缺血性卒中分型xiou

1、郑州大学第五附属医院神经内一科 何远宏教授 2021-11-191第1页/共69页脑血管病的主要分类 急性脑血管病（脑卒中/中风/脑血管意外） 慢性脑血管病：血管性痴呆缺血性：脑梗死、TIA 出血性：脑出血、SAH l动脉性脑血管病l静脉性脑血管病：脑静脉及静脉窦血栓形成2021-11-192第2页/共69页由各种原因导致的脑局部血液循环障碍引起的相应供血区脑组织缺血、坏死而出现相应神经功能障碍的一类临床综合征。多种病因：高血压、动脉硬化、心脏病、 糖尿病、动脉炎 不同发病机制：栓塞、血栓形成、低血压低灌注 众多临床征象组合的不同的综合征：其表现与受累血管及梗塞的部位、大小、侧支循环情况有关缺

2、血性脑卒中2021-11-193第3页/共69页脑部仅有一些腔梗，无明显脑局灶症候MRAMRI-Flair像2021-11-194第4页/共69页 左侧大脑后动脉P2段闭塞，左枕叶急性梗死MRADWI-ADC像DWI2021-11-195第5页/共69页脑底动脉环脑底动脉环又称又称williswillis动脉环动脉环大脑前动脉大脑前动脉前交通前交通动脉动脉颈内颈内动脉动脉后交通后交通动脉动脉大脑后大脑后动脉动脉2021-11-196第6页/共69页颈动脉系统颈动脉系统 大脑前动脉 在视神经上方进入大脑纵裂， 沿胼胝体沟向后行 前交通动脉 大脑中动脉 沿外侧沟向后行 皮质分支：大脑半球上外侧 面

3、、岛叶 中央支： 尾状核、豆状核、 内囊后部 豆纹动脉：“S”型垂直起自 中动脉，高血压 时易发生破裂。 脉络丛前动脉 后交通动脉2021-11-197第7页/共69页脑动脉中央支脑动脉中央支 从大脑前、中、从大脑前、中、后动脉的起始处发后动脉的起始处发出出营养深部脑髓质、营养深部脑髓质、基底核、内囊和间基底核、内囊和间脑等脑等2021-11-198第8页/共69页缺血性脑卒中的分型缺血性脑卒中的分型 1.根据受累大血管区域（临床）分型：OCSP分型 2.病因分型：TOAST分型、ASCO分型、CISS分型 3.根据缺血性卒中的时间与病情演变分型：短暂型、完全型、好转型、进展型、波动型 4.根

4、据发病机制分型：低灌注（血流动力学）型、 栓塞型、血栓形成 5.影像学分型：如如CT影像分型 6.根据受累血管类型：皮层支血管、主干血管、穿支血管、分水岭区2021-11-199第9页/共69页缺血性卒中常见特殊类型 1. 大面积脑梗死 2.分水岭脑梗死 3.出血性脑梗死 4.多发性脑梗死2021-11-1910第10页/共69页一、牛津郡社区卒中研究分型一、牛津郡社区卒中研究分型( Oxfordshire Community Stroke Project OCSP分型分型) 依据临床表现可迅速分型 该分型特点是：提示受累血管及梗死灶的大小和部位。 完全前循环梗死完全前循环梗死（TACI） 部

5、分前循环梗死部分前循环梗死（PACI） 腔隙性梗死（腔隙性梗死（LACI） 后循环死后循环死（POCI）2021-11-1911第11页/共69页 表现为三联征，即完全大脑中动脉综合征的表现：表现为三联征，即完全大脑中动脉综合征的表现：高高级神经活动障碍级神经活动障碍，如意识障碍、失语、定向障碍等；，如意识障碍、失语、定向障碍等；同向偏盲；对侧三个部位同向偏盲；对侧三个部位（面部、上肢、下肢）（面部、上肢、下肢）较严较严重的运动和（或）感觉障碍重的运动和（或）感觉障碍。这多为。这多为MCA近端主干、近端主干、少数为颈内动脉的虹吸段闭塞引起的大面积脑梗死。少数为颈内动脉的虹吸段闭塞引起的大面积脑

