病历10 陈承伟 心悸浮肿待查

1、福 建 省 政 和 县 医 院病 历 记 录姓 名陈承伟科 别内科病 床 号239住 院 号27046住 院 病 历姓 名陈承伟 籍贯福建省政和县（市）性 别男性住址政和县澄源乡坂垱年 龄20岁工作单位无婚 姻已婚入院日期2008年6月25日10：45时民 族汉族病史采集2008年6月25日10：45时职 业学生病史陈述者患者本人及家属可靠程度可靠过敏史未发现记录日期2008年6月25日14：00时 主 诉：心悸，浮肿15天。 现病史：缘于入院前15天无明显诱因出现心悸，胸闷，活动后气促，颜面及双下肢浮肿，无畏冷、发热，无鼻塞、流涕，无胸痛，无腹胀痛，无尿少，无恶心、呕吐，无尿黄，无尿量减少，

2、无易怒，无多食等症，曾就诊于当地卫生院，予治疗，用药不详，浮肿好转，余症未减，今转诊于我院门诊，测血压为142/65 mmHg，查血、尿常规未见明显异常。心电图示：窦性心动过速；心电轴轻度左偏。并拟“心悸、浮肿原因待查”收住我科诊治。发病以来，精神、食欲可，大、小便正常。 既往史：发病前1个月余有“上呼吸道感染”病史。否认“肝炎，肺结核、伤寒”等传染病史，否认“高血压，糖尿病”等病史，无外伤、手术史，无输血史，否认药物、食物过敏史，预防接种史不详。 个人史：出生、生长于原籍，无外地长期居住史。否认疫区、疫水、毒物、放射物接触史。无烟、酒等不良嗜好。 婚育史：未婚未育。 家族史：父母健在，否认家

3、族遗传性病史。 体 格 检 查 T：37.4 P：120次/分 R：20次/分 BP：120/60 mmHg 神志清楚，发育正常，营养一般，对答切题，自主体位，步行入院，查体合作。全身皮肤粘膜未见黄染，未见肝掌、蜘蛛痣。耳前、耳后、枕后、颌下、颏下、颈后三角、颈前三角、锁骨上窝、腋窝、滑车上、腹股沟、腘窝等处浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，颜面稍浮肿，眼睑无下垂，巩膜无黄染，双瞳孔等大等圆，直径约0.25CM，对光反射灵敏，眼球无震颤。外耳道无异常分泌物，乳突区无压痛。副鼻窦区无压痛，鼻唇沟对称。口唇无紫绀，伸舌居中，扁桃体未见肿大。颈部未见静脉充盈及颈动脉异常搏动，颈软，无抵抗，气管居中，

4、甲状腺无肿大。胸廓无畸形，两侧触觉语颤正常，双肺叩诊清音，双肺呼吸音清，未闻及干、湿性罗音。无胸膜摩擦音。心尖博动位于第5肋间左锁骨中线内侧0.5CM，未触及震颤，心浊音界无扩大，心率120次/分，律齐，心音清晰，胸骨左侧第3、4肋间闻及2/6级收缩期杂音。脉搏120次/分，节律整齐，无脉搏短拙，无奇脉及交替脉，无毛细血管搏动征，无大血管枪击音，无水冲脉。腹平坦，未见腹壁静脉曲张，未见胃型、肠型及蠕动波，腹肌软，全腹无压痛及反跳痛，无腹部包块，肝脾肋下未触及，莫菲氏征阴性，双肾、肝区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音约4次/分，无血管杂音。肛门、外生殖器未见畸形。脊柱、四肢无畸形，双下肢轻度凹陷性浮肿。四肢肌力5级，肌张力正常，双侧腱反射对称、活跃，双侧巴彬斯基征阴性，克匿格氏征阴性，布鲁津斯基征阴性。 辅 助 检 查 2008年6月25日血、尿常规未见明显异常。 2008年6月25日心电图示：窦性心动过速；心电轴轻度左偏 2008年6月25日急诊全套正常范围。 2008年6月25日心脏彩超未见明显异常。