胰肠吻合与胰瘘

1、特需二科特需二科 赵腾赵腾创立创立19091909年，年，CoffeyCoffey创建了胰腺残端置入空肠袢内创建了胰腺残端置入空肠袢内的吻合方式的吻合方式19351935年，年，WhippleWhipple报告了报告了PDPD，未行胰肠吻合，未行胰肠吻合19411941年年, Child, Child开始尝试套入式胰肠吻合开始尝试套入式胰肠吻合19431943年，年，CattellCattell指出胰肠吻合是必需的指出胰肠吻合是必需的19461946年，年，WhippleWhipple进行首例进行首例期期PDPD术即目前术即目前WhippleWhipple手术原形，应用了胰腺残端空肠吻合手术原

2、形，应用了胰腺残端空肠吻合胰瘘的胰瘘的诊断标准诊断标准单纯性胰瘘（胰腺残端的胰液渗漏）：腹腔引单纯性胰瘘（胰腺残端的胰液渗漏）：腹腔引流液淀粉酶浓度超过血浆中的流液淀粉酶浓度超过血浆中的4 4倍并持续倍并持续3 3天。天。胰肠吻合口瘘：腹腔引流液胰酶含量超过血清胰肠吻合口瘘：腹腔引流液胰酶含量超过血清的的3 3倍且日引流量倍且日引流量 50 ml 50 ml，或经影像学检查发，或经影像学检查发现胰肠吻合口瘘。现胰肠吻合口瘘。胰瘘的胰瘘的危害性危害性主要在于被激活的胰酶漏入腹腔主要在于被激活的胰酶漏入腹腔, 腐蚀和消化腐蚀和消化周围组织而导致腹腔严重感染、腹腔脓肿、腹周围组织而导致腹腔严重感染、

3、腹腔脓肿、腹腔内大出血和严重电解质紊乱等一系列严重并腔内大出血和严重电解质紊乱等一系列严重并发症发症 ,是引起胰肠吻合术后病人死亡的重要原是引起胰肠吻合术后病人死亡的重要原因。因。手术操作手术操作相关相关胰漏的机制胰漏的机制吻合口潜在的间隙过大，包括针距间隙和线周吻合口潜在的间隙过大，包括针距间隙和线周间隙间隙吻合口张力过大和血供差吻合口张力过大和血供差胰液潴留，胰液潴留，胰酶对胰肠吻合的消化作用胰酶对胰肠吻合的消化作用肠腔内压力增高肠腔内压力增高胰腺钩突未能切除完全胰腺钩突未能切除完全胰瘘的预防胰瘘的预防胰液引流通畅：胰管内置管，将胰液引流入体胰液引流通畅：胰管内置管，将胰液引流入体内或者体

4、外，避免胰液在吻合口处的聚集内或者体外，避免胰液在吻合口处的聚集腹腔渗液引流通畅：胰肠、胆肠吻合口附近放腹腔渗液引流通畅：胰肠、胆肠吻合口附近放置引流管置引流管合适的胰肠吻合术式合适的胰肠吻合术式术者的经验以及选择其熟悉的术式术者的经验以及选择其熟悉的术式吻合方式选择吻合方式选择胰腺质地胰腺质地主胰管粗细主胰管粗细胰腺残端直径胰腺残端直径端端端端套入式胰肠吻合套入式胰肠吻合主要用于主要用于ChildChild法消化道重建中，是常见的胰法消化道重建中，是常见的胰空肠吻合方式空肠吻合方式反折式双层套入胰肠吻合反折式双层套入胰肠吻合袖套式单层套入胰肠吻合袖套式单层套入胰肠吻合捆绑式胰肠吻合捆绑式胰肠

5、吻合端端端端套入式胰肠吻合套入式胰肠吻合优点：优点：操作相对简单，适应证广操作相对简单，适应证广主胰管及胰腺残端的胰液全部进入肠管主胰管及胰腺残端的胰液全部进入肠管端端端端套入式胰肠吻合套入式胰肠吻合缺点缺点：存在存在不易套入或无法套入不易套入或无法套入情况，情况，勉强套入会影响吻勉强套入会影响吻合口血运合口血运当胰腺质地柔软、胰管细小无法找到，不能进行胰当胰腺质地柔软、胰管细小无法找到，不能进行胰管外引流时，增加了套入式吻合的难度及不确切性管外引流时，增加了套入式吻合的难度及不确切性胰腺残端暴露于肠腔内胰腺残端暴露于肠腔内, , 易发断面组织过度坏死和易发断面组织过度坏死和胰管开口处过度瘢痕

