狼疮性肾炎诊治进展

1、房向东n n n治疗原则和方案治疗原则和方案治疗原则和方案治疗原则和方案治疗原则和方案治疗原则和方案n n n新型免疫制剂的临床应用新型免疫制剂的临床应用新型免疫制剂的临床应用新型免疫制剂的临床应用新型免疫制剂的临床应用新型免疫制剂的临床应用（ISN/RPS 2003）（ISN/RPS 2003）nI型型 轻微病变性狼疮性肾炎轻微病变性狼疮性肾炎nII型型 系膜增殖性狼疮性肾炎系膜增殖性狼疮性肾炎nIII型型 局灶性狼疮性肾炎局灶性狼疮性肾炎III（A）：活动性病变）：活动性病变局灶增殖性局灶增殖性LNIII（A/C）：活动和慢性化病变）：活动和慢性化病变局灶增殖和硬化性局灶增殖和硬化性LNI

2、II（C）：慢性非活动性病变）：慢性非活动性病变局灶硬化性局灶硬化性LNnIV型型 弥漫性狼疮性肾炎弥漫性狼疮性肾炎IV-S（A）IV-G（A）IV-S（A/C）n型型 膜性狼疮性肾炎膜性狼疮性肾炎n型型 终末硬化性狼疮性肾炎终末硬化性狼疮性肾炎(Weening,JJ, et al . Kidney Int 2004; 65: 521-530)（ISN/RPS 2003）IV-G（A/C）IV-S（C）IV-G（C）光镜下肾小球正常光镜下肾小球正常免疫荧光可见系膜区沉积物免疫荧光可见系膜区沉积物光镜下不同程度系膜细胞及基质增殖，伴光镜下不同程度系膜细胞及基质增殖，伴系膜区系膜区沉积沉积物，光镜

3、下无上皮下沉积物，物，光镜下无上皮下沉积物，免疫荧光及电镜下可见少量孤立性上皮侧或内皮下沉积物免疫荧光及电镜下可见少量孤立性上皮侧或内皮下沉积物 累及50%的肾小球，病变可表现为活动性或非活动性，病变呈局灶、节段性或球性分布，毛细血管内或毛细血管外增殖性病变均可出现，伴节段内皮下沉积物，伴或不伴系膜增殖性病变。 累及累及50%的肾小球的肾小球病变可表现为病变可表现为活动性活动性或非活动性或非活动性，病变呈，病变呈节段性或球性节段性或球性分布分布毛细血管内或毛细血毛细血管内或毛细血管外增殖性病变均可管外增殖性病变均可出现，伴出现，伴弥漫内皮下弥漫内皮下沉积物。沉积物。伴或不伴系膜增殖性伴或不伴系

4、膜增殖性病变。病变。IV型型 弥漫性狼疮性肾炎弥漫性狼疮性肾炎IV型型 弥漫性狼疮性肾炎弥漫性狼疮性肾炎根据活动性和硬化性病变又分为多个亚型根据活动性和硬化性病变又分为多个亚型nIV-S（A）：活动性）：活动性病变弥漫节段增殖性节段增殖性LNnIV-G（A）：活动性）：活动性病变弥漫球性增殖性球性增殖性LNnIV-S（A/C）：活动和慢性化）：活动和慢性化病变并存弥漫节段增殖节段增殖和硬化性LNnIV-G（A/C）：活动和慢性化）：活动和慢性化病变并存弥漫球性增殖球性增殖和硬化性LNnIV-S（C）：）：慢性非活动性非活动性病变伴疤痕形成弥漫节段硬化性节段硬化性LNnIV-G（C）：）：慢性非

5、活动性非活动性病变伴疤痕形成弥漫球性硬化性球性硬化性LNIV型型 弥漫性狼疮性肾炎弥漫性狼疮性肾炎光镜、免疫荧光和电镜下可见球性或节段上皮侧光镜、免疫荧光和电镜下可见球性或节段上皮侧免疫复合物沉积，伴或不伴系膜病变。免疫复合物沉积，伴或不伴系膜病变。免疫荧光免疫荧光电电 镜镜根据是否合并根据是否合并型或型或型病变，可再分为：型病变，可再分为：n型合并型合并型型n型合并型合并型型n型伴型伴终末硬化性终末硬化性病变病变终末硬化性狼疮性肾炎（终末硬化性狼疮性肾炎（球性硬化球性硬化90%） n 肾间质水肿， 单个核细胞浸润。 量化：1：25， 2：2550，肾小管萎缩，肾间质纤维化。 量化：同上关于关

