糖尿病酮症酸中毒的治疗与预防

1、糖尿病酮症酸中毒的治疗与预防糖尿病酮症酸中毒（ DKA ）为常见的糖尿病急性并发 症之一，严重时可引起昏迷，导致死亡，是临床内科急症之 一。当 1 型糖尿病病人胰岛素治疗中断或剂量不足，体内有 效胰岛素严重缺乏时，或 2 型糖尿病病人遭受各种应激，如 感染，饮食不当，外伤，手术，妊娠，心肌梗死，中风等情 况下，升糖激素不适当升高，使原已功能不全的胰岛素细胞 走向衰竭， 胰岛素分泌严重不足， 导致糖尿病代谢紊乱加重， 脂肪分解加快，体内有机酸和酮体聚积，酮体生成增多超过 利用，血中酮体堆积当酮体积聚而发生代谢性酸中毒时称为 糖尿病酮症酸中毒，此时除血糖升高，血尿酮体强阳性外， 还应包括血 PH

2、值下降，血二氧化碳结合力小于 13.5 毫摩尔 每升，病情严重时可发生昏迷，称糖尿病酮症酸中毒昏迷。 发病率约占糖尿病人的 14%左右， 曾是糖尿病人死亡的主要 原因，死亡率 10% 左右，并随年龄增大而增高，若有休克， 死亡率可高达 45% ，近年来，随着对本病认识程度的提高， 误诊率和漏诊率降低，多数患者能得到及时诊治，治疗方法 也较前改进，平均死亡率降低至 1% 左右。一 定义及诱因胰岛素绝对或相对的缺乏，导致高血糖，高酮血症及代谢酸中毒。血糖高于 17 毫摩尔每 升，血 PH 值低于 7.2，凡造成机体对胰岛素需 求量增加或使胰岛素分泌迅速减少的情况均会 成为诱因。（1）各种感染为重要

3、诱因，好发于呼 吸道，泌尿道和皮肤。 （ 2）胰岛素应用不当，剂 量不足或盲目停用， 尤其在 1 型糖尿病中易诱发 糖尿病酮症酸中毒。 （ 3）饮食过量或不足。 （4） 精神刺激或其他因素，包括外伤手术，麻醉，心 脑血管事件等。，病理生理一） 胰岛素缺乏高血糖， 可见于酮症酸中毒。胰升血糖素去甲肾上腺素图 1 酮症酸中毒时各种激素对葡萄糖，脂质及酮体的影响（二） 高酮血症及代谢性酸中毒（三） 脱水及电解质紊乱三，临床表现糖尿病的症状多饮，多尿显著，疲乏无力，食欲不振，恶心呕吐；有时候伴有剧烈腹痛，腹肌紧张，无反跳痛，酷似急腹症。酸中毒严重者，神志模糊，以致昏迷，呼吸深而慢，呼气中带有丙 酮，类

4、似烂苹果味。 有明显的脱水体征， 如皮肤，粘膜干燥，皮肤弹性差，尿量显著减少等 四实验室检查血浆葡萄糖浓度一般高于 16.6 毫摩尔每升。血 浆 PH 值降低，低于 7.2 ，血清钾钠离子浓度可 以正常，降低或偏高，尿酮体阳性。五，诊断1. 诊断步骤：首先寻找糖尿病酮症酸中毒的临床症状和体征， 了解有无诱因，若尿酮阳性，血糖大于 14 毫摩 尔每升， 血酮大于 5 毫摩尔每升， 可诊断糖尿病 酮症，然后查血气分析， 若有 PH 小于 7.35，HCO3- 降低， 二氧化碳结合力下降， 阴离子间隙增加等 酸中毒表现，可确诊为糖尿病酮症酸中毒。2. 鉴别诊断（ 1） 非酮症高渗性昏迷：亦可有脱水，