6、化，造成胰液排泌受阻和慢性胰管开口处过度瘢痕化，造成胰液排泌受阻和慢性胰腺炎胰腺炎在加固后壁时暴露困难，常因组织缝合薄弱而使加在加固后壁时暴露困难，常因组织缝合薄弱而使加固效果降低，易发生胰漏固效果降低，易发生胰漏端侧端侧胰管空肠黏膜吻合胰管空肠黏膜吻合空肠粘膜空肠粘膜与与胰管胰管的直接吻合的直接吻合端侧端侧胰管空肠黏膜吻合胰管空肠黏膜吻合优点优点：符合生理要求，容易愈合符合生理要求，容易愈合较好地保持吻合处的通畅性和胰腺的外分泌功能较好地保持吻合处的通畅性和胰腺的外分泌功能胰腺残端断面被空肠浆膜覆盖，起到了保护吻合口胰腺残端断面被空肠浆膜覆盖，起到了保护吻合口的作用的作用空肠黏膜直接与胰腺切

7、面粘着且无张力，适合于不空肠黏膜直接与胰腺切面粘着且无张力，适合于不同的胰腺截面同的胰腺截面端侧端侧胰管空肠黏膜吻合胰管空肠黏膜吻合缺点缺点：对胰管对胰管细小薄弱者，操作困难细小薄弱者，操作困难胰腺残端与肠壁之间可能留下死腔，导致断端胰液胰腺残端与肠壁之间可能留下死腔，导致断端胰液潴留，严重者吻合口瘘潴留，严重者吻合口瘘及吻合技术要求较高及吻合技术要求较高，难以推广，难以推广胰胃胰胃吻合吻合优点：优点：解剖位置上相邻，胃腔较大，吻合简单易行，张力解剖位置上相邻，胃腔较大，吻合简单易行，张力较小较小胃壁血运丰富，黏膜下层有丰富毛细血管网，少发胃壁血运丰富，黏膜下层有丰富毛细血管网，少发生吻合口局

8、部缺血生吻合口局部缺血胃中只有低浓度激活酶，在进餐时胃中只有低浓度激活酶，在进餐时pHpH值增加方才激值增加方才激活，因而吻合口正常愈合得到保障活，因而吻合口正常愈合得到保障极易做极易做X 线检查或胃镜，可了解胰管通畅性，胰腺线检查或胃镜，可了解胰管通畅性，胰腺内外分泌功能检测及内镜的外科治疗内外分泌功能检测及内镜的外科治疗胰胃胰胃吻合吻合缺点：缺点：不符合生理不符合生理胰腺断端出血与胃排空障碍而再手术率高胰腺断端出血与胃排空障碍而再手术率高可能导致生理性胰酶不足而影响消化可能导致生理性胰酶不足而影响消化胰管支撑引流胰管支撑引流理论基础：理论基础：胰肠吻合技术缺陷可使胰液于术后早期外漏，胰酶胰

9、肠吻合技术缺陷可使胰液于术后早期外漏，胰酶激活直接作用于吻合口而造成胰瘘，因此保持胰肠激活直接作用于吻合口而造成胰瘘，因此保持胰肠吻合口处无胰液对预防胰瘘有重要意义吻合口处无胰液对预防胰瘘有重要意义胰管支撑引流胰管支撑引流作用：作用：保证胰液引流通畅保证胰液引流通畅有利于术中对胰管的定位保护有利于术中对胰管的定位保护预防胰管吻合口狭窄预防胰管吻合口狭窄胰管支撑引流胰管支撑引流注意注意由于患者呼吸活动或者固定不妥等因素，由于患者呼吸活动或者固定不妥等因素，支撑管可能打折、管腔阻塞或脱落等，增加胰支撑管可能打折、管腔阻塞或脱落等，增加胰瘘风险瘘风险吻合方式选择吻合方式选择John HopkinsJohn Hopkins医院统计医院统计18911891例胰十二指