肺部真菌感染的困惑和挑战2nanchang

1、真菌感染的困惑和挑战真菌感染的困惑和挑战-如何看待呼吸道念珠菌定植与感染的关系？南昌大学第二附属医院呼吸科 况九龙随着广谱抗生素、免疫抑制剂的大量使用，器官移植技术的广随着广谱抗生素、免疫抑制剂的大量使用，器官移植技术的广泛开展等，深部真菌感染因其极高的病死率成为了影响患者生泛开展等，深部真菌感染因其极高的病死率成为了影响患者生命的重要疾病之一命的重要疾病之一深部真菌感染发病率呈逐年上升趋势深部真菌感染发病率呈逐年上升趋势大扶康可覆盖90%的致病真菌，主要包括念珠菌及新型隐球菌北京协和医院.2008年细菌抗微生物药敏感率统计念珠菌是最主要的致病真菌念珠菌是最主要的致病真菌20082008年年1

2、 1月月-2009-2009年年6 6月北京协和医院真菌检出率月北京协和医院真菌检出率 56%13%12%200120022003200420052006年46.7%(n=93)60.1%(n=459)54.2%(n=559)62. 0%(n=1938)59.4%(n=1711)57.9%(n=2202)57.7%(n=2004)2007临床分离菌株数占酵母菌的百分比(%)年1997-20002001200220032004200567.9%63.0%58.5%58.5%60.0%63.2%临床分离菌株数占酵母菌的百分比(%)白色念珠菌仍是最主要的致病真菌白色念珠菌仍是最主要的致病真菌全球ar

3、temis disk1997-2005年研究显示：白色念珠菌的临床分离率持续居高不下11997至2005年，全球134个研究机构对205329株酵母菌进行的监测；同时应用clsi(曾为nccls)m44-a扩散法进行药物敏感性试验1、paller ma et al. j clin microb. 2007;45(6):1735-1745. 2、date on file. 2001-2007年期间，我国5所医院监测结果同样显示：白色念珠菌的临床分离率持续较高22001至2007年，我国5所医院(广州医学院附属医院，杭州浙江医学院附属第一医院，上海中山医院，上海华山医院、北京协和医院)对所分离到的

4、酵母菌进行监测的结果。并按clsi m44-a纸片扩散法进行氟康唑的药敏实验侵袭性肺侵袭性肺念珠菌病念珠菌病原发性原发性：吸入为主，主要以支气管树感染吸入为主，主要以支气管树感染 为主，为主，肺实质感染很少见肺实质感染很少见继发性：继发性：血性途径为主，主要侵犯肺实质血性途径为主，主要侵犯肺实质 和和/ /或胸膜，或胸膜，是念珠菌肺炎的主体是念珠菌肺炎的主体痰痰血血检出率高，意义不大检出率高，意义不大检出率低，有意义检出率低，有意义侵袭性肺念珠菌病深部真菌感染的早期诊断困难深部真菌感染的早期诊断困难其原因有4方面：p 早期感染的症状和体征没有特异性，往往易被原发病或已存在的细菌、病毒感染所掩盖

5、。p 感染部位的影像学改变呈多形性，尽管高分辨薄层ct给临床以提示，但有一定的局限性。p 病原体检测不敏感，传统的真菌培养阳性率较低，而有时对阳性培养结果（如标本来自开放部位）难以判断是污染、定植还是难以判断是污染、定植还是侵袭侵袭-念珠菌肺炎尤其如此念珠菌肺炎尤其如此。p 尽管生化和分子技术为快速诊断开拓了广阔的空间，但用于早期临床诊断仍需进一步验证其敏感性和特异性。 一个健康成年一个健康成年人大约由人大约由10101313个个体细胞组成，而体细胞组成，而全身定植的正常全身定植的正常微生物总数高达微生物总数高达10101414个。个。 主要分布于主要分布于皮皮肤、口腔、消化肤、口腔、消化道、

6、呼吸道和泌道、呼吸道和泌尿生殖道尿生殖道。人体内正常菌群的分布l难以区分污染、定植和感染痰液检测支气管肺泡灌洗液检测尿液检测腹水检测定植部位定植部位念珠念珠菌感染的诊断：困难较大菌感染的诊断：困难较大不能作为侵袭性感不能作为侵袭性感染的证据染的证据下呼吸道分离出念珠菌的意义有限下呼吸道分离出念珠菌的意义有限the significance of candida albicans in human sputumu念珠菌在健康人群的痰或唾液中的阳性率为念珠菌在健康人群的痰或唾液中的阳性率为20%20%u在接受抗生素的住院病人中的阳性率为在接受抗生素的住院病人中的阳性率为55%55% baum gl

