标准大骨瓣开颅减压术治疗重型颅脑损伤的疗效观察

1、标准人骨瓣开颅减压术治疗重型颅脑损伤的疗效观察摘耍冃的：探讨标准大骨瓣开颅减压术治疗重型颅脑损伤的手术方式及临床效果。 方法：将79例重型颅脑损伤患者随机分为两纟ft,观察纟h 40例采用标准人骨瓣开颅减压术， 对照组39例采用常规骨瓣开颅术。观察两组术后恢复情况并进行对比分析。结果：观察组患 者术后恢复情况明显优于对照组(p<o. 05),而中残率和长期昏迷则低于对照组(p<0. 05)； 两组并发症发牛率分别为37.50%、66. 67%,差界有统计学意义(p0.05)。结论：标准大骨 瓣开颅减压术治疗重型颅脑损伤具有操作简便、减压彻底等优点，可明显改善预后，减少后 遗症，提高

2、患者的生存质罐。关键词重型颅脑损伤；标准大骨瓣开颅减压术；常规骨瓣开颅术；疗效观察中图分类号r651. 1+5 文献标识码a文章编号j1674-4721 (2011 ) 07 (a) -024-03the observation of curative effect on the standard large trauma craniotomy in severe eraniocerobral injuryhuang weihaodeparment of mi 1 itary sursery, the peoplez s hospital of taishan city, guangdong

3、province, taishan 529200, chinaabstract objective: to evaluate the modus operandi and clinical effect of the standard 1 arge trauma eraniotomy in severe eranioccrcbral injury. methods: 79 severe craniocerebral injury patients were randomly divided into two groups, 40 cases in the observation group w

4、ere adopted the standard large trauma eraniotomy, 39 cases in the control group were adopted the old craniotomy with bone flap. to observe the comeback circs after surgery and comparative analyzed in two groups results: the comeback circs after surgery of the observation group was better than the co

5、ntrol group (p<0.05), the moderate disabled rate and long-term coma were lower than the control group (p<0.05). the complicat ion incidence rate in two groups were 37.50% and 66. 67%, there were difference statistical significance between them (p<0.05). con elusion: the sta ndard large trau

6、ma era ni otomy treatment for severe craniocerebral injury, i ts strongpo int is easy and simple to han die, reduc ing pressure in gra in and so on, it can be ameliorate prognosis, abate the sequela, improve the patientf s quality 1ife.key words severe craniocerebral injury; standard large trauma cr

7、aniotomy; old craniotomy with bone flap; efficacy伴随着我国经济迅速发展，现代工业和道路建设的突飞猛进，颅脑创伤患者呈明显增加 趋势，重型颅脑损伤是一种常见的神经外科疾病，病死率一直保持在30%50%1,是救治 的重点难点，开颅手术是救治的关键。而如何降低重型颅脑损伤患者的高病死率和致残率一 直是困扰着神经外科专家及学者的难题。近年来国内外普遍推广采用的标准外伤人骨瓣减压 术能够显著降低重型颅脑损伤患者的死残率2。本院采用标准人骨瓣开颅减压术治疗重型颅 脑损伤患者40例，获得满意效果，现总结分析报道如下：1资料与方法1. 1 一般资料木组79例患

8、者均为本院2006年1刀2010年8刀收治的重型颅脑损伤患者，均昏迷， 生命体征有-不同程度改变，入院时格拉斯哥昏迷评分(glasgow coma score, gcs)： 68分 者43例，35分者36例。致伤原因：交通伤48例，高处坠落伤25例，砸伤或打击伤6例。 受伤机制：加速伤22例，减速伤53例，机制不明确4例。着力部位：枕部着力32例，额部 20例，额部17例，顶部10例。所有患者入院即行头颅ct,损伤类型包括：广泛脑挫裂伤, 急性硕膜下血肿、急性脑内血肿合并脑挫裂伤和颅内多发血肿，脑干损伤，弥漫性脑肿胀。 脑挫裂伤部位：广泛性单侧额颗叶挫裂伤或伴脑内血肿、硬膜下血肿35例，单侧额

