获证企业年度自查报告表

1、附件1：获得工业产品消费容许证企业年度自查报告申证单元及产品名称： 工业产品消费容许证编号： 企业名称： 印章企业代码： 具体地址： 邮政编码： 联 系 人： 联系 及 ： 填报日期： 年 月 日填表本卷须知：1、 内容填写要务实事求是，不得弄虚作假。申报表用钢笔填写，可以打印。要求字迹明晰、工整，不得涂改；2、 年产值、销售额、缴税额、利润均按上年度填写；3、 按申证单元填写，每个申请单元填写一套表格；4、 自查表一式三份。申报表封面必必需加盖企业公章企业公章复印无效。全国工业产品消费容许证办公室企业根本状况年度变化一览表获证时企业名称现企业名称获证时企业消费现场地地址现企业地址获证时法人代

2、表现法人代表获证时经济性质现经济性质获证时营业执照编号现营业执照编号获证时企业代码现企业代码获证时企业总人数现企业总人数获证时企业技术人员数现企业技术人员数获证时占地面积米2现占地面积米2获证时建筑面积米2现建筑面积米2获证时固定资产万元现固定资产万元获证时流动资金万元现流动资金万元*年总产值万元*年销售额万元*年缴税总额万元*年利润万元注：1、除打“*项外，其他各项内容假设没有变化，只必必需填写左侧项，右侧项用“划杠。2、表格中企业名称、企业地址、法人代表、营业执照、企业代码发生变更的，必必需提供相关的证实材料复印件。加盖红章。获证企业不符合项改善表序号不符合项内容性质不符合项改善状况不符合

3、项改善状况及相关证实材料获证产品承受监视检查状况及委托检验、自检中不合格状况一览表序号检查单位检查日期产品名称批号检验类别是否合格不合格原因说明注：*检验类别应填写检查单位的抽检性质或者企业的委托检验、自行检验。*应当填写各级各部门监视检验状况。获证企业年度自查报告表企业名称盖章： 填表日期： 年 月 日自查工程条款号自查工程自查记录自查状况说明自查人签字质监部门核查状况1企业消费是否正常，有无连续一年以上停产或已转产的状况。 是 否 停产一年以上转产2企业的消费条件是否符合发证时的条件，有无不符合或严重不合格的状况。 是 符合 根本符合 否 不符合 严重不符合3相关的国家标准、行业标准变动后

4、，企业是否对执行的企业标准进展有效性检察并备案。 是 已备案 未备案 否4企业是否变更名称，是否按规定办理了消费容许证更名手续。 是 已办理 未办理 否5企业是否迁址、增设消费场点或者消费条件发生较大变化，是否办理了消费容许证变更手续。 是 已迁址或增设消费场点 消费条件已发生变化 已办理 未办理 否6企业是否有委托加工状况；企业是否办理备案手续。 是 已办理 未办理 否7是否违犯国家产业政策、使用国家明令淘汰的设备和工艺、消费国家明令淘汰的产品或建立国家严重重复投资建立工程状况。 是 否自查工程条款号自查工程自查记录自查状况自查人签字质监部门核查状况8企业获证产品是否增加单元、扩增规格，是否

5、办理了消费容许证变更手续。 是 已办理 未办理 否9企业获证产品是否按规定标明了消费容许证标记和编号。 是 否 未标明10企业获证产品在各级各部门的监视检查中，是否有不合格的状况。是 产品 消费条件否11企业是否有质量投诉事件，及后处理状况。 是 已处理 未处理 否12企业有无涂改、转让消费容许证、消费假冒伪劣产品或其他质量违法行为。 是 涂改转让 消费假冒伪劣 否13产品质量检验报告结论或检验记录数据与施行细那么中相关标准要求的是否符合。 是 否 未逐批检验 检验数据14其他必必需要检查的工程。获证企业年度自查报告结论表企业自查结论依据?工业产品消费容许证管理条例?、?工业产品消费容许证管理条例施行方法?和获证企业年度报告的有关规定，本企业于 年 月 日至 年 月 日进展了自查。经检察，本企业在上一年度内 有 无 不符合项。经综合评价，企业年度报告结论是： 。企业负责人签署看法企业负责人签字盖章年 月 日质量技术监视部门检察看法消费条件是否发生重大变更 是 否变更后是否继续符合发证条件 是 否 整改后 符合 不符合自检企业的检验状况和送检状况 符合 不符合委托出厂检验企业的委托检验状况 符合 不符合违规问题： 无 有 检察整改状况： 符合 不符合书面材料审核看法： 符合 不符合 审核人员签字：现场抽检： 无 有 符合 不符合抽检人员签字：产品