5、休克， 昏迷等表现，老年人多见，但血糖常大 于 33.3 毫摩尔每升， 血钠大于 15.5meg/L, 血渗透压大于 330mosm/L ，血酮体为阴 性或弱阳性。（ 2） 乳酸性酸中毒：起病急，有感染，休克， 缺氧史，有酸中毒，呼吸深大和脱水表 现，但血糖正常或升高，血乳酸显著升 高大于 5 毫摩尔每升。阴离子间隙大于 18 meg/L.（3） 饥饿性酮症：因进食不足造成，脂肪分 解，血酮体呈阳性，但尿糖阴性，血糖 多不高。（4） 低血糖昏迷：有昏睡，昏迷，可曾有进 食过少，起病急，但尿糖尿酮阴性，血 糖低，多由过量注射胰岛素或服用过量 降糖药史。3. 病情轻重分度： 糖尿病酮症酸中毒可分为

6、轻中 重度。轻度糖尿病酮症酸中毒仅有血，尿酮阳性， 血气分析无代谢性酸中毒； 中度糖尿病酮症酸中 毒既有血尿酮阳性，又有轻中度代谢性酸中毒； 重度糖尿病酮症酸中毒则在酮症基础上有严重 的酸中毒（血 PH 值小于 7.1，二氧化碳结合力 小于 10 毫摩尔每升，或合并有昏迷。 ）若糖尿病酮症酸中毒出现以下五项提示病情危 重：休克，酸中毒呼吸和昏迷， 血 PH 值小于 7.1； 血糖大于 33.3 毫摩尔每升伴有血浆高渗现象； 有电解质紊乱， 如血钾过高或过低； 血尿素氮持 续增高。六，治疗目前是纠正代谢紊乱， 清除酮症； 预防并治疗感 染等并发症。（一） 立即补充胰岛素糖尿病酮症酸中毒发病的主要

7、因素是胰岛素 的缺乏，因此治疗糖尿病酮症酸中毒的关键 首先是迅速补充胰岛素，纠正糖和脂肪代谢 紊乱和由此而继发的高酮血症和酸中毒。关 于胰岛素的用量和用法，目前仍推荐小剂量 胰岛素静脉滴注法。为了避免因血糖和血浆 渗透压下降过快继发脑水肿的危险，采用两 步疗法：1.第一阶段治疗病人于静脉取血后送检血糖，电解质，二氧化碳结合力，尿素氮后 （有条件者同时测 PH 和血气分析） ，立即开 放静脉，先静脉滴注生理盐水，在生理盐水 内加入胰岛素，剂量按每小时 4 6 单位，若 1 小时计划输液 1000 毫升则于 500 毫升液体 内加胰岛素 23 单位，以此类推。持续静 脉滴注每两小时复查血糖，根据血

8、糖下降情 况进行调整。（1）血糖下降幅度超过胰岛素滴注前水平的 30%，或平均每小时下降 3.9 5.6 毫摩尔每 升，可继续按原量滴注。（2）若血糖下降幅度小于胰岛素滴注前水平 的 30% ，则说明可能伴有抗胰岛素因素，此 时可将胰岛素剂量加倍。（3）若血糖下降速度过快，或病人出现低血 糖反应， 则可分别轻重采取以下处理： a,若病 人只是血糖下降过快 （每小时大于 5.5 毫摩尔 每升），则可通过减慢输液速度或将生理盐水 加量以稀释输液瓶内的胰岛素浓度，减少胰 岛素的输入。 B, 若病人血糖水平已达小于 5.5 毫摩尔每升，或有低血糖反应，也无需给病 人注射高张糖，而只要将原瓶内含有胰岛素

