脑血管病授课0814

1、脑血管病脑血管病泰山医学院附属医院神经内科 定义定义 脑血管疾病（脑血管疾病（cerebral vascular disease）是各种病因导致的脑血管性疾病的总称。是各种病因导致的脑血管性疾病的总称。 临床特征：临床特征： 突然发病突然发病 局限性或弥漫性脑功能缺损局限性或弥漫性脑功能缺损脑血管病脑血管病人类健康的杀手人类健康的杀手 高发病率：120-180/10万 全国患病率：400-700/10万 每年新发病例：200万 高死亡率： 150万/年 高致残率： 2/3l卒中后抑郁人群卒中后抑郁人群1/3l人类三大致死性疾病人类三大致死性疾病脑血管疾病脑血管疾病恶性肿瘤缺血性心脏病脑部耗氧及

2、血液供应脑部耗氧及血液供应 成人脑重成人脑重1 1500500g g，占体重占体重2-3%2-3%。 每分钟需动脉血每分钟需动脉血750-1000750-1000ml,ml,占全身血液量的占全身血液量的20%20%。 耗氧占全身供给量耗氧占全身供给量202030%30%。 耗糖占全身供给量耗糖占全身供给量25%25%。 脑部耗氧及血液供应脑部耗氧及血液供应 脑组织几乎无葡萄糖和氧储备功能，需不断依脑组织几乎无葡萄糖和氧储备功能，需不断依靠血液供给氧及葡萄糖以维持脑的正常功能。靠血液供给氧及葡萄糖以维持脑的正常功能。 脑组织对缺血、缺氧非常敏感脑组织对缺血、缺氧非常敏感6 6秒：意识丧失秒：意识

3、丧失1010秒：自发脑电活动消失秒：自发脑电活动消失5 5分钟：易损神经元不可逆损伤分钟：易损神经元不可逆损伤10102020分钟：广泛的选择性神经元坏死分钟：广泛的选择性神经元坏死 供应脑部的颈部血管脑底部血管脑底部willis环小脑和脑干的血供脑部不同区域的血供脑血管病病因脑血管病病因 血管壁病变血管壁病变 心脏及血流动力学改变心脏及血流动力学改变 血流成分改变及血液流变学异常血流成分改变及血液流变学异常 其他：其他：脑血管病病因脑血管病病因 血管壁病变血管壁病变 动脉硬化（动脉硬化（a粥样硬化、高粥样硬化、高bp动脉硬化）动脉硬化） 动脉炎（风湿、动脉炎（风湿、tb、梅毒、结渧组织病、钩

4、端螺旋体）梅毒、结渧组织病、钩端螺旋体） 先天异常（先天异常（a瘤、瘤、av畸形）畸形） 血管损伤（外伤、手术、导管、穿刺）血管损伤（外伤、手术、导管、穿刺） 肿瘤肿瘤动脉粥样硬化性脑梗死动脉粥样硬化性脑梗死脑血管病病因脑血管病病因 心脏及血流动力学改变心脏及血流动力学改变 高高bp、低低bp 各种心脏疾患致心动能障各种心脏疾患致心动能障碍（心衰、房颤、传导阻碍（心衰、房颤、传导阻滞）滞）脑血管病病因脑血管病病因 血流成分改变及血液流变学异常血流成分改变及血液流变学异常 血液粘滞度增高（血液粘滞度增高（rbc 、bpc 、白血病、脱水、高白血病、脱水、高血脂、高血糖、高蛋白）血脂、高血糖、高蛋

5、白） 凝血机制异常（凝血机制异常（bpc减少性紫癜、血友病、抗凝剂）减少性紫癜、血友病、抗凝剂）脑出血常见病因脑出血常见病因 高血压动脉硬化高血压动脉硬化 动脉瘤动脉瘤 先天异常先天异常:avm 血液病血液病 结缔组织病结缔组织病 脑动脉炎脑动脉炎 脑肿瘤脑肿瘤 抗凝或溶栓后（沙龙）抗凝或溶栓后（沙龙）高危因素高危因素 高龄：高龄：5575岁岁 性别：男性别：男女女 遗传：遗传： 父母患卒中者比对照组高父母患卒中者比对照组高4倍倍 种族：种族： 黑人黑人白人白人 中国及日本人也较高中国及日本人也较高高高bp心脏病心脏病糖尿病糖尿病高血脂高血脂吸烟吸烟酗酒酗酒肥胖肥胖饮食饮食运动与锻炼运动与锻炼