6、梗死。完全前循环梗死完全前循环梗死（TACI）2021-11-1912第12页/共69页27小时小时CT48小时小时CT2021-11-1913完全前循环梗死完全前循环梗死（TACI）第13页/共69页部分前循环梗死（部分前循环梗死（PACI）-皮层梗死皮层梗死有以上“三联征”的二个，或具有高级神经活动障碍或感觉运动障碍较局限。提示为MCA远端主干，各分支或ACA及分支闭塞引起的中小梗死。2021-11-1914第14页/共69页PACI-基底节梗死基底节梗死2021-11-1915第15页/共69页LACI-腔隙性梗死腔隙性梗死腔隙性脑梗死（腔隙性脑梗死（LACI）：）：表现为腔隙综合征：纯

7、运动性表现为腔隙综合征：纯运动性轻偏瘫、纯感觉性脑卒中、共济失调性轻偏瘫、手笨拙构轻偏瘫、纯感觉性脑卒中、共济失调性轻偏瘫、手笨拙构音不良综合征等，多为基底节或脑桥小穿通支血管病变引起音不良综合征等，多为基底节或脑桥小穿通支血管病变引起的小腔隙灶，梗死灶直径的小腔隙灶，梗死灶直径15-20mm。2021-11-1916第16页/共69页POCI- 小脑小脑 和和 脑桥梗死脑桥梗死lPOCI 表现为各种不同程度的椎基底动脉综合表现为各种不同程度的椎基底动脉综合征：眩晕、复视、交叉性麻痹、双侧感觉运动障碍、征：眩晕、复视、交叉性麻痹、双侧感觉运动障碍、共济运动障碍，为椎基底动脉及其分支闭塞引起的共

8、济运动障碍，为椎基底动脉及其分支闭塞引起的大小不等的脑干、小脑梗死。大小不等的脑干、小脑梗死。2021-11-1917第17页/共69页POCI-2021-11-1918第18页/共69页POCI-延髓梗死延髓梗死2021-11-1919第19页/共69页二、TOAST分型分型（Trial of Org 10172 in Acute Stroke Treatment，TOAST） 大动脉粥样硬化（LAA） 心源性脑栓塞(CE) 小动脉闭塞（腔梗） 其他原因卒中 未能确定病因2021-11-1920Org10172是低分子量类肝素物，为氨基葡萄糖醛酸的混合物,由硫酸肝素、4-硫酸软骨素、6-硫酸

9、软骨素、dermatin sulfate及与抗凝血酶(AT)有高度亲和力的类肝素物组成,该物质平均分子量约6000d.它既不同于肝素,也不同于一般低分子量肝素和多聚硫酸戊糖，具有剂量依赖性的抗血栓活性。于1993年stroke杂志公布第20页/共69页大动脉粥样硬化大动脉粥样硬化心源性脑栓塞心源性脑栓塞小动脉闭塞小动脉闭塞其他病因其他病因病因不明病因不明经典TOAST狭窄50%直径50)或有血管堵塞的临床表现或影像学表现。第22页/共69页 (1)临床表现：包括如失语、忽视、意识改变及运动障碍等皮质损害，或脑干、小脑损害体征；间歇性跛行、同一血管支配区域的TIA、颈部血管杂音或搏动减弱等病史支

10、持该亚型的诊断。 (2)头部影像学(CT或MRI)表现：大脑皮质、脑干、小脑或半球皮质下梗死灶直径15 cm。 (3)辅助检查：颈部血管彩色超声或数字减影血管造影(DSA)显示，颅内或颅外大动脉狭窄50，但应排除心源性栓塞的可能。若颈部血管彩色超声或血管造影无异常所见或改变轻微，则该型诊断不能确立。2021-11-1923大动脉粥样硬化型第23页/共69页TOAST分型分型(二) 心源性脑栓塞（Cardioembolism，CE） 多种可以产生心源性栓子的疾病包括：卒中发作前4周内的心梗充血性心力衰竭冠状动脉狭窄房颤、房扑、病窦综合征人工心脏瓣膜心室壁运动不能和心室壁运动功能减退心房、心室、主

