人需求增加时的反应对顺应性和病人需求增加时的反应VCV - Volume 容量通气时可能会导致 容量通气时 是顺应性增高的反映第47页/共88页第四十七页，编辑于星期六：十一点 五十七分。定容通气与定压通气的比较定容通气与定压通气的比较 对顺应性和病人需求增加时的反应对顺应性和病人需求增加时的反应FlowPressureInspExhVCV - Volume 定压通气时压力保持恒定。容量和流量不断变化以维持同步。PCV - Volume 300 - 第48页/共88页第四十八页，编辑于星期六：十一点

20、 五十七分。PCV的不足-容量随顺应性变化C顺应性（compliance）V容量变化P压力变化PVC)(PEEPPVCPlatTstat)(PEEPPVCPeakTdyn第49页/共88页第四十九页，编辑于星期六：十一点 五十七分。智能通气智能通气 ABC ABCA A - - 触发作功触发作功 B B - - 流量加速百分比流量加速百分比 ( (压力上升时间压力上升时间) ) C C - - 防止压力过冲且维持呼吸防止压力过冲且维持呼吸D D - - 吸气转换呼气吸气转换呼气PressureTimeABCD第50页/共88页第五十页，编辑于星期六：十一点 五十七分。第51页/共88页第五十一

21、页，编辑于星期六：十一点 五十七分。新通气策略新通气策略 首先，增强现有呼吸形式的灵活性 将适用面扩展至儿童、婴儿患者 改善PSV、 PCV 状态下人机同步性能 新智能通气能根据病人情况改变而自动调整PressureAC (PCV Only)D (PS Only)BA第52页/共88页第五十二页，编辑于星期六：十一点 五十七分。新通气策略新通气策略 首先，增强现有呼吸形式的灵活性 将适用面扩展至儿童、婴儿患者 改善PSV、 PCV 状态下人机同步性能 新智能通气能根据病人情况改变而自动调整PressureAC (PCV Only)D (PS Only)BA第53页/共88页第五十三页，编辑于星

22、期六：十一点 五十七分。第54页/共88页第五十四页，编辑于星期六：十一点 五十七分。压力上升时间压力上升时间( (流速加速流速加速%)%)第55页/共88页第五十五页，编辑于星期六：十一点 五十七分。 通常是指上升%或上升时间 使吸气流速的上升符合病人的需求 可适用于所有压力型通气 ( PCV, PSV, and SPONT) 范围 1 - 100% (默认值 50%)流速加速流速加速% % (FAP)Transient overshootPressure reliefFAP = 1% FAP = 50% FAP = 100%Transient overshootPressure relie

23、f第56页/共88页第五十六页，编辑于星期六：十一点 五十七分。 当病人阻力和顺应性发生改变时，智能压力上升时间(FAP)可自动调节输出 设定高的FAP可产生高的起始峰流速 可影响呼气灵敏度的监测Transient overshootPressure reliefFAP = 1% FAP = 50% FAP = 100%Transient overshootPressure relief第57页/共88页第五十七页，编辑于星期六：十一点 五十七分。压力上升时间压力上升时间40PCIRCcmH2OINSPLminEXPPLOT SETUP302010 010-2080604020020-8040

24、60V.04812s2610UNFREEZE RES = 5 RES = 20 RES = 50 cmH20/L/SEC cmH20/L/SEC cmH20/L/SECCABD第58页/共88页第五十八页，编辑于星期六：十一点 五十七分。在肺部情况发生改变时，医生不可能总是去调节压力上升梯度。当阻力或顺应性改变时，760和840呼吸机中的智能压力上升设置 会自动调节流速输出 不管病人体重不同或阻力改变，呼吸机都会始终保持相似的上升曲线形状，从而大大减少医护人员的工作量40PCIRCcmH2OINSPLminEXPPLOT SETUP302010 010-2080604020020-804060

25、V.04812s2610UNFREEZE RES = 5 RES = 20 RES = 50 cmH20/L/SEC cmH20/L/SEC cmH20/L/SEC第59页/共88页第五十九页，编辑于星期六：十一点 五十七分。压力上升时间压力上升时间 为什么在进行PCV时要调节压力的上升？ 有些医生在治疗ARDS患者使用PCV时，喜欢快速升高压力，这样可产生较高的气道平均压 另一些人希望呼吸机较少地参与辅助气道压力的上升，这样不致于使大多数顺应性好的肺组织快速膨胀而与顺应性差的肺组织间产生应力CABD第60页/共88页第六十页，编辑于星期六：十一点 五十七分。压力上升时间压力上升时间 为什么在

26、进行PSV时要调节压力的上升？ 文献指出，不合适的流量，过高或过低，在压力支持通气的整个呼吸相都会增加病人呼吸肌肉过度作功，使病人不耐受。 在需要高吸气驱动力及吸气相早期需强快气流的患者中，强快气流辅助压力的升高可更好地满足病人对吸气流量的要求。 在有些典型要求的患者中，提高舒适性又与提供“较大的潮气量及平缓辅助压力上升”相关。CABD第61页/共88页第六十一页，编辑于星期六：十一点 五十七分。压力上升时间压力上升时间 定压通气过程中如何设定压力上升时间(FAP)？ 50%可以适合于多数患者 医生可通过分析压力-时间曲线及观察患者的舒适性及同步性改善来设得较好的FAP 使用FAP初始的流量可