9、颛顶叶挫 裂伤或伴脑内血肿36例，双侧额叶挫裂伤8例。血肿量3040 ml 25例,40、60 ml 41例, 6090 ml 13例。中线结构移位大于1. 0 cm 45例，大于2. 0 cm 34例。发病至入院时间广13 h,平均(4.6±1. 1) ho并随机分为两纟r,观察组40例，男29例，女11例，年龄1275 岁，平均(36.7土6. 9)岁，一侧瞳孔散大14例，双侧瞳孔散大19例，瞳孔正常7例。对照 组39例,男27例,女12例，年龄1372岁,平均(36. 9 + 7. 2)岁，一侧瞳孔散大13例, 双侧瞳孔散大20例，瞳孔正常6例。两组患者年龄、性别、病种、出血量

10、、出血部位、gcs 评分及颅脑ct等方面相比差异无统计学意义(p005),具有可比性。1. 2治疗方法所冇患者均ct明确诊断，观察具备手术指征，均在入院后0. 51 h内接受手术治疗。常 规治疗：保持呼吸道通畅，开放补液通道、抗炎、脱水利尿、止血、抗休克、脱水、脑保护、 防感染、辅助支持治疗，做好充分的术而准备。対照组采用常规骨瓣手术治疗，根据血肿、 梗死灶部位选择额颍瓣、颍顶瓣及额瓣，开颅减压，清除血肿及行梗死坏死脑组织切除，内、 外减压术，骨窗人小6 cmx8 cm,骨窗底部高于耳廓上方，弧形明开硬脑膜减压。观察纽采 用标准大骨瓣开颅减压术，全身麻醉开颅，外伤标准大骨瓣半弧型切口，前至额部

11、发际，后 至顶结节后方3 cm,距同侧中线2 cm。减压窗12 cmx 15 cm,在保证脑膜中动脉完整的前 提下，缓慢放出部分血性液，再放射状剪开硬脑膜，去除骨瓣，清除颅内血肿及挫伤坏死脑 组织，硕膜敞开，扩大硕膜腔减张缝合，行梗死坏死脑组织切除，内、外减压术。术后常规 放置硬膜下引流管，并行常规切开术，重视脑保护，维持内环境稳定，进行营养神经药物支 持和改善微循环。两组患者在发现梗死灶后第广2天给子尼莫地平、低分子右旋糖酊治疗， 治疗吋间1530 d；康复期给予高压氧治疗。手术后随访636个月，平均(13.5±3.8)个 刀。1. 3疗效评定标准根据格拉斯哥预后积分(glasgo

12、w outcome scale, gos)评分法评定疗效3, 1分：死 亡；2分：植物生存，长期昏迷，呈去皮层或去脑强肓状态；3分：重残，需他人照顾；4分: 中残，生活能自理；5分：良好，成人能工作、学习。1.4统计学方法采用spss 13.0医学软件进行数据统计分析，数据以均数土标准差(x±s)表示，计量 资料采用t检验，计数资料采用x2检验，以p<0. 05为差异冇统计学意义。2结果2.1两组患者治疗前后不同时间点gcs评分的比较观察组gcs评分在术后7、14 d较对照组明显提高(p<0. 05),见表1。2.2两纽患者预后比较观察组恢复良好为50. 00%,较对照组

13、的10.26%明显提高，两组比较差异有统计学意义 (p<0. 05),见表 2。2.3两组术后并发症比较观察组并发症的总发生率为37. 50%,对照组为66.67%,两组比较差异有统计学意义(p<0. 05),见表 3。2.4两组颅内压比较观察组患者术后1、3、7 d颅内压下降速度和幅度明显优于对照组(p<0. 05),见表4。3讨论交通事故经常导致重型颅脑损伤，其发生率国内外均较高，与人口密度、道路拥挤以及 交通工具的增加等多因素有关，而且以机动车受伤占绝大多数。文献4报道车祸所致的颅脑 损伤多为重型颅脑损伤，且多为合并伤。gcs评分作为迅速估计颅脑损伤及预后的指标已被 广