11、动脉、冠状动脉血栓形成2021-11-1924第24页/共69页TOAST分型分型心源性栓子的来源 中度危险的栓子来源二尖瓣脱垂、二尖瓣环状钙化二尖瓣狭窄不伴房颤房间隔缺损、卵圆孔未闭心房扑动、单独出现的房颤生物心脏瓣膜非细菌性血栓性心内膜炎充血性心力衰竭左心室区段性运动功能减退4周，6月的心梗2021-11-1925l高度危险的栓子来源机械心脏瓣膜二尖瓣狭窄伴心房纤颤心房纤颤、病窦综合征4周之内的心梗左心房或左心耳、左心室血栓扩张型心肌病左心室区段性运动功能不良左心房粘液瘤感染性心内膜炎第25页/共69页 TOAST分型分型心源性脑栓塞型 由来源于心脏的栓子致病。临床表现和影像学表现同大动脉

12、粥样硬化型。若患者于发病前有1根以上血管所支配区域的TIA或脑卒中，或存在系统性栓塞，则支持心源性栓塞型的诊断，应可以确定至少有一种栓子是来源于心脏。 应排除大动脉粥样硬化所致的栓塞或血栓形成。 对于存在心源性栓塞中度危险因素且无其他病因的患者，应定为“可能”心源性栓塞2021-11-1926第26页/共69页TOAST分型分型 (三) 小动脉闭塞型（Small-artery occlusion Lacunar） 具备以下三项标准之一即可确诊： 脑部影像与临床标准的腔隙综合征相符，最大径小于1.5cm的病灶 脑部影像没有显示可以解释临床综合征的病灶，但临床表现通常与深部小病灶有关。 影像显示与

13、临床表现相符小于1.5cm的病灶，但这种表现不是一种典型的腔隙综合征2021-11-1927第27页/共69页TOAST分型分型(四) 其他病因型（Stroke of other demonstrated etiology） 其他明确原因引发的脑梗死动脉壁炎症：结核性、梅毒性、化脓性、钩端螺旋体感染、结缔组织病、变态反应性动脉炎夹层动脉瘤、烟雾病、脱水、感染、无脉症、先天性血管畸形、真红细胞增多症、高凝状态、吸毒等临床和影像学表现为急性缺血性脑卒中，辅助检查可提示上述有关病因。但应排除心源性栓塞型和大动脉粥样硬化型。2021-11-1928第28页/共69页TOAST分型分型(五) 不明原因型

14、（Stroke of other undemonstrated etiology）不能归于以上类别的缺血性卒中 (1)经全面检查未发现病因者； (2)辅助检查不完全者； (3)存在两种或多种病因，不能确诊者。2021-11-1929第29页/共69页 A动脉粥样硬化血栓性； S小血管病； C心源性； O其他2021-11-1930粥样硬化血栓形成粥样硬化血栓形成心源性心源性小血管病小血管病其他病因其他病因1级：本次卒中肯定的病因级：本次卒中肯定的病因2级：因果关系不确定级：因果关系不确定3级：不可能是本次卒中的直级：不可能是本次卒中的直 接原因（但疾病存在）接原因（但疾病存在）0级：不存在某种

15、疾病（病因）级：不存在某种疾病（病因）9：未进行检查而不能分级：未进行检查而不能分级 发表于Cerebrovasc Dis.2009,27:502第30页/共69页粥样硬化血栓形成粥样硬化血栓形成心源性心源性小血管病小血管病其他病因其他病因举例：一个卒中病人病灶同侧颈内动脉狭窄举例：一个卒中病人病灶同侧颈内动脉狭窄70%70%，有，有弥漫白质损害，有房颤，还有血小板计数弥漫白质损害，有房颤，还有血小板计数7070万万A1A1S3S3C1C1O3O3A1-S3-C1-O3A1-S3-C1-O3第31页/共69页 充分考虑了多病因常混合存在的情况 引入循证的诊断证据级别 再把各种不同病因根据循证级

16、别进行分级和罗列 最终每个病人都会得出一个A-S-C-O型，而并非是其中的某一型2021-11-1932第32页/共69页CISS中国缺血性卒中中国缺血性卒中亚型大动脉粥样硬化大动脉粥样硬化心源性心源性穿支动脉疾病穿支动脉疾病其他病因其他病因 病因不确定病因不确定多病因多病因无确定病因无确定病因动脉到动脉动脉到动脉栓塞栓塞载体动脉斑块载体动脉斑块堵塞穿支堵塞穿支低灌注低灌注/ /栓子清除下降栓子清除下降混合型混合型主动脉弓主动脉弓颅内外颅内外大动脉大动脉检查欠缺检查欠缺2021-11-1933第33页/共69页 诊断标准 急性多发梗死灶，特别是累及双侧前循环或前后循环共存的在时间上很接近的包括

