经典泌尿系统疾病PPT课件

1、 Diseases Of Urinary SystemYin Hongling泌尿系统疾病第1页/共156页Case 1 Mr.Li，male，33 years old.He discovered his urine is red(hematuria)when pissing 3 days ago.What disease is he suffering from? Disease of Urinary system? Inflammatory disease?（nephritis、pyelonephritis、 cystitis）？ Neoplasm?（renal carcinoma?、 c

2、ancer of bladder)? calculus? tuberculosis？ other diseases?第2页/共156页 Contents： Glomerulonephritis; GN Pyelonephritis Tumor of kidney and bladder第3页/共156页ReviewNephron Glomerulus Glomus Filtering membrane Mesangium Bowmans capsule Renal tubule 第4页/共156页Grossthe cross section of the kidneyAnatomy第5页/共1

3、56页renal tubuleglomusBowmans capsule第6页/共156页Mesangium ：Mesangial cell & Mesangial matrix第7页/共156页the relationship of the capillary loops to the mesangiumMesangium ：Mesangial cell & Mesangial matrix第8页/共156页Filtering membrane GBMEpitheliumPodocyte, Slit membraneEndothelium第9页/共156页第10页/共156页

4、filtration membrane第11页/共156页第12页/共156页滤过膜滤过作用与其结构和电荷有关1、体积依赖性屏障作用： 一般情况下，69kD的白蛋白可少量滤过，150200kD的免疫球蛋白则阻止在基膜内。2、电荷依赖性屏障作用：滤过膜带负电荷第13页/共156页一、发病机制 （ Pathogenesis ） The immune complex is the most important cause 属于型变态反应 抗体：IgG、IgA、IgM抗原：非球性、球性原发性肾小球肾炎Primary Glomerulonephritis第14页/共156页 （一）、循环免疫复合物沉积（

5、一）、循环免疫复合物沉积 Circulating immune complex deposition Ag（非球性）非球性）+ Ab = IC，随血流经肾，随血流经肾脏时而沉积在肾小球的脏时而沉积在肾小球的系膜区、内皮细胞系膜区、内皮细胞下、基底膜内和上皮细胞下下、基底膜内和上皮细胞下，是否沉积与，是否沉积与它的大小、电荷有关。它的大小、电荷有关。第15页/共156页Subepithelial depositsSubendothelial depositsCirculating immune complex deposition第16页/共156页 MesangiumSubendothelia

6、l Subepithelial GBM第17页/共156页granular pattern第18页/共156页 （二）原位免疫复合物形成（二）原位免疫复合物形成 In situs immune complex deposition A: anti-GBM nephritis：chain 3 of type collagen B: Heymans nephritis ：meglin complex megalin+RAP (Receptor associated protein) in podocyte C: antibody against the planted antigens 第19页/

7、共156页AntigenAntibodyBasement membrane depositAnti-GBM nephritis第20页/共156页Anti-GBM nephritis： linear pattern第21页/共156页ICIC沉积于滤过膜上 中性粒、单核细胞 浸润蛋白酶、氧自由基、花生四烯酸、细胞因子：IL-1 ,TNFGBM受损通透性升高蛋白尿、血尿系膜细胞增生及基质硬化C3a C4a C5aC5aC5bC9系膜细胞多肽细胞因子 （三）、肾小球肾炎发生中的炎症介质第22页/共156页 1. 急性肾炎综合征急性肾炎综合征 Acute nephritic syndrome 2.肾

8、病综合征肾病综合征: : nephrotic syndrome, NS3.快速进行性肾炎综合征快速进行性肾炎综合征 Rapidly progressive nephritic syndrome二、临床表现第23页/共156页3.慢性肾炎综合征 Chronic nephritic syndrome4.反复发作性或持续血尿 Asymptomatic hematuria or proteinuria5. 隐匿性肾炎综合征 occult nephritis syndrome 6. 肾功能衰竭和尿毒症 Azotemia Uremia第24页/共156页尿改变尿量尿质少尿、无尿多尿、夜尿 血尿 蛋白尿管型

9、尿水肿 高血压氮质血症尿毒症第25页/共156页三、基本病变1.1.增生为主：系膜细胞、内皮细胞和壁层上增生为主：系膜细胞、内皮细胞和壁层上皮细胞增生；基底膜增厚和系膜基质增多皮细胞增生；基底膜增厚和系膜基质增多以致硬化以致硬化2.2.变质：毛细血管壁纤维素样坏死变质：毛细血管壁纤维素样坏死 3.3.渗出：以中性粒细胞和单核细胞为主渗出：以中性粒细胞和单核细胞为主4.4.玻璃样变性和硬化玻璃样变性和硬化 5.5.肾小管和间质的改变肾小管和间质的改变第26页/共156页HE Staining ：normal glomerulus 第27页/共156页 hypercellularity第28页/共

