成都市基本医疗保险协议管理检查自查表

1、成都市基本医疗保险协议管理检查定点医疗机构自查内容表（二级及以下定点医疗机构）医疗机构名称：医疗机构等级：医疗机构经营性质：一、医保基础管理1配备医保专（兼）职工作人员情况1.1其中专职（）名，兼职（）名1.2医保专（兼）职工作人员总人数与2011协议年度内成都市 参保患者住院人次的比例（1:人次）2是否制定医保管理制度是（）否（）3是否建立医保政策学习制度3. 1 是（）否（）3. 2如有，采取（）学习形式4是否建立履行协议的具体措施是（）否（）5.是否建立违规违约行为内部处理制度是（）否（）6是否有内部处理记录是（）否（）7.是否在显著位置悬挂定点医疗机构标牌 是（）否（）&是否对

2、投诉的问题进行及时调查和处理 是（）否（）9 是否配合医保检查工作是（）否（）10. 是否对举报投诉处理情况进行相应登记存档是（）否（）11. 是否设立参保患者住院床头卡是（）否（）15门诊特殊疾病的档案资料是否实行实名制管理是（）否（）二、医疗机构“三目录”管理及信息系统管理16.医院信息系统上传数据和内部资料是否一致17 信息数据是否备份是（）否（）1&信息系统“三目录”对码是否准确19药品目录对码情况19. 1是否准确率达到100%是（）否（）19.2若否，准确率为（）20诊疗项目目录对码情况20. 1是否准确率达到100%是（） 否（）20.2若否，准确率为（）21. 医保目录

3、内药品对码使用“甲类/乙类过渡编码”的占本院 所有药品数的比例（）22是否存在串换药品现象22. 1是（）否（ ）22. 2如有，2011年协议年度内有（）次23. 是否存在诊疗项目现象23. 1是（）否（ ）23. 2如有，2011年协议年度内有（）次三、医疗服务质量管理24病历资料是否按卫生行政部门的规定保管是（）否（）25. 使用公章和票据是否按财务管理制度的相关规定执行是（）否（）26. 是否按照协议约定核实住院患者的参保身份是（）否（）27. 病历中是否留存患者身份证、社保卡复印件是（）否（）28按照协议规定，2011协议年度内本院核实是否存在参保身份 不符的现象28. 1是（）否（

4、 ）28. 2若是，有（）人次四、就医管理29. 2011协议年度内本院内处理（）件医保违规违约事件30. 严格执行出入院指征和重症监护病房收治标准情况30. 1是否严格执行是（）否（）30. 2若否，2011协议年度内发生（）件不符合重症监护病房 收治标准的事件30. 3若否，2011协议年度内发生（）件未严格执行入院指征 的事件31. 2011协议年度内是否存在住院参保患者挂床现象31.1 有（ ）无（）31. 2若有，有（）人次32. 参保患者是否在住院费用结算单上签字确认32. 1是（）否（）2若否，有（）人参保患者是否在住院自费项目知情同意书上签字确认33. 1是（）否（）33. 2

5、若否，有（）人34. 检查、治疗、用药费用记录情况 34.1检查与费用清单是否一致是（）否（）34.2治疗与费用清单是否一致 是（）否（）34. 3用药与费用清单是否一致是（）否（）35. 检查、治疗、用药记录情况35. 1检查与医嘱是否一致是（）否（）35.2治疗与医嘱是否一致 是（）否（）35.3用药与医嘱是否一致 是（）否（）36. 分解住院情况36. 1是否存在 是（）否（）36. 2如有，如何处理（）37. 建立药品进销存管理制度37. 1是否建立是（）否（）38. 2011协议年度内住院患者的药品费占住院总费用比例（）39.2011协议年度内成都市参保住院患者使用量排名前三位的抗生

6、素（注射剂）情况39.1药品名称为（）（）（）（通用名）39.2 剂型（）、（)、( )39. 3 规格（）、（)、()39.4生产厂家（）、（ ）、（ ）39.5药品的使用量为（）支/袋/瓶、（）支/袋/瓶、（）支/袋/瓶39.62011协议年度内，该类药品费用合计（）元；39.7该类药品总费用占本院2011协议年度成都市参保患者住 院总费用的比例为（）%；39. 8该类药品的平均销售价格分别为（）元、（）元、（）元。40. 是否建立植入人体材料人工器官等特殊医用材料（按照成 劳社发（2004 ） 186号文件的相关植入人体材料人工器官的目录内 容统计）进销存管理制度情况41.2011协议年