17、皮层在内的梗死灶 无相应颅内外大动脉粥样硬化证据（易损斑块或狭窄50% ） 无心源性卒中证据 不存在能引起急性多发梗死灶的其他原因，如血管炎、凝血系统疾病、肿瘤性栓塞等 有主动脉弓粥样硬化易损斑块证据（斑块4mm或表面有血栓形成）第34页/共69页 诊断标准 无论何种类型梗死灶，有相应颅内或颅外大动脉粥样硬化证据（易损斑块或狭窄50%）。对于穿支动脉区孤立梗死灶类型，有以下两种情形都归到此类：1）其载体动脉有粥样硬化斑块（HR-MRI）或任何程度的粥样硬化性狭窄；2）其近端相应大动脉有易损斑块或狭窄50%。如未能做载体动脉HR-MRI，或TCD、MRA、CTA或DSA未能发现50%的狭窄，则分

18、类到穿支动脉疾病 如果是非穿支动脉孤立梗死灶类型，则需排除心源性卒中 排除其他可能的病因第35页/共69页颅颅内外大内外大动动脉脉AT第36页/共69页颅内外大动脉粥样硬化第37页/共69页 颅内外大动脉粥样硬化2021-11-1938第38页/共69页2021-11-1939第39页/共69页CISS中国缺血性卒中中国缺血性卒中亚型大动脉粥样硬化大动脉粥样硬化心源性心源性穿支动脉疾病穿支动脉疾病其他病因其他病因 病因不确定病因不确定多病因多病因无确定病因无确定病因动脉到动脉动脉到动脉栓塞栓塞载体动脉斑块载体动脉斑块堵塞穿支堵塞穿支低灌注低灌注/ /栓子清除下降栓子清除下降混合型混合型主动脉弓

19、主动脉弓颅内外颅内外大动脉大动脉检查欠缺检查欠缺2021-11-1940从发病机制上从发病机制上第40页/共69页载体动脉斑块堵塞穿支载体动脉斑块堵塞穿支2021-11-1941第41页/共69页多发、皮层或区域性梗死灶或MES（+）第42页/共69页机制：混合机制机制：混合机制（动脉到动脉栓塞（动脉到动脉栓塞+ +低灌注低灌注/ /栓子清除下降）栓子清除下降）第43页/共69页 分水岭梗死lCTAlDWI2021-11-1944第44页/共69页发病机制：混合机制发病机制：混合机制载体动脉斑块堵塞穿支载体动脉斑块堵塞穿支+ +低灌注低灌注/ /栓子清除下降栓子清除下降 第45页/共69页 诊

20、断标准 急性多发梗死灶，特别是累及双侧前循环或前后循环共存的在时间上很接近的包括皮层在内的梗死灶 无相应颅内外大动脉粥样硬化证据 不存在能引起急性多发梗死灶的其他原因，如血管炎、凝血系统疾病、肿瘤性栓塞等 如果排除了主动脉弓粥样硬化，为肯定的心源性，如果不能排除，则考虑为可能的心源性2021-11-1946第46页/共69页 二尖瓣狭窄、 人工瓣膜置换术后、 过去的四周内心梗、 左心附壁血栓、 左心室壁瘤、 持续或阵发性房、 病窦综合症、 扩张性心肌病、 射血分数35%,、 心内膜炎、 心腔内肿物、 伴有血栓形成的PFO、 在脑梗前有DVT或PE的PFO 2021-11-1947第47页/共6