6、于LN的肾小管间质病变的肾小管间质病变关于关于LN的肾小管间质病变的肾小管间质病变 C1q IgG 关于关于LN的肾小管间质病变的肾小管间质病变活动性病变：活动性病变：血管壁纤维素样坏死。 量化：1：25， 2：2550， 3： 50，75慢性病变：慢性病变：血管壁增厚。 量化：同上 IgG IgG n狼疮肾炎是临床和病理的综合诊断狼疮肾炎是临床和病理的综合诊断n狼疮肾炎病理诊断包括光镜、免疫荧光和电镜狼疮肾炎病理诊断包括光镜、免疫荧光和电镜检查。检查。n光镜检查时，要注意对肾小管、肾间质和肾血光镜检查时，要注意对肾小管、肾间质和肾血管的病变进行描述。管的病变进行描述。n对于各种病变要注意其总

7、体分布，并进行半定对于各种病变要注意其总体分布，并进行半定量描述量描述( (相应的百分比相应的百分比) )。n所涉及的病理学术语的定义：所涉及的病理学术语的定义：病变累及50肾小球。病变仅累及50肾小球。病变累及一个肾小球的大部分毛细血管袢(50)。病变仅累及一个肾小球的少部分毛细血管袢(50)。3m切片中，一个系膜区超过3个细胞。肾小球毛细血管内皮细胞和系膜细胞增生，单个核细胞浸润，导致毛细血管腔狭窄。(extracapillary proliferation or cellular crescent)(hyaline thrombi) (proportion of involved glo

8、meruli)：但应除外缺血性硬化。(active lesions)(chronic lesions)无症状性蛋白尿或肾病综合征为首发症状（膜性狼疮性肾炎）SLE诊断明确，但临床上尚未出现任何肾脏病的症状（早期LN）中、青年女性患者，有肾脏损害的临床表现，同时有其他系统的病变（一箭双雕）。ANCA相关的小血管炎，微小病变。LN的临床表现谱很广，临床类型和临床类型和病理分型并非完全平行。病理分型并非完全平行。了解病情n急需肾活检病理结果（急需肾活检病理结果（SLE?ARF)n临床必要（分型，转型？）临床必要（分型，转型？）n临床需要，但必须慎重临床需要，但必须慎重(CRF）n可以择期完成（重可以

9、择期完成（重/轻）轻）nLN患者必须明确肾脏病变患者必须明确肾脏病变类型类型，对，对病变的活动指数病变的活动指数(active index，AI)和和慢性指数慢性指数(chronic index，CI)进行半定量评分。进行半定量评分。nLN患者应作全面检查，评估患者应作全面检查，评估全身各脏器和组织的损害全身各脏器和组织的损害情况情况，包括浆膜，包括浆膜(胸膜炎、心包炎、腹膜炎胸膜炎、心包炎、腹膜炎)、肺部、肺部(肺肺炎、肺出血、肺动脉高压炎、肺出血、肺动脉高压)，神经精神系统，神经精神系统(狼疮性脑狼疮性脑病、狼疮性脊髓炎病、狼疮性脊髓炎)，血液系统，血液系统(溶血性贫血、血小板溶血性贫血、

10、血小板减少、白细胞减少、抗磷脂抗体综合征减少、白细胞减少、抗磷脂抗体综合征)、心脏、肌肉、心脏、肌肉关节关节(关节炎，肌炎关节炎，肌炎)、月经等。同时应评估、月经等。同时应评估并发症并发症。n计算计算SLE的临床活动性指数的临床活动性指数(SLEDAI)90GFR正常或增加正常或增加(1)代偿期代偿期GFR轻度降低轻度降低 (2)失代偿期失代偿期GFR中度降低中度降低 (3)肾衰竭期肾衰竭期GFR严重降低严重降低 (4)10尿毒症期尿毒症期15或透析或透析肾衰竭肾衰竭 (5)n n n诊断思维和程序诊断思维和程序诊断思维和程序诊断思维和程序诊断思维和程序诊断思维和程序n n n新型免疫制剂的临