27、以根据不同的患者而定，使患者得到最好的流速和气道压力，最大地满足患者对吸气流量的需要CABD第62页/共88页第六十二页，编辑于星期六：十一点 五十七分。第63页/共88页第六十三页，编辑于星期六：十一点 五十七分。PCV维持阶段 PCV吸气维持阶段，病人做功将引起对抗及压力上冲40PCIRCcmH2OINSPLminEXP302010 010-2080604020020-804060V.04812s2610Spontaneous EffortsSpontaneous EffortsPCV W/O Active ValvePCV with Active ValveCABD第64页/共88页第六

28、十四页，编辑于星期六：十一点 五十七分。OK, OK, OK. Everyone just calm down and well try this thing one more time第65页/共88页第六十五页，编辑于星期六：十一点 五十七分。主动呼气阀主动呼气阀 吸气时，根据设置压力呼气阀关闭 允许在压力持续阶段自主呼吸或咳嗽40PCIRCcmH2OINSPLminEXP302010 010-2080604020020-804060V.04812s2610Spontaneous EffortsSpontaneous EffortsPCV W/O Active ValvePCV with

29、Active Valve第66页/共88页第六十六页，编辑于星期六：十一点 五十七分。主动呼气阀主动呼气阀1PB 840 电脑呼吸机独家专利设计 主动呼气阀第67页/共88页第六十七页，编辑于星期六：十一点 五十七分。何为主动呼气阀？何为主动呼气阀？ 它是一种设计装置，使在通气中的吸气相和呼气相都可实现主动连续的控制 在压力控制通气的吸气相时间，这个阀门可维持与设定压力相恒定的压力，它是通过向呼气隔膜施加与设定压力相同的压力实现的 如果在吸气相出现气道内压力由于任何原因超高，进气阀门会实现瞬间气流关闭，此时主动呼气阀开启并释放压力，使所控压力得以维持-即吸气相中实现主动性呼气第68页/共88页

30、第六十八页，编辑于星期六：十一点 五十七分。主动呼气阀的临床特性主动呼气阀的临床特性 第一个曲线显示在低顺应性的高阻力同时有压力辅助吸气情况下，产生一个小的压力突高，通过主动呼气阀门的调节，过高的压力在阀的作用下被解除了 如果患者在吸气相任何时候咳嗽，阀门会重复释放所产生的突变压力，有效避免高压报警(见第二个曲线) 在PCV维持期出现自主呼吸时，呼吸机允许在吸气时间内出现自主呼吸，对于增加患者与呼吸机间的同步性及通气舒适性有好处，也可减少使用强烈镇静剂或麻醉剂第69页/共88页第六十九页，编辑于星期六：十一点 五十七分。PB840 操作特性操作特性主动呼气阀临床特性第70页/共88页第七十页，

31、编辑于星期六：十一点 五十七分。第71页/共88页第七十一页，编辑于星期六：十一点 五十七分。呼气灵敏度呼气灵敏度(ESENS) 当病人流速降到某个峰值流速百分 比时，压力支持通气被终止 “呼气灵敏度”定义了在终止呼吸机送气时预计达到的吸气流量峰值百分比40PCIRCcmH2OINSPLminEXP302010 010-2080604020020-804060V.04812s2610PS Termination CriteriaCABD第72页/共88页第七十二页，编辑于星期六：十一点 五十七分。呼气灵敏度呼气灵敏度 (ESENS)设定自主呼吸时流速切换值(不管有或无压力支持)适用范围1-80

32、% (默认值10%)呼气灵敏度是以目标流速为基础，而不是以达到流速为基础 FAP 的设定会影响呼气灵敏度(通过提高或降低目标流速) Preset ESENSPatient FlowIncreased ESENS第73页/共88页第七十三页，编辑于星期六：十一点 五十七分。呼气灵敏度呼气灵敏度(ESENS) 如果吸入气量被过早终止，这会减少潮气量，或在呼吸机停止送气后患者仍存在自主吸气时，增加了吸气肌肉负荷 在有泄漏存在时，如果在患者停止吸气后持续送气，会产生不必要的呼气作功并导致患者与呼吸机不同步20% (Set)35% (Leak Rate)Flow第74页/共88页第七十四页，编辑于星期六

33、：十一点 五十七分。呼气灵敏度呼气灵敏度(ESENS) ESENS 是调节压力支持通气时流速终止百分比的参数 设定在压力支持通气中，吸气转换成呼气时的峰值流速百分比 最合适的ESENS 设定要符合患者的情况，不要延长或缩短患者内在的吸气相 可改善病人和呼吸机之间的同步性20% (Set)40% (Set)35% (Leak Rate)Flow第75页/共88页第七十五页，编辑于星期六：十一点 五十七分。VT吸气峰流速5%20%40%目标流速 设定目标流速百分比，使吸气转换为呼气 目标流速值越大，吸气切换为呼气就越快 高的 FAP 设定值(高起始目标流速)，会在峰流速和目标流速之间产生显著的差别

34、 目标流速是计算呼气触发值的基础呼气灵敏度呼气灵敏度 (E (ESENSSENS) )第76页/共88页第七十六页，编辑于星期六：十一点 五十七分。多设置键多设置键nExpiratory sensitivitynHumidification typenDisconnect sensitivitynO2 sensor enable/disable第77页/共88页第七十七页，编辑于星期六：十一点 五十七分。湿化器类型湿化器类型要求操作者在使用前先确定湿化器的类型预设正确的运算法则，用于BTPS计算和顺应性/压缩容量的校正(送气和呼气)选件 HME(人工鼻) 带呼气回路加热丝的湿化器 不带呼气回路加热丝的湿化器第78页/共88页第七十八页，编辑于星期