7、度内使用量最高的植入人体材料人工器官等特 殊医用材料情况41.1名称（）（通用名）、规格（）41.2国产（）进口（）41. 3生产厂家：（）41. 4该类特殊医用材料的使用量（）41. 5该类特殊医用材料的总费用（）元41.6该类特殊医用材料的总费用占2011协议年度内成都市参 保患者住院总费用的比例为（）41. 7该类特殊医用材料的平均进价（）元、销售价格为（）元42 植入人体材料人工器官等特殊医用材料的条形码是否按照规定进行保存。是（）否（）43. 2011协议年度内对成都市参保住院患者进行以下检查项目43.3彩色多普勒平均价格（阳性率（）元、平均使用率（的平均价格及平均使用率、阳性率43

8、. 1ct平均价格（）元、平均使用率（）%阳性率( )%43. 2mri平均价格（）元、平均使用率（）%阳性率)%)%）元、平均使用率（）阳性率43. 5cr平均价格()%44.医疗机构的工作人员是否存在勾结伪造假病历、假发票的情44. 1 有（）无（）44.2若有，如何处理（）五、费用数据管理45.2011年度内门（急）诊共计（）人次;其中，参保人员（）人次，占门（急）诊总人次的（）46.2011协议年度内住院共计（）人次；其中，参保人员）人次，占住院总人次的（）47每百住院率（住院总人次与门（急）诊总人次比率）（）48.医疗机构建筑面积（）平方米，业务用房面积（）平方米，批准床位（）张，最

9、大开放床位（）张，实际开放床位（）张；49.2011协议年度内医疗机构床位使用率（）元，次均住院天数50. 2011协议年度内住院次均费用及次均住院天数情况 50.1所有住院患者的次均费用（）天;50. 2成都市城镇职工参保患者的住院次均费用（）元,次均住院天数（）天50. 3成都市城乡居民参保患者的住院次均费用（）元,次均住院天数（）天51. 2011协议年度内住院医疗总费用的构成情况51.1. 所有住院患者的医疗总费用的构成比例：药品费用（）%、检查费用（）、诊疗费用（）、其他费用（）%；51.2. 成都市城镇职工参保住院患者的医疗总费用的构成比例：药品费用（）、检查费用（）、诊疗费用（）

10、、其他费用（）51. 3.成都市城乡居民参保住院患者的医疗总费用的构成比例：药品费用（）、检查费用（）、诊疗费用（）、其他费用（）52. 2011协议年度内成都市参保患者的门特就医情况52. 1门特总人次（）人次52.2次均总费用（）元52. 3本院门特的次均费用排列前三位的特病种类及次均费用 （按照成都市基本医疗保险门诊特殊疾病管理办法（成劳社办 2008467号）的相关疾病类别统计）疾病种类（）、（）、（）次均费用（）元、（）元、（）元53. 2011协议年度内成都市参保人员在本院重复住院（同一参保 人员本院年度住院三次及以上的）情况53. 1共计（ ）人53.2重复住院次数最高（）次，平

11、均住院费用（）元54. 2011协议年度内成都市参保患者住院实际报销比例 （ ）%55. 2011协议年度内成都市参保住院患者的平均个人负担比例（）%,最高为（）56. 2011协议年度内成都市参保患者的出、入院诊断符合率（）%57. 2009、2010、2011年度住院人次增长情况57. 1住院总人次的增长率为（）、（） %57. 2成都市城镇职工参保患者住院总人次增长率为（）、（）%57. 3成都市城乡居民参保患者住院总人次增长率为（）、（）%58. 2009、2010、2011年度住院患者次均医疗费用增长情况5&1所有住院患者次均医疗费用的增长率为（）、（）%58.2成都市城镇职工参保住院患者次均医疗费用增长率为 （ ）%、 （ ） %58.3成都市城乡居民参保住院患者次均医疗费用增长率为( )%、 ( ) %59. 2009、2010、2011年度药品费用增长情况59.1所有住院患者的医疗总费用中药品费用的增长率为 ( )%、 ( ) %59.2成都市城镇职工参保住院患者医疗费用中药品总费用的增 长率为()%、() %59. 3成都市城乡居