11、床应用新型免疫制剂的临床应用新型免疫制剂的临床应用新型免疫制剂的临床应用新型免疫制剂的临床应用新型免疫制剂的临床应用I型、II型n小剂量激素治疗。小剂量激素治疗。n可给予泼尼松每日可给予泼尼松每日05mgkg口服，口服，治疗以控制治疗以控制SLE的肾外症状为主。的肾外症状为主。n若有严重肾外症状可根据肾外症状程度若有严重肾外症状可根据肾外症状程度决定激素应用剂量及是否需联合应用其决定激素应用剂量及是否需联合应用其它免疫抑制剂。它免疫抑制剂。III型（局灶增殖性）（局灶增殖性）n泼尼松每日泼尼松每日1mgkg或甲泼尼龙或甲泼尼龙08mgkg口服，口服，48周后缓周后缓慢减量。慢减量。n每日泼尼松

12、每日泼尼松10mg或甲泼尼龙或甲泼尼龙8mg维持。维持。n如对激素抵抗，加用免疫抑制剂。如对激素抵抗，加用免疫抑制剂。IV型（弥漫性增殖性）弥漫性增殖性）MMF方案（一）方案（一）MMF方案（二）方案（二）激素用法：激素用法：剂量因人而异。剂量因人而异。具体用法：具体用法：MP 05 g静脉滴注，每日一静脉滴注，每日一次，连用次，连用3 d(根据病情需要可追加一疗根据病情需要可追加一疗程程)，然后，然后口服强的松口服强的松2O30 mgd，并逐步减量至并逐步减量至1O15 mgd。如有股。如有股骨头坏死或糖尿病，不用激素冲击治疗。骨头坏死或糖尿病，不用激素冲击治疗。MMF方案（三）方案（三）病

13、情稳定后需要长期维持疗。病情稳定后需要长期维持疗。1.首选小剂量强的松首选小剂量强的松(或强的松龙或强的松龙)1015mgd及雷及雷公藤多甙公藤多甙(TW，60 mgd)，2.或采用强的松与硫唑嘌呤或采用强的松与硫唑嘌呤(Aza)合用。合用。Aza剂量剂量2550 mgd，不得超过，不得超过50 mgd。n用药注意事项：用药注意事项：联合用药应采用小剂量，注意毒联合用药应采用小剂量，注意毒副作用；作用机制属同类的药物不能合用副作用；作用机制属同类的药物不能合用如如MMF与与Aza、Aza与环磷酰胺与环磷酰胺(CTX)；尽早给；尽早给予血管紧张素转化酶抑制剂予血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)或

14、联合血管或联合血管紧张素紧张素受体拮抗剂受体拮抗剂(ARB)。如果。如果LN经肾活检经肾活检证实再次活动，可重新采用证实再次活动，可重新采用MMF诱导方案。诱导方案。MP与与CTX双冲击疗法双冲击疗法V型（膜性）（膜性）n泼尼松泼尼松l mgkgd或甲泼尼龙或甲泼尼龙0.8mgkgd，46周后缓慢减量。周后缓慢减量。n每日泼尼松每日泼尼松10mg或甲泼尼龙或甲泼尼龙8mg左右左右维持。维持。n疗效不佳时应加用免疫抑制剂如环孢霉疗效不佳时应加用免疫抑制剂如环孢霉素或素或FK506。此型一般不主张大剂量甲。此型一般不主张大剂量甲基泼尼松龙冲击疗法。基泼尼松龙冲击疗法。VI型（特殊问题的处理n感染n无菌性骨坏死n心血管并发症n n n诊断思维和程序诊断思维和程序诊断思维和程序诊断思维和程序诊断思维和程序诊断思维和程序n n n治疗原则和方案治疗原则和方案治疗原则和方案治疗原则和方案治疗原则和方案治疗原则和方案n免疫抑制剂的序贯疗法免疫抑制剂的序贯疗法 n新型免疫抑制剂的应用新型免疫抑制剂的应用 霉酚酸酯（霉酚酸酯