14、泛应用于临床。普遍认为入院时gcs 38分为重型颅脑损伤，死广率达50%60%。而gcs 3 分的死亡率接近100%,罕有幸存者5-6 o本纽研究显示：观察纽疗效优于对照组，病死率 较对照组低，两组和比差异有统计学意义(p<0. 05)o有专家研究，早期采用人佇瓣减压能降 低颅内压，改善脑血流及提高脑组织氧分压，减少脑组织缺血性损害7,提高了治疗的成功 率，降低了病死率，改善了患者生存质量。3.1标准外伤大骨瓣术的优点良好的手术眾露可显露额叶、颍叶、顶叶、前颅窝、中颅窝，能去除额、颍、顶硬膜外、 硬膜下、脑内血肿及挫伤区坏死脑组织，解除脑疝，增加灌注压；有效降低颅内压是手术成 功和降低死

15、亡率的关键因素;标准外伤人骨瓣骨窗范围大、位置低，其从颍叶底面减压，并咬 除蝶骨皤及颁鳞，使外侧裂血管更充分减压，促进血液回流，减压后易使濒叶钩回疝h行复 位，使脑脊液引流畅通，减轻了急性脑膨出；可彻底止血，并清除坏死失活的脑组织，利于 术后降低颅内压、改善脑血流和脑组织氧分压，减轻脑组织缺血性损害。可充分缓解对脑干 及视丘下部的压迫，改善循环及呼吸紊乱，减少自主神经功能紊乱所导致的屮枢性高热应激 性溃疡出血，改善脑脊液循环，脑干供血、供氧，减轻脑水肿。恢复其生理及解剖结构，防 止脑细胞损害，避免了脑组织由减压窗疝出、嵌顿、坏死，有效地保护了脑功能，为后期颅 骨修补创造条件。3. 2手术时机选

16、择重型脑损伤的主要死亡因素是难以控制的颅内高压及颅内高压所致的继发颅脑损伤。观 察组死亡6例，对照组死亡9例，及时的手术减压是提高疗效、决定预后的关键。术前时间 的长短少患者的预后有直接关系，因此对年轻患者及有侧裂区域损伤的患者应该积极早期手 术。木科要求患者自來院到进入手术室的时间要控制在40min内。术前准备的同时，可使用 20%甘鉤醇250 ml快速静脉滴注缓解颅内高压。3.3预防并发症积极防治并发症是治疗成功的关键，并发症是重型颅脑损伤的重要死亡原因z-o标准 外伤人骨瓣开颅术早期可引起颅内迟发性血肿及脑水肿加重、脑结构变形、扭曲，加重神经 损伤，故术后应严密观察和监护牛命体征，积极预

17、防和处理术后并发症及早期术后护理。标 准外伤大骨瓣开颅术创伤大、术后遗留的颅骨缺损范围人，破坏了颅内正常的牛理平衡，易 发生局部脑膨出，脑软化、萎缩，脑积水及外伤性癫痫等并发症8-9 o木研究表明，两组并 发症总发生率分别为37.50%、66. 67%,差异有统计学意义(p<0. 05)o总之，重型颅脑损伤患者应用标准人骨瓣开颅减压术治疗，可解除脑组织特别是对脑干 的压迫，保护脑功能，减少继发性脑干损伤，掌握该手术的适用证，规范操作，避免并发症 的发生，可提高临床疗效，降低重型颅脑损伤患者的手术死亡率及致残率，可明显改善预后, 减少后遗症，提高患者的生存质蜃，值得临床人力推广。参考文献1

18、王忠诚.加强颅脑外伤临床基础研究提倡规范化治疗j中华神经外科杂 志,2001, 17(2) :133.2许进昌.标准大骨瓣开颅术救治重型颅脑损伤80例疗效分析j.海南医学院学 报,2010, 16(8): 1013-1015.3 干-忠诚.神经外科学m.武汉:湖北科学技术出版社,2005:381.4 chol sc. chart for outcome prediction in sever head injuryj. jneurosurg, 2003, 59:294.5 becker dp,gade gf, miller jd. prognosis after head. in:yonmans jr. eds. neurological surgerym. philadephia:saunders, 1990:2194-229.6 marshall bowers sa. outcome prediction in severe headinjury. in:willkins rh, rengachary ss. eds. neurosurgerym. new york:mcgraw hill, 1985:1605-1621.7 陈启康，黄继辉,蔡厚洪，等.标准人骨瓣开颅术治疗