10、156页GBM become thick第29页/共156页PAS staining：proliferation of mesangial matrix第30页/共156页Neutrophil exudation第31页/共156页Hyalinization & sclerosis第32页/共156页Pathologic diagnosis Renal needle biopsy LM：HE Staining . Special Staining ： PAS PASM Masson Immunofluorescence ：IgG、IgM、IgA、C3 EM第33页/共156页Patho

11、logical classification primary /secondary diffuse/focal global/segmental Primary acquired GN Diffuse proliferative GN Crescentic GN Membranous GN Minimal change GN Focal segmental GN Membranoproliferative GN IgA nephropathy Chronic GN第34页/共156页（一）急性弥漫性增生性肾小球肾炎 （急性肾炎）Acute diffuse proliferative GN, P

12、ost-infectious GN1. 病因、发病机制 最常见的病原体是：A族乙型溶血性链球菌中致肾炎菌株（12、4和1型），小分子量循环免疫复合物,短时间,大量沉积。第35页/共156页2. 病变病变1）大体：）大体：大红肾大红肾 red large kidney 、蚤咬肾、蚤咬肾2）光镜：）光镜：a、内皮细胞和系膜细胞均增生、内皮细胞和系膜细胞均增生; b、肾、肾小管上皮细胞水变性和脂肪性，有小管上皮细胞水变性和脂肪性，有管型；管型；c、肾间质充血、水肿。、肾间质充血、水肿。3）免疫荧光：）免疫荧光：颗粒状荧光颗粒状荧光 IgG、C3沉积沉积4）电镜：）电镜：上皮下驼峰状上皮下驼峰状 “h

13、ump”电子致密沉积电子致密沉积物物 3.临床表现与预后临床表现与预后 Acute nephritic syndrome （1）（）（2）（）（3） 第36页/共156页第37页/共156页Neutrophile exudation 第38页/共156页hypercellular第39页/共156页proliferative endothelial & mesangial cells第40页/共156页第41页/共156页Hump 第42页/共156页Hump Hump 第43页/共156页IgG-ir 第44页/共156页Cellular swelling第45页/共156页red

14、cell cast第46页/共156页Protein cast第47页/共156页2. 病变病变1）大体：）大体：大红肾大红肾 red large kidney 、蚤咬肾、蚤咬肾2）光镜：）光镜：a、内皮细胞和系膜细胞均增生、内皮细胞和系膜细胞均增生; b、肾、肾小管上皮细胞水变性和脂肪性，有小管上皮细胞水变性和脂肪性，有管型；管型；c、肾间质充血、水肿。、肾间质充血、水肿。3）免疫荧光：）免疫荧光：颗粒状荧光颗粒状荧光 IgG、C3沉积沉积4）电镜：）电镜：上皮下驼峰状上皮下驼峰状 “hump”电子致密沉积电子致密沉积物物 3.临床病理联系临床病理联系 Acute nephritic syn

15、drome （1）（）（2）（）（3） 第48页/共156页（二）、快速进行性肾小球肾炎 （急进性肾炎） Crescentic GN, Extra-capillary GN1、病理变化:（1）光镜: 概念：新月体(Crescent) 由增生的壁层上皮细胞和渗出的单核巨嗜细胞构成，有时可见淋巴细胞。以上成分附着于球囊壁层，在毛细血管球外侧形成新月体或环状体。 第49页/共156页Cellular Crescent第50页/共156页Cellular Crescent第51页/共156页Cellular Crescent第52页/共156页Fibrous- Crescent第53页/共156页Fi

16、brinogen-ir 第54页/共156页分为几个阶段？对肾功能有何影响? 早期：堵塞肾球囊、 与血管球粘连、压迫血管球，压力 ，滤过率 晚期：肾小球纤维化功能丧失。诊断? 新月体数量及体积 50%（2）电镜： GBM断裂。 2、临床表现： 青壮年，Rapidly progressive nephritic syndrome 第55页/共156页3 Classification typeRPGN： anti-GBM nephritis, linear deposition of IgG、C3 Goodpasture syndrome-肺出血肾炎综合征 typeRPGN： caused by