9、 的液体倒掉，更换为单纯盐水或按第二步治 疗更换为 5%葡萄糖液加胰岛素即可 （参见第 二阶段治疗） 。因为胰岛素体内的半衰期很 短，仅 35 分钟，因此已进入血内的胰岛素 很快会被代谢而无需顾虑。（ 4）当血糖下降至小于等于 13.9 毫摩尔每升 时则转为第二阶段治疗。2.第二阶段治疗 和第一阶段比主要有两点改变： a,将原输液的 生理盐水改为 5%的葡萄糖或 5%的葡萄糖生 理盐水； b，胰岛素用量则按葡萄糖与胰岛素 的比例加入输液瓶内，一般根据病人血糖下 降情况 24 克（葡萄糖）比 1 单位胰岛素， 即每 24 克葡萄糖给 1单位胰岛素维持静脉 滴注，如病人自身血糖水平已降到 13.9

10、 毫摩 尔每升以下，无需再额外增加胰岛素量，按 此浓度维持点滴使病人血糖维持在 11 毫摩尔 每升左右，一直到尿酮体转阴，尿糖（ +）时 可过度到平日治疗，改为皮下注射，但应在 停静脉滴注胰岛素前一小时，皮下注射一次 胰岛素，一般注射量为 8 单位，以防血糖回 跳。二） 补液酮症酸中毒时，常常血容量减少，脱水明显， 成人患者失水可达 35 升，大多数专家主张 采用生理盐水滴注，以 1 升每小时的速度补 充液体，持续 23 小时，然后根据其尿量及 临床表现调整输液速度。若尿量大于 120 毫 升每小时，则输液速度可以减慢，血浆钠水 平高于 155 毫摩尔每升，或血浆有效渗透压 高于 320 毫摩

11、尔每升时， 宜采用 0.45%氯化钠 溶液滴注， 开始 24 小时 40006000，严重脱 水者可增加，第 1 2 小时 1000 2000 毫升， 以后每 46 小时 5001000 毫升。补充液体的注意事项：先快后慢，先盐后糖，先晶体后胶体。 伴低血压或休克者联合胶体溶液； 氯过高伴有高氯酸中毒时，可适量应用乳酸 林格氏液；有心力衰竭或高龄患者应在 CVP 监护，调整滴速和补液量；必要时胃管注水， 病人清醒，鼓励饮水。补液可持续至病情稳定，可进食止。（三）电解质补充在酮症酸中毒开始治疗 3 4 小时后，根据血 钾水平给予钾盐补充。如病人血钾高于 5 毫 摩尔每升，不需要补钾；血钾在 45

12、 毫摩尔 每升时，可每小时补充氯化钾 0.5 1 克；血 钾 34 毫摩尔每升时，可每小时补充氯化钾 1.5 2 克；血钾低于 3 毫摩尔每升，每小时 补充 23 克， 24 小时氯化钾总量 68 克， 病人糖尿病酮症酸中毒恢复能进食后仍需继 服钾盐一周。（四）碱性药物的使用碳酸氢钠溶液是目前唯一适宜的碱性药物， 根据血浆 PH 及二氧化碳结合力决定用量。一般遵循“缓补碱”的原则。纠酸不宜过早 过快，由于本症酸中毒的基础是胰岛素缺乏， 酮酸生成过多，并非 HCO3- 损失过多，酮酸 可以经酮体氧化代谢而消失，使用胰岛素抑 制酮体生成，促进酮酸氧化，可使酸中毒自 行纠正。故轻中度酸中毒无需补碱，仅酸中 毒直接危及生命时给予补碱，补碱指征为： PH 小于 7.10 或 HCO3-小于 5.3 毫摩尔每升； 血钾大于 6.5 毫摩尔每升的严重高钾血症； 对 输液无反应的低血压；治疗中出现严重的高 氯性酸中毒。补碱方法为将 5%碳酸氢钠 100 200 毫升加 三倍体积水稀释为等渗浓度 （ 1.25%）后静滴， 血 PH 值大于等于 7.2 或二氧化碳结合力大于 13.5 毫摩尔每升即应停止补碱。 尽量不将 5% 碳酸氢钠未稀释直接静滴，禁用乳酸钠纠酸。（五）并发症糖尿病酮症酸中毒时，由于其严重的代谢紊 乱，血容量减少，脱水，血液粘稠度增高， 以及开始治疗后的