7、 (1960). n engl j med 263:7073 有关概念有关概念肺真菌病 肺真菌感染定义：定义： 由真菌引起的肺部疾病 由真菌引起的肺部感染机体状态：机体状态： 疾病状态 可为隐匿性感染/发病病变性质：病变性质：炎症、过敏（abpa）等 带菌/同左累及范围：累及范围： 支气管、肺部、胸膜、纵膈两者关系：两者关系：属于肺真菌感染的一 范围更广，包括前者 部分有关概念的相互关系肺真菌感染肺真菌感染肺真菌病侵袭性肺真菌病过敏或毒素中毒定植/寄生/隐匿性感染概念的变迁u侵袭性肺部真菌感染（invasive pulmonary fungal infections,ipfi）-2002 u侵

8、袭性肺真菌病 (invasive pulmonary fungal diseases, ipfd)2007：l 指真菌直接侵犯肺或支气管引起的急慢性组织病理损害所导致的临床疾病，而不包括寄生、过敏或毒素中毒l 播散性肺真菌病：指侵袭性肺真菌病扩散和累及肺外器官，或发生真菌血症。改变为改变为医学真菌分类医学真菌分类医学真菌酵母菌霉菌皮肤癣菌双相真菌致病性真菌与条件致病性真菌的区别致病性真菌（传染性真菌） 属原发性病原菌，常导致原发性外源性真菌感染，可侵袭免疫功能正常的宿主，免疫功能正常的患者易致全身播散。病原性真菌主要有：组织胞浆菌、球孢子菌、副球孢子菌、皮炎芽生菌、足藓菌和孢子丝菌等。条件致病

9、性真菌（机会性真菌） 如念珠菌属、曲霉菌属、隐球菌属、毛霉菌属、青霉属、根霉属、犁头霉属、镰刀霉及肺孢子菌等。多为腐生菌或植物致病菌，对人体的病原性弱，但在宿主存在真菌感染的易患因素时，可导致深部真菌感染。如何看待呼吸道分泌物检出的念珠菌？如何看待呼吸道分泌物检出的念珠菌？“痰液检测念珠菌阳性痰液检测念珠菌阳性”一定是念珠菌定植么？一定是念珠菌定植么？不一定不一定痰标本镜检与培养结果阳性的可能痰标本采集本身就存在诸多可能被污染的情况痰标本采集本身就存在诸多可能被污染的情况标本不合格标本不合格( (即污染即污染) )痰标本在运送或保存或接种等过程中易受到污染痰标本在运送或保存或接种等过程中易受到

10、污染定植念珠菌广泛定植于口咽部，鼻咽部念珠菌广泛定植于口咽部，鼻咽部无论是痰液还是支气管分泌物检测阳性，多为定植菌无论是痰液还是支气管分泌物检测阳性，多为定植菌感染临床真菌感染已经较为常见，一些临床医师认为临床真菌感染已经较为常见，一些临床医师认为“痰培痰培养念珠菌阳性养念珠菌阳性”一定是定植菌的观念是不全面的一定是定植菌的观念是不全面的临床上，这种情况往往易被忽略且不易避免临床上，这种情况往往易被忽略且不易避免镜检直接观察念珠菌有无假菌丝或菌丝可以为定植还是感染提供一些线索镜检直接观察念珠菌有无假菌丝或菌丝可以为定植还是感染提供一些线索多次送检的意义多次送检的意义怎么样才算是一份合格的痰标本

11、？咳痰标本的采集方法 医师或护士直视下采集标本，如有必要，可用吸痰器采集 病人先用无菌生理盐水漱口，去除表面的菌群， 教育病人深咳，收集从下呼吸道咳出的痰液时间要求 清晨的痰含菌量最多，是最佳采集时间 在抗生素应用前采集痰标本 标本采集后12h内必须立即进行实验室处理 如果无痰可用35nacl 5ml雾吸约5min导痰，也可用物理疗法、体位引流、鼻导管抽吸等法取痰 不建议24h内多次采集，除非痰液外观性状出现改变一份合格的痰标本应该是痰涂片镜检每低倍视野25个多核白细胞 念珠菌属于类酵母样菌，有酵母相和菌丝相酵母相为芽生孢子，在无症状寄居及传播中起作用，不引起症状菌丝相为芽生孢子伸长呈假菌丝，

12、大量繁殖，侵袭组织能力加强，出现临床症状 需要注意的是，念珠菌中的光滑念珠菌不能产生假菌丝/菌丝，所以，临床不能因为“镜检念珠菌处于酵母相”就排除感染镜检假菌丝或菌丝的重要意义酵母相菌丝相假菌丝无隔、无分支念珠菌多为假菌丝多次送检阳性：可作为肺念珠菌病疑似诊断的依据 2010中国念珠菌病诊断与治疗专家共识合格的痰或支气管分泌物标本2次显微镜检酵母假菌丝或菌丝阳性，以及真菌培养有念珠菌生长，且2次培养为同一菌种可作为肺念珠菌病疑似诊断的依据痰液、支气管肺泡灌洗液的直接检查(细胞学、直接镜检或培养)是ifi诊断的微生物学标准之一另外，多次送检药敏试验也可为临床另外，多次送检药敏试验也可为临床抗真菌

