一例护理不良事件分析(手术室异物遗留预防)

护理不良事件

汇报人：时间：

——《手术异物遗留体内的防范》

事件概况时间地点：年月日

第X手术间参与手术人员：手术医生-

器械护士-巡回护士-

患者：骨科-9床左XX男47岁术前诊断：椎管狭窄在全身麻醉下行腰椎间盘切除伴椎管减压术事件概况

术前器械护士提前半小时上台，整理无菌器械台，依次清点盐水巾、纱布、器械（骨科基础、脊髓器械）并检查器械各关节性能（包括羊角拉钩-螺帽没看）。手术于10时30分开始，于13时40分行椎管减压，递羊角拉钩牵开切口，在减压减到一半时X主任发现羊角拉钩缺螺帽，洗手护士、巡回护士、手术医生台上台下立即寻找，并未找到，并将此事第一时间报告护士长。事件概况

关闭体腔前，C臂进行切口及切口周边全面透视，在正位、侧位下均未发现螺帽，确认螺帽不在手术切口内，关闭切口。术毕，护士长及李老师、唐老师、成老师、刘老师、张XX、宋XX等人员多次翻抖敷料、垃圾桶及术间地面，均未找到螺帽。约18时联系消毒供应科老师，（得知消毒供应科确实有一螺帽，不知道是哪个器械上的螺帽，就收拾下）器械护士亲自到消毒供应科核实确认螺帽是否是羊角拉钩的螺帽，经确认螺帽正好与羊角拉钩相吻合，螺帽找到。手术异物遗留体内原因?你知道吗？讨论原因分析

针对骨科器械清点完整性检查分析，此次事件发生的原因有：术前清点器械有误，对手术器械的关节部位零件不熟悉，器械完整性被疏忽，配件短缺或术前疏忽检查，导致心中无数，清点器械时检查螺帽意识淡薄，护士工作疏忽，风险意识差，工作责任心不强。

羊角拉钩螺帽遗失事件分析护士因素（包括消供科）未严格按照规范进行操作其他因素清点因素手术因素手术器械较多，清点易遗漏手术较少，护士重视度不足护士工作责任心不强护士经验不足手术风险意识差器械完整性检查被疏忽配件短缺导致心中无数洗手护士清点器械检查螺帽意识淡薄护士前日夜间加班，疲惫，精力不佳对手术器械不熟，培训力度不够异物遗留的主要原因（总结）物品（器械、敷料)清点不清清点制度不规范科室的管理制度不健全，没有严格的制定和执行手术物品和器械的管理与检查制度、手术物品清点制度、术后物品查验制度。管理不到位，制度制定之后执行力度不够，致使制度有名无实。手术室护士责任心不强，没有严格执行器械检查清点制度，操作技术不够熟练，致使术中遇到紧急情况时忙乱无紊影响了器械正常清点。术前没有仔细检查器械和物品的完整性与质量，致使螺丝掉落或部件折损。物品清点不清的因素1.人为因素：医护风险意识淡薄。由于责任心不强，有章不循、经验不足，对手术过程中可导致手术物品遗留体内的风险缺乏正确的认识。2.管理不到位:清点制度管理不完善，执行力不强，清点的方法欠规范性、统一性、全面性。护理记录不规范引起错记、漏记。3.器械物品的不安全因素：器械的不完整性，打包及术前未检查器械物品的完整性，在术中发现器械不完整，导致清点不清。PDCA整改——P：计划1、针对鱼骨图原因分析，科室成立专项小组，由护士长、质控护士等人员组成，落实术前术后器械、物品清点零差错工作。2、进行数据监测，监测范围为所有器械、物品清点的规范完整性检查等环节。PDCA整改——D:执行1、落实制度，认真执行(1)、严格学习科室相关核心制度，术前、术后器械清点制度，并进行质控。(2)、清点器械时要检查器械的完整性，做到心中有数。(3)、器械较多的手术，提前30分钟上台，检查并整理器械。2、提高护士清点器械螺帽的安全意识，严格按照工作流程及规范进行操作(1)、加强洗手护士物品清点的意识。(2)、提高护上对术中器械完整性有误的风险意识。(3)、上台前对骨科器械螺帽检查工作落到实处。PDCA整改——C:检查通过此次螺帽遗失的事件要引起全科人员的高度重视，经过临床流程再次培训学习，严格遵守器械物品的清点制度。1、各岗位职责要掌握到位，并且严格落实到临床操作流程。2、监测洗手护士术前、术后清点器械、物品的情况，是否落到实处。3、监测洗手护士清点及检查器械的流程。PDCA整改——A:总结通过此次事件的发生，要吸取经验教训，将各岗位职责落到实处，加强工作的责