6、其它：口服避其它：口服避孕药、激素替代疗法、镰孕药、激素替代疗法、镰状细胞贫血、药物滥用、高同型半胱氨酸状细胞贫血、药物滥用、高同型半胱氨酸血症血症卒中的分类卒中的分类卒中缺血性卒中原发性出血脑出血蛛网膜下腔出血穿支动脉病（腔隙性）脑栓塞心源性动脉源性其他隐匿性卒中其他不常见原因血栓前状态夹层动脉炎偏头痛/血管痉挛药物滥用其他动脉粥样硬化性脑血管病低灌注动脉源性栓塞15%85%20%25%20%30%5%短暂性脑缺血发作定义 短暂性脑缺血发作(transient ischemic attack，tia)是局灶性脑或视网膜缺血引起的短暂性神经功能缺损，临床症状一般不超过1小时，最长不超过24小时

7、，且无责任病灶的证据。 凡神经影像学检查有神经功能缺损对应的明确病灶者不宜称为tia。 传统的tia定义时限为24小时内恢复，而不管有无责任病灶。病因及发病机制病因及发病机制血流动力学改变：血流动力学改变：各种原因（脑动脉硬化、动脉炎）所致的某一脑动脉严重狭窄基础上，平时靠侧支循环尚能勉强维持该局部脑组织的血供。在急剧血压波动时，脑血流量下降，该处脑组织因侧支循环供血减少而发生一过性缺血。临床症状：刻板、发作密集、每次发作时间短暂，一般不超过10分钟。微栓子学说微栓子学说栓子来源栓子来源动脉粥样硬化的不稳定斑块或附壁血栓瓣膜性或非瓣膜性心源性栓子胆固醇结晶微栓子循血流进入视网膜或脑的小动脉，可

8、造成微栓塞，引起局部缺血症状。微栓子在血管内被血流冲散以及因栓塞远端血管扩张，使栓子移向更远端，或由酶的作用而分解，则血供恢复，症状消失。临床症状：多变、发作频率稀疏、每次发作时间一般较长。一般表现 tia多发于中老年人，男女； 常合并高血压、糖尿病、心脏病和高脂血症等。 发病突然，迅速出现局限性神经功能缺失症状体征； 持续数分钟或十余分钟缓解，不遗留后遗症； 反复发作，每次发作症状相似。颈内动脉系统tia 对侧单肢无力或轻偏瘫，可伴对侧面部轻瘫：为大脑中动脉供血区或大脑中动脉-前动脉皮质支分水岭区缺血表现。 主侧半球受累出现失语症(broca失语、wemicke失语及传导性失语)，为大脑中动

9、脉皮质支缺血累及大脑外侧裂周围区。 人格或情感障碍、对侧下肢无力：大脑前动脉颈内动脉系统tia 眼动脉交叉瘫(病变侧单眼一过性黑朦、对侧偏瘫及感觉障碍)和horner征交叉瘫(病变侧homer征、对侧偏瘫)：颈内动脉主干 对侧偏身麻木或感觉减退，为大脑中动脉供血区或大脑中-后动脉皮质文分水岭区缺血； 对侧同向性偏盲，较少见，为大脑中-后动脉皮质支或大脑前-中-后动脉皮质文分水岭区缺血使顶、枕、颞交界区受累所致。椎-基底动脉系统tia 常见症状：常见症状：眩晕、平衡障碍，眼球异常运动、复视。很少出现孤立的眩晕、耳鸣、恶心、晕厥、头痛、尿便失禁、嗜睡、癫痫跌倒发作跌倒发作：患者转头或仰头时下肢突然