17、immune complex、many cresents type RPGN：unknown, 血管炎. 第56页/共156页I 型新月体性肾小球肾炎， IgG细线状沿GBM沉积。第57页/共156页第58页/共156页病例2: 王XX，女性，15岁，湖南隆回人，学生。因呕吐、肉眼血尿，少尿7天，于2001年9月9日入院。40天前因双脚“脚癣”并发感染，当地用庆大霉素治疗（用量不详）。至9月初出现少尿和肉眼血尿，伴呕吐入院。体格检查：血压体格检查：血压160/9160/9mmHgmmHg，眼睑及双下肢浮肿；实验室检查：尿常规：红细胞（，眼睑及双下肢浮肿；实验室检查：尿常规：红细胞（+），尿蛋白

18、），尿蛋白（+），），2424小时尿量小时尿量100ml100ml；尿素氮；尿素氮16.2mmol/L16.2mmol/L（正常值（正常值9mmol/L9mmol/L）肌酐）肌酐934.8mol/L934.8mol/L（178mol/L178mol/L）。）。B B超检查示：双肾对称增大。超检查示：双肾对称增大。问题：诊断及诊断依据？问题：诊断及诊断依据？需与那些疾病鉴别？需与那些疾病鉴别？第59页/共156页临床诊断：急性肾功能衰竭查因1、急性肾小管损伤？2、急性肾小球肾炎？3、急进性肾小球肾炎？第60页/共156页肾穿刺组织见12个肾小球，均有新月体形成，为纤维细胞性新月体，大部分新月体与

19、血管球粘连，肾球囊明显变窄，血管球内细胞数目增多，毛细血管腔闭塞，个别毛细血管壁可见坏死；Masson、PAS、PASM染色示系膜区和上皮下有大块免疫复合物沉着，新月体内可见胶原纤维增生；肾小管上皮细胞显水变性，未见坏死病变，肾间质多灶性炎症细胞浸润，肾小血管扩张充血。病理诊断：新月体性肾小球肾炎（纤维细胞性）第61页/共156页 Case 3 Tom, male, 4 years old,edema of the eye and lower legs for 1 year. urine routine :protein(+), 4.1g/24h, RBC. blood test: 白蛋白 2

20、2g/L, 胆固醇 4.62 mmol/L（2.34-3.38），甘油三脂 2.5 mmol/L （0.56-1.7）, BP is 132/84mmHg. What is he suffering from?第62页/共156页Diagnosis: Nephrotic syndromeWhy? 高蛋白尿高蛋白尿 （massive proteinuria）: protein(+), 4.1g/24h 高度水肿高度水肿 （generalized edema）: edema of the eye and lower legs 高脂血症（高脂血症（ hyperlipidemia） : cholest

21、erol 4.62 mmol/L, TG 2.5 mmol/L, 低蛋白血症（低蛋白血症（hypoproteinemia）: albumin 22g/L第63页/共156页IC沉积于滤过膜或电荷屏障滤过膜通透性高度蛋白尿3.5g/24hr低蛋白血症30g/L血浆胶体渗透压组织间液高度水肿肝脏合成脂蛋白高脂血症肾炎第64页/共156页三、肾病综合征及相关的肾炎类型 1. membranous GN 2. minimal change GN 3. focal segmental glomerulosclerosis 4. membranoproliferative GN 5. mesangial

22、proliferative GN 6. secondary diseases: diabetes, amyloidosis SLE第65页/共156页（一）膜性肾小球肾炎 Membranous GN（1）光镜: 弥漫性毛细血管壁（基底膜）增厚，渗出和增生不明显。 No hypercellularityno inflammation 第66页/共156页spikes（2）电镜：上皮下电子致密沉积物，有 钉突形成，基底膜增厚，病程分四期第67页/共156页Spikes第68页/共156页第69页/共156页Masson Staining第70页/共156页Silver staining : spi

23、kesspikes（3） 银染：钉突（spikes）、梳齿状结构第71页/共156页（4）大体：大白肾（ 5）临床：见于中老年人，肾病综合征 （非选择性蛋白尿），隐匿， 病程长， 40% 患者10年左右 发展为肾衰。 需排出乙型肝炎病毒相关性肾炎第72页/共156页（1）病变特点：光镜：肾小球基本正常，近曲小管上皮细胞内含大量脂滴。（二）微小病变肾小球病变 Minimal change disease第73页/共156页电镜：无沉积物，弥漫性上皮细胞足突融 合消失（足突病）。第74页/共156页（2）临床：肾 病 综 合 征（ 选 择 性 蛋白 尿 ） ， 儿童发病。（3）机制： 滤 过 膜