13、治疗药物的选择提供帮助抗真菌治疗药物的选择提供帮助l痰培养念珠菌阳性的价值有限痰培养念珠菌阳性的价值有限l痰培养分离到念珠菌，要结合临床痰培养分离到念珠菌，要结合临床“支气管支气管肺泡灌洗液肺泡灌洗液(balf)(balf)检测念珠菌阳性检测念珠菌阳性” 一定是念珠菌感染么？一定是念珠菌感染么？很有可能很有可能如何看待呼吸道分泌物检出的念珠菌？如何看待呼吸道分泌物检出的念珠菌？合格的balf含非病原性菌很少balfbalf可能会受到上呼吸道分泌物的污染可能会受到上呼吸道分泌物的污染采用远端带气囊的保护性导管可避免标本采集环节的污染采用远端带气囊的保护性导管可避免标本采集环节的污染标本不合格(即

14、污染)临床上，严格无菌操作可很大程度上避免这种污染临床上，严格无菌操作可很大程度上避免这种污染感染balfbalf能获取肺泡表面衬液能获取肺泡表面衬液一份合格的一份合格的balfbalf含非病原性菌很少含非病原性菌很少balbal检查在下呼吸道感染的检查中占有重要的地位检查在下呼吸道感染的检查中占有重要的地位常见的两种情况 肺部念珠菌感染：临床主要症状及危害主要由念珠菌感染引起肺部念珠菌感染：临床主要症状及危害主要由念珠菌感染引起 混合感染：检出多种菌，肺部细菌真菌甚至结核混合感染混合感染：检出多种菌，肺部细菌真菌甚至结核混合感染支气管肺泡灌洗较常用于支气管肺泡灌洗较常用于icuicu病房的重

15、症患者、经抗生素治疗未获改善的患者、病房的重症患者、经抗生素治疗未获改善的患者、机械通气肺部感染的患者、疑似肺部真菌或支气管结核患者机械通气肺部感染的患者、疑似肺部真菌或支气管结核患者怎么样才算是一份合格的balf标本？支气管肺泡灌洗术支气管肺泡灌洗术(bronchoalceolar lavage,bal) 按照标准严格操作，回收液量，至少应按照标准严格操作，回收液量，至少应回收回收30-40%30-40%以上，以上，balfbalf方能进行分析方能进行分析 第一份回收的标本往往混支气管内成分，为防止其干扰，也可将第一份标本第一份回收的标本往往混支气管内成分，为防止其干扰，也可将第一份标本与其

16、它标本分开检查与其它标本分开检查术后回收灌洗液处理术后回收灌洗液处理 首先用单层纱布过滤以除去粘液，将滤液离心后分离上清液供生化检查和免首先用单层纱布过滤以除去粘液，将滤液离心后分离上清液供生化检查和免疫学测定，沉淀物供细胞检查疫学测定，沉淀物供细胞检查微生物学检查的标本须严格遵守无菌操作；微生物学检查的标本须严格遵守无菌操作；合适的合适的balfbalf应要求：应要求： 达到规定的回收比例，回收率达到规定的回收比例，回收率40%40%，活细胞，活细胞95%95%以上以上 不混有血液，红细胞数小于不混有血液，红细胞数小于10%10% 不应混有多量的上皮细胞不应混有多量的上皮细胞( (一般小于一

17、般小于3%)3%)balf检测念珠菌阳性可作为预防性抗真菌治疗的信号 由于肺念珠菌感染的临床表现无特征性，确诊较困难，因此，对于由于肺念珠菌感染的临床表现无特征性，确诊较困难，因此，对于有下列情况之一者均应考虑到肺念珠菌感染的可能有下列情况之一者均应考虑到肺念珠菌感染的可能长期应用广谱抗生素、糖皮质激素、免疫抑制剂的患者;接受化疗、放疗患者出现肺部感染时;原有肺部细菌感染经足量抗生素治疗无效，病情持续恶化或好转后又恶化者;胸片、ct检查肺部出现新的病变或两中下肺野呈弥漫性斑片影或圆形块状影，不能用细菌性、病毒性肺炎解释者 如果此时如果此时balfbalf检测念珠菌阳性，就要考虑应用检测念珠菌阳