10、失去张力而跌倒，无意识丧失，可很快自行站起(脑干网状结构缺血)短暂性全面性遗忘症：短暂性全面性遗忘症：发作性短时间记忆丧失，伴时间、地点定向障碍，持续数小时，但谈话、书写和计算能力正常(大脑后动脉颞支缺血累及颞叶内侧、海马)；双眼视力障碍双眼视力障碍(双侧大脑后动脉距状支缺血累及枕叶视皮质)。辅助检查辅助检查 血常规及生化检查是必要的。 ct或mri检查大多正常 部分病例(发作时间20min)在mri弥散加权(dmi)可显示片状缺血灶。 mra、cta、dsa可见颈内动脉粥样硬化斑块、狭窄等。 tcd可见颅内动脉狭窄，血流状况评估、微栓子监测诊断诊断 临床诊断主要依靠病史，症状典型者诊断不难。

11、 pwi/dwi、ctp、spect有助于诊断。 tcd、dsa对确定病因和促发因素、选择适当治疗方法会有裨益。鉴别诊断 癫痫：部分性发作 梅尼埃病： 心脏疾病： 其他：颅内肿瘤、寄生虫、脓肿、硬膜下血肿治疗治疗 急症！ 紧急评估：abcd2评分 scoreage（年龄) 60 years 1blood pressure(血压)sbp 140 and/or 1dbp 90 clinical features(临床特点)一侧无力 2言语障碍 1duration of symptoms: 60 mins 2(症状持续时间)10-59 mins 1 diabetes（糖尿病） 有 1药物治疗药物治疗

12、 抗血小板聚集治疗：非心源性栓塞性抗血小板聚集治疗：非心源性栓塞性tiatia阿司匹林，每日50325mg 氯吡格雷：75mg/d阿司匹林+双嘧达莫（25mg+200mg，2次/天） 抗凝药物：心源性栓塞性抗凝药物：心源性栓塞性tiatia华法林肝素低分子肝素 扩容治疗扩容治疗 溶栓治疗溶栓治疗 降纤降纤 中药中药手术治疗 颈动脉内膜切除术（cea） 颈动脉血管成形术和支架置入术（cas）。预后预后 1/3发展为脑梗死 l/3继续发作 l/3可自行缓解。脑梗死定义定义 脑梗死（脑梗死（cerebral infarction）是指各种原因所是指各种原因所致脑部血流供应障碍，导致脑组织缺血、缺氧致

13、脑部血流供应障碍，导致脑组织缺血、缺氧性坏死，而出现相应神经功能缺失的一类临床性坏死，而出现相应神经功能缺失的一类临床综合征。综合征。 是是cvd中最常见者，占中最常见者，占75 ocsp分型 英国人bamford于1991年提出 ocsp：oxfordshire community stroke project 牛津郡社区卒中规划 最大功能缺损的临床表现，不依赖影像学 与解剖及病理生理过程相对应ocsp分型 完全前循环梗死：taci-total anterior circulation infarct 部分前循环梗死：paci-partial anterior circulation inf

14、arct 后循环梗死：poci-posterior circulation infarct 腔隙性梗死：laci-lacunar infarct完全前循环梗死（taci） 高级大脑功能障碍：失语、视空间障碍、计算力障碍、朗读困难、书写困难及意识障碍 对侧同向偏盲 对侧3个部位(面、上和下肢) 中至少2个存在运动和(或) 感觉障碍 若因意识障碍而不能进行高级功能检查及视野检查时, 则假定假定其存在上述这些缺陷部分前循环梗死（paci） taci三联征中的2个 仅有高级神经功能障碍 感觉运动缺损较taci局限后循环梗死（poci） 同侧颅神经瘫痪及对侧运动和(或) 感觉障碍(交叉性损害) 双侧运动