21、9页 既往所有的分类都把穿支动脉疾病归类到小动脉闭塞、小动脉疾病或小血管病，考虑其病理生理机制是由小动脉玻璃样变所致 但是， 穿支动脉的病理并非都是玻璃样变，因此，将其更名为穿支动脉疾病更合适，强调穿支动脉梗死除了载体动脉粥样硬化和小动脉玻璃样变之外，还有可能是穿支动脉粥样硬化所致 因为玻璃样变和动脉粥样硬化常常共存，临床操作上难以将两者区分，因此，不再细分。2021-11-1948第48页/共69页 诊断标准 与临床症状相吻合的发生在穿支动脉区的孤立梗死灶，不考虑梗死灶大小 载体动脉无粥样硬化斑块（HR-MRI）或任何程度狭窄的证据，或其近端相应颅内外大动脉无易损斑块或粥样硬化性狭窄50%。

22、载体动脉未行HR-MRI检查，即未能排除狭窄50%的粥样硬化斑块，也归到此类。 排除了其他病因2021-11-1949第49页/共69页纤维玻璃样变纤维玻璃样变大动脉粥样硬化大动脉粥样硬化穿支粥样硬化穿支粥样硬化大动脉粥样硬化小动脉玻璃样变2021-11-1950第50页/共69页穿支动脉疾病2021-11-1951第51页/共69页如果做了如果做了HR-MRIHR-MRI，有斑块，则分类到大动脉粥样硬化，有斑块，则分类到大动脉粥样硬化第52页/共69页 诊断标准 有特殊病变的证据，该病变累及与临床相吻合的脑动脉，如血管相关的、感染性、遗传性、血液系统、血管炎、其他等。没有导致卒中的其他病因。

23、第53页/共69页CISS中国缺血性卒中亚型大动脉粥样硬化大动脉粥样硬化心源性心源性穿支动脉疾病穿支动脉疾病其他病因其他病因 病因不确定病因不确定多病因多病因无确定病因无确定病因主动脉弓颅内外大动脉检查欠缺检查欠缺发现两种以上病因，但难以确发现两种以上病因，但难以确定哪一种与该次卒中有关定哪一种与该次卒中有关未发现确定的病因，或有可疑病因但未发现确定的病因，或有可疑病因但证据不够强，除非再做更深入的检查证据不够强，除非再做更深入的检查常规血管影像或心脏检查都未常规血管影像或心脏检查都未能完成，难以确定病因能完成，难以确定病因第54页/共69页 诊断标准 多病因：发现两种以上病因，但难以确定哪一

24、种与该次卒中有关 无确定病因：未发现确定的病因，或有可疑病因但证据不够强，除非再做更深入的检查。 检查欠缺：常规血管影像或心脏检查都未能完成，难以确定病因。第55页/共69页隐源性卒中 目前尚无确切定义，一般是指原因不明的卒中，应是随时间而变动的概念。包括出血性和缺血性。 缺血性隐源性卒中是指经目前全面规范性检查仍不能发现病因的缺血性卒中。 规范性检查是指经脑结构影像、血管影像、心电图、心脏超声、必要的实验室辅助检查及相关危险因素筛查等。 但事实是检查永远无法做到全面。 多见于青少年。2021-11-1956第56页/共69页不明原因（隐源）的原因 病因或危险因素持续时间短暂，不易被检测到，如

25、阵发性房颤等； 病因隐秘，不易检测到，如卵圆孔未闭、二尖瓣脱垂等； 两个或以上可能或潜在病因，不能明确哪一个是真正病因。 目前被忽略，如降主动脉斑块、静脉系统病变等； 病因确实无法发现，包括对疾病的认识和检测手段不够成熟。2021-11-1957第57页/共69页CISS中国缺血性卒中中国缺血性卒中亚型大动脉粥样硬化大动脉粥样硬化心源性心源性穿支动脉疾病穿支动脉疾病其他病因其他病因 病因不确定病因不确定多病因多病因无确定病因无确定病因动脉到动脉动脉到动脉栓塞栓塞载体动脉斑块载体动脉斑块堵塞穿支堵塞穿支低灌注低灌注/ /栓子清除下降栓子清除下降混合型混合型主动脉弓主动脉弓颅内外颅内外大动脉大动脉检查欠缺检查欠缺2021-11-1958第58页/共69页三、CT影像分型分型按解剖部位分为大脑梗死、小脑梗死及脑干梗死，其按解剖部位分为大脑梗死、小脑梗死及脑干梗死，其中大脑梗死又可分为：中大脑梗死