18、性，就要考虑应用抗真菌药物进行治疗抗真菌药物进行治疗bal临床应用的局限bal的禁忌证如下：严重的心、肺功能损害者；新近发生急性心肌梗死患者；新近发生大咳血者；活动性肺结核未经治疗者等操作复杂：要严格遵循无菌操作原则在急性感染期甚至有可能导致感染播散icu念珠菌定植患者进展侵袭性念珠菌病的百分比显著高于非念珠菌定植患者0%2%4%6%8%10%12%14%尿道肺部直肠13.2%8.0%8.4%2.8%1.2%0.0%念珠菌定植无念珠菌定植如何看待念珠菌定植与感染的关系？定植与感染吸入吸入定植定植致敏致敏感染感染dissemination from gi tractsystemic candid

19、iasisc. albicansc. tropicalisc. kruseic. glabratasystemic candidiasisdissemination from gi tracthepatosplenic candidiasisiaicu发现危险因素，划分需积极治疗的群体u定植： 从带菌部位（包括口咽部，胃，尿液和气管）检测到念珠菌，连续2周阳性 单一部位。口咽部和胃部同属消化部位 多重部位u感染： 念珠菌血培养阳性； 非带菌部位念珠菌培养阳性； 组织学证据； 导管相关的念珠菌血症等u对于有高度真菌感染危险的患者，真菌寄植常常预示其即将发生深部真菌感染u在没有真菌寄植的病人中，则

20、很少发生真菌感染u多处同时多次同一种定植意义大u如果患者免疫功能低下，分离出酵母菌更可能发展为侵袭性真菌感染u对可疑细菌感染抗菌治疗无效的发热或再次发热u病原菌未能证实的长期发热u粒细胞减少患者的发热u鹅口疮，食道炎, 阴道炎u不典型的肺部浸润u持续严重腹胀伴难以控制发热u原因不明的肝功能衰竭u脓毒血症或菌血症不典型的症状u干咳或哮喘u发热皮疹肌肉酸痛u不能解释的长时间低血压（收缩压2h）并且对扩容复苏无反应u不明原因的精神或神志障碍u侵袭性念珠菌病的危险因素 广谱抗生素使用 中心静脉导管留置 接受全胃肠外营养 icu患者接受肾脏替代治疗 中性粒细胞缺乏 使用植入性人工装置 免疫抑制剂治疗（激

21、素、化疗药物、免疫调节剂） 美国西弗吉尼亚大学医院深部真菌感染危险因素评分系统美国西弗吉尼亚大学医院深部真菌感染危险因素评分系统 （分值越高危险性越大）（分值越高危险性越大）5 5分：分：使用广谱抗生素4d、胃肠道手术、中心静脉置管、 入住icu4d 、抗生素治疗4d后体温仍38、血液系统恶性肿瘤、入院48h内 血培养真菌阳性、血中发现病原菌、血培养4次中2次以上阳性。3分：低血压、糖尿病、留置导尿管、应用人工呼吸机2d、全胃肠外营 养、粒细胞减少1000/mm3、多次入住icu、创伤、实体肿瘤、血 培养4次中12次阳性、wbc10000、入院2d血培养多次阳性。1分：周围静脉插管、尿培养阳性

22、、被污染的血培养阳性、 痰中发现真菌 寄殖。candida infection risk score: the “seville score”candida species colonization3 different anatomical site+33 different anatomical site+2one heavy site (urine) +1no colonisation0host-dependent factorduration of icu stay15 days+17-15days015+1parenteral nutrition+1broad-spectrum an

23、tibiotics for 7days+1major abdominal surgery or pancreatitis+1haemodialysis/continutious haemodiafiltration+1multiple instrumentation+1steroids500mg during previous 15 days+1clinical statusasymptomatic-1sepsis+1severe sepsis+4septic shock+6clinical improvement following catheter remove-1high risk: 1

24、2 points: treat individualisedintermediate risk: 8-12 points: individual decisionlow risk: 8 points: no treatment a score of 2.5 will help intensivistsselect patients who will benefit from early antifungal administrationcrit care med 2006; 34:730737“epcan”研究：念珠菌指数（candida score）licu病人，入住时间7d：侵袭性念珠菌感

25、染的独立危险因素为全静脉营养（tpn）、手术、多部位念珠菌定植（每项危险系数1分）、严重脓毒血症（危险系数2分）；将每例患者的所有危险系数相加，就得到该患者的念珠菌指数。l当念珠菌指数 2.5 时，诊断侵袭性念珠菌感染的敏感性为81%，特异性为74%。o.r.o.r.c.i.95%c.i.95%scorescore多部位念珠菌定植多部位念珠菌定植3.043.041.456.391.456.391 1icuicu入住前手术史入住前手术史2.712.711.455.061.455.061 1tpntpn2.482.481.165.311.165.311 1严重的脓毒血症严重的脓毒血症7.687.684.1414.224.1414.222 2u真菌寄植指数：真菌寄植指数：寄植阳性的部位越多，发生侵袭性寄植阳性的部位越