24、负 电latest research show mutation of nephrin gene第75页/共156页 （1）光镜： 系膜细胞和基质增生（轻中度），系膜区增宽，但管壁不增厚，管腔通畅 。（三） 系膜增生性肾小球肾炎 Mesangial proliferative GN第76页/共156页第77页/共156页（2）机制：大分子免疫复合物沉积或其他 类型GN演变而来（3）临床：我国最常见的类型，青少年好 发，以隐匿性肾炎综合征为 主，少数为肾病综合征，一般 预后好，可复发，少数发展为 肾小球硬化。 第78页/共156页（1）光镜：系膜细胞及基质增生，伴管壁不规则增厚，管腔变窄 ，血管

25、球呈分叶状。（四）膜增生性肾小球肾炎 Membranoproliferative GN, MPGN第79页/共156页系膜系膜 插入插入The mesangial cell is interposing between the endothelial cell and basement membrane第80页/共156页PAS staining: double-track （2）PAS染色 ：管壁呈分层状 “双轨征”（系膜细胞及基质插入内皮细胞和基底膜之间）。第81页/共156页MPGN type ISubendothelial第82页/共156页（3）（4）电镜：型：多见占2/3，内皮下沉

26、积 。 型：基底膜内。 （5）临床：肾病综合征，综合征，病变重，进展快，50%70% 病例在10年内出现肾衰。第83页/共156页 capillary wallspecial stainingclinical fearturesmesangiummesangial proliferative GNmembrano proliferative GNmembranous GNwidenedno changew i d e n e d mesangiumGBM is normaltram-trackthickening“spikes”no changewidenedthickeningrecuren

27、t proteinuria、hematuria NSNS，proteinuria、hematuriachronicNSSummary the differentiation of mesangial proliferative GN, menbranoproliferative GN and membranous GN第84页/共156页 (五)、局灶性节段性肾小球硬化 Focal segmental glomerulosclerosis, FSGS（1）光镜：局灶性、节段性分布，系膜基质增 多、基底膜塌陷、玻璃样物沉积、 肾小球硬化 。（2）电镜：系膜基质增多，上皮细胞足突消失。（3） 荧光

28、：IgM、补体沉积（4）临床：为肾病综合征，半数10年内发展为 肾衰，预后差。第85页/共156页Segmental sclerosis 第86页/共156页FSGS: collagen deposition (blue)第87页/共156页FSGS: IgM-irSGS第88页/共156页IgA肾病肾病 IgA nephropathy， Bergers Disease 全球最常见，我国约占30%。临床：复发性肉眼或镜下血尿为主要表现，有时伴上呼吸道感染，蛋白尿轻，血清IgA水平升高，极少为肾病综合征；儿童和 青年发病，病变重者出现慢性肾功能衰竭。第89页/共156页Proliferative

29、 mesangial and matrix光镜：组织学形态改变显多样性,以系膜增生性病变最常见。第90页/共156页IgA-ir荧光：系膜区大量IgA （+ +）沉积，为本 病的特征及诊断依据。第91页/共156页（八）、慢性性肾小球肾炎 Sclerosing glomerulonephritis 不是一种独立的疾病，通常由不同类型的肾炎发展而来，部分患者起病隐匿，发现时已是晚期。第92页/共156页 各型GN的演变关系膜性GN膜增生性GN微小病变性GN系膜增生性GN毛细血管内增生性GN(成人)IgA肾病FSGS第93页/共156页（1）光镜：a、大部分（50%以上）肾小球玻变（玻璃球）和硬化

30、，原发病变不能辨认，硬化肾小球呈“集中趋势”，所属肾小管萎缩；b、病变轻的肾小球代偿性肥大，所属肾小管扩张，有管型；c、间质纤维增生，炎症细胞浸润，d、小动脉硬化。 1、病变：第94页/共156页sclerosis第95页/共156页第96页/共156页第97页/共156页Tubules are often dilated and filled with pink casts 第98页/共156页 The artery walls are thickened第99页/共156页（2 2）大体：继发性颗粒性固缩肾Secondary granule contracted kidney 变形、变小、

31、变轻、变硬、变薄、变深。(3)(3)免疫荧光第100页/共156页2、临床 ：慢性肾炎综合征:成年和老年人发病，多尿、夜尿和低比重尿，伴蛋白尿和血尿；肾性高血压；贫血；氮质血症，最终发展为尿毒症。 预后差，死于尿毒症、心力衰竭、脑溢血或继发感染。,第101页/共156页We can see three kidneys from this picture, Why?第102页/共156页透析4年患者的肾脏第103页/共156页2、病因和发病机制：致病菌为革兰氏阴性 菌，大肠杆菌占85%。 肾盂肾炎 pyelonephritis1、概述：是细菌感染引起的累及 肾盂、肾 小管和肾间质的化脓性炎症；分