15、和(或) 感觉障碍 眼球协同运动障碍(水平或垂直) 小脑功能障碍但不伴同侧长束体征、视野缺损 孤立性偏盲或皮质盲腔隙性梗死（laci） 无视野缺损、无高级大脑功能障碍 纯运动性卒中(pm s)、纯感觉性卒中(pss)、感觉运动性卒中(sm s)、共济失调轻偏瘫(ah)、构音障碍-手笨拙综合征(dhs)腔隙性梗死（laci） pm s、pss及sms的受累部位：面部、一侧上、下肢3个部位中的至少2个 累及上肢：整个上肢而并非仅限于手部ocsp分型与影像学分型 taci：颈内动脉系统供血区,超过1 个脑叶,5 cm 以上 paci：大脑中动脉和大脑前动脉供血区，小于1 个脑叶，1.65 cm la

16、ci：基底节、侧脑室周围白质，1.5 -2.0cm 以下 poci：椎基底动脉供血区，大小不等ocsp 分型的亚型构成比例分型的亚型构成比例 bamford报道：paci 43 %、laci 26 %、poci21 %和taci 10 %ocsp 亚型与预后亚型与预后 taci 的预后最差, poci 和laci 预后相对较好 paci 次之ocsp 分型中的偏倚分型中的偏倚 病程的波动：超急性期，急性期，恢复期 不同亚型可以有相似的临床表现或表现不典型 陈旧病灶的干扰 提取病史和体检资料欠准确toast分型 toast：the trial of orgion in acute stroke

17、treatment 病因分型：力求寻找病因 指导治疗toast分型 大动脉粥样硬化型（ laa ）：large-artery atherosclerosis 心源性脑栓塞型（ce）：cardioembolism 小动脉闭塞型（sao）：small-artery occlusion 其他原因引发的缺血性脑卒中（soe）：stroke of other determined etiology 原因不明的缺血性脑卒中（sue）：stroke of undetermined etiology大动脉粥样硬化型（ laa ） 颈动脉、大脑前、中、后动脉及椎- 基底动脉狭窄程度50%，甚至闭塞 影像学：大脑

18、皮层, 脑干, 小脑或皮层下梗死灶直径 1.5cm大动脉粥样硬化型（ laa ） 病史中多次同一个供血区tia 出现失语、忽视、运动功能受损症状或有小脑、脑干受损症状 颈动脉听诊有杂音、脉搏减弱、两侧血压不对称等 应排除心源性栓塞心源性脑栓塞型（ce） 临床表现及影像学表现与laa相似 病史中有多次及多个脑血管供应区的tia或卒中 至少存在一种心源性疾病心源性栓塞型高高/中度危险因素中度危险因素小动脉闭塞型（sao） 典型的腔梗表现, 责任病灶的最大直径 1. 5 cm 非典型的腔梗表现,影像学上未发现有相对应的病灶 非典型的腔梗表现,责任病灶的最大直径10mmol/l给予胰岛素给予胰岛素 控

19、制体温控制体温： 体温体温38.5c的病人及细菌性感染者，给予退热药物（对乙酰氨基酚等）的病人及细菌性感染者，给予退热药物（对乙酰氨基酚等）及早期使用抗生素，及早期使用抗生素， 尽快将体温降至尽快将体温降至37.5oc以下。以下。急性脑血管病的一般处理急性脑血管病的一般处理 气道和通气：气道和通气： 氧氧 ：血氧饱和度测量，如：血氧饱和度测量，如so2200mmhg、舒张压舒张压110mmhg或或 map130mmhg。(证据iiiv级，c级推荐)。 需溶栓治疗者，严格控制收缩压需溶栓治疗者，严格控制收缩压185mmhg、或舒张压或舒张压=18岁岁 绝对禁忌症绝对禁忌症l tia或迅速好转的卒

20、中以及症状轻微者或迅速好转的卒中以及症状轻微者l 病史和体检符合蛛网膜下腔出血病史和体检符合蛛网膜下腔出血l 两次降压治疗后血压仍高于两次降压治疗后血压仍高于185/110mmhgl 治疗前治疗前ct检查发现有出血、占位效应、水肿、肿瘤、检查发现有出血、占位效应、水肿、肿瘤、avml 在过去在过去14天内有大手术和创伤天内有大手术和创伤l 活动性内出血活动性内出血l 7天内进行过动脉穿刺天内进行过动脉穿刺l 病史中有血液学异常以及任何原因的凝血、抗凝血疾病病史中有血液学异常以及任何原因的凝血、抗凝血疾病（pt15sec，inr1.4，ptt40sec，血小板血小板1.5）或卒中发作前或卒中发作