32、 为急性和慢性两种；女性多见。第104页/共156页感染途径： 血源性感染 haematogenous spread 上行性感染 ascending infection 膀胱炎和尿道炎 细菌 膀胱炎输尿管返流和输尿管周围的淋巴管 输尿管、肾盂和肾盏 肾乳头孔 肾小管 肾间质造成感染。诱发因素：尿路黏膜损伤，膀胱三角区结构异常；尿路梗阻；重病体弱；医源性因素第105页/共156页第106页/共156页第107页/共156页（一）、急性肾盂肾炎 Acute pyelonephritis gross：Micro-abscess 1、大体：有小脓肿形成。第108页/共156页切面：髓质内见黄色条纹，向

33、皮质延伸。第109页/共156页2、光镜：肾盂、肾间质急性化脓性炎症、脓肿形成伴区域性肾小管坏 死，很少累及肾小球第110页/共156页white cell cast第111页/共156页white cell cast第112页/共156页3、并发症：急性坏死性乳头炎、肾盂积脓、 肾周围脓肿。 4、 临床：全身症状；膀胱刺激症状；尿液检 查：脓尿、菌尿、血尿、蛋白尿、 和管型尿，白细胞管型 有诊断意义。第113页/共156页Anomalous scar1、大体：表面：双肾病变不对称：体积变小、质地变硬、表面变形：不规则凹陷性疤痕为特征。（二）、慢性肾盂肾炎 Chronic pyelonephr

34、itis 第114页/共156页切面：皮质变薄；肾乳头萎缩；肾盂肾盏扩张变形；肾盂黏膜增厚、粗糙。第115页/共156页第116页/共156页Sclerosing glomerulonephritis Chronic pyelonephritis 第117页/共156页2、光镜：肾盂黏膜、肾间质慢性化脓性炎症； 病变处肾小管萎缩、坏死，有管型；第118页/共156页早期肾球囊周围纤维化，晚期肾小球硬化；代偿的肾小球肥大，肾小管扩张 ；小动脉玻变硬化。第119页/共156页3、临床病理联系： 病程长，常反复发作；肾小管功能受损 多尿、夜尿，电解质紊乱；X线肾盂静脉造影 肾盂肾盏变形，肾脏体积缩小

35、； 肾性高血压；晚期出现肾衰。第120页/共156页Tumor of kidney and bladder Renal cell carcinoma 大体： 光镜： 透明细胞癌,最常见 乳头状癌 嫌色细胞癌 第121页/共156页第122页/共156页The renal cell carcinoma that on sectioning is mainly cystic with extensive hemorrhage第123页/共156页clear cell carcinoma第124页/共156页Capillary第125页/共156页第126页/共156页Granular pink c

36、ytoplasm 第127页/共156页 临床：无痛性血尿为首发症状，腹部包 块和 肾区疼痛。第128页/共156页2) 肾母细胞瘤 ( nephroblastoma, Wilm tumor )组织发生:肾胚芽组织病理特点:巨大肉瘤样肿块;由未分化的胚芽组织、间胚叶性间质和幼稚的肾小球和肾小管组成生物学特性:婴幼儿好发;早期血行转移至肺、肝等第129页/共156页第130页/共156页Primary glomerular and tubular structures 第131页/共156页Primary tubular structures第132页/共156页第133页/共156页 Urot

37、helial tumor部位：部位： 大体：大体：息肉样、乳头状、菜花状和溃疡状。息肉样、乳头状、菜花状和溃疡状。第134页/共156页镜下：根据WHO的分类将尿路上皮肿瘤分为（1）尿路上皮乳头状瘤：占1%，多见于青年，细胞分化好。（2）低度恶性潜能尿路上皮乳头状瘤：乳头粗大，上皮层次增多。（3）低级别尿路上皮乳头状癌：上皮层次增多出现核轻 度异型和核分裂（位于基底部），少数可浸润。（4）高级别尿路上皮乳头状癌：核异型性明显和核分裂像较多，可出现病理性核分裂，多数可浸润.第135页/共156页第136页/共156页第137页/共156页第138页/共156页第139页/共156页第140页/共156页Transitional cell carcinoma grade第141页/共156页Transitional cell carcinoma grade 第142页/共156页Transitional cell carcinoma grade 第143页/共156页临床：中老年好发;无痛性血尿最常见， 膀胱刺激症状、肾盂积水和肾盂肾 炎。 易复发； 第144页/共156页Homework: Concepts：crescent, nephrotic syndrome,red large kidney, Secondary granule contr