21、前48小时内应用小时内应用肝素者肝素者(aptt延长）延长）相对禁忌症相对禁忌症 意识障碍意识障碍 ct显示早期大面积病灶显示早期大面积病灶 2月内进行过颅内和脊髓内手术月内进行过颅内和脊髓内手术 过去过去3个月患有卒中或头部外伤个月患有卒中或头部外伤 前前21天有消化道和泌尿系出血天有消化道和泌尿系出血 血糖血糖22.2mmol/l 卒中发作时有癫痫卒中发作时有癫痫 以往有脑出血史以往有脑出血史 妊娠妊娠 心内膜炎、急性心包炎心内膜炎、急性心包炎 严重内科疾病，包括肝肾功能衰竭严重内科疾病，包括肝肾功能衰竭静脉溶栓方案 rt-pa0.9mg/kg(最大最大90mg)：10%静推静推(超过超过

22、1分钟分钟)； 余余60分分钟静脉点钟静脉点 监测神经功能变化和出血征象监测神经功能变化和出血征象 测血压测血压q15min2h，其后其后q30min6h，其后其后60min16h 生命体征生命体征q1h12h，其后其后q2h12h 神经功能评分神经功能评分q1h6h；其后其后q3h72h；24小时后每天神经系统检查小时后每天神经系统检查 用药后卧床用药后卧床24小时，其后再评价小时，其后再评价 维持血压低于维持血压低于180/105mmhg 如果出现严重头痛、急性高血压、恶心和呕吐，停止使用如果出现严重头痛、急性高血压、恶心和呕吐，停止使用rtpa或或uk，即即刻刻ct检查检查 24小时后重

23、复小时后重复ct检查检查 原则上原则上24小时内不使用静脉肝素和阿司匹林，小时内不使用静脉肝素和阿司匹林，24小时后重复小时后重复ct没有发现出没有发现出血，可以开始使用阿司匹林和血，可以开始使用阿司匹林和/或肝素或肝素 用药后用药后45分钟时检查舌和唇判定有无血管源性水肿，如果发现血管源性水分钟时检查舌和唇判定有无血管源性水肿，如果发现血管源性水肿立即停药，并给予抗组织胺药物和糖皮质激素肿立即停药，并给予抗组织胺药物和糖皮质激素抗血小板治疗抗血小板治疗脑梗死脑梗死 静脉溶栓静脉溶栓24小时后，加用阿司匹林。小时后，加用阿司匹林。 不能进行溶栓治疗者，在排除脑出血性疾病的前提下，应尽快给予阿司

24、不能进行溶栓治疗者，在排除脑出血性疾病的前提下，应尽快给予阿司匹林（匹林（300mg/d ）。）。tia 其它其它： 氯吡格雷（氯吡格雷（clopidogrel） 75md/d 抵克力得（抵克力得（ticlopidine） 阿斯匹林与缓释潘生丁（阿斯匹林与缓释潘生丁（er-dp）联合应用联合应用缺血性脑血管病阿司匹林规范应用共识初稿，2005对于不进行溶栓治疗的急性缺血性卒中病人，对于不进行溶栓治疗的急性缺血性卒中病人，应该使用阿司匹林，剂量是应该使用阿司匹林，剂量是100-300mg/d除非有阿司匹林使用禁忌症，除非有阿司匹林使用禁忌症，否则不能用其他抗血小板药物代替阿司匹林否则不能用其他抗血小板药物代替阿司匹林使用溶栓治疗的急性缺血性卒中病人，应该在使用溶栓治疗的急性缺血性卒中病人，应该在溶栓治疗溶栓治疗24小时后使用阿司匹林，剂量是小时后使用阿司匹林，剂量是100-300mg/d急性缺血